由醫政績效評價引出的思考效勞效率效勞效率綜合醫院臨床學科開展均衡性醫院名稱神經眼耳鼻口咽呼吸循環消化肝膽胰肌肉骨骼皮膚內分泌腎臟男性生殖女性生殖妊娠新生兒血液感染創傷多發創傷缺失專業數后3位專業數北京大學第三醫院

00北京大學第一醫院

00北京大學人民醫院

00北京朝陽醫院

00北京友誼醫院

00宣武醫院

00中日友好醫院

00北京協和醫院

00民航總醫院

11北京大學首鋼醫院

12北京華信醫院

02北京天壇醫院

12北京同仁醫院

02航天中心醫院

03北京積水潭醫院

14北京安貞醫院

04煤炭總醫院

010北京電力醫院

111復興醫院

013表2-2受評三級綜合醫院缺失專業和低分專業數量〔2021〕注：白色表示“該專業缺失〞，斜紋表示“該專業能力指數在三級醫院排名中位于后3位〞，藍色表示除外前面兩種情況。采用“低風險病例組死亡率〞評價醫療平安圖2-3綜合醫院低風險病例組死亡率〔2021〕醫療平安基于DRGs醫院績效

評價體系的建立2021年6月

DRGs是什么？

DRGs〔DiagnosisRelatedGroupSystem〕是一種運用統計控制理論的原理將住院病人歸類的新方法。是指主要按照臨床意義，依據病人住院所需的醫療效勞數量及資源消耗強度所制定的一套病人分類方案。DRGsareapatientclassificationsystemthatprovideaclinicallymeaningfulwayofrelatingthetypesofpatientstreatedinahospitaltotheresourcesrequiredbythehospital.

DRGs產生的背景

DRGs產生的背景

DRGs產生的背景

第四代DRGs〔SEVERITYDRGs〕1993年，美國國家衛生籌資管理局。患者被分到次級分組的二次診斷嚴重程度最高的分組中，與附加診斷的數量無關第五代DRGs〔ALL-PATIENTREFINED-DRGs〕第三代DRGs為根底。每個病人都分別在疾病嚴重程度和死亡危險程度中分組第六代DRGs〔INTERNATIONAL-REFINEDDRGs〕：美國3M衛生信息系統。國際化的單病種分組系統

DRGs的分組原理

兩個重要的輔助系統ICD-9-CM〔TheInternationalClassificationofDiseases,NinthRevision,ClinicalModification〕/ICD-10〔TheInternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems10thRevision〕CCs〔ComplicationsorComorbiditiesSystem，疾病并發癥與合并癥系統〕

DRGs的分組原理

DRGs的分組原理

以兩個系列的四個次級分組，即疾病的嚴重程度和死亡危險程度2個系列，各分為輕微、中度、嚴重、非常嚴重〔疾病嚴重程度和死亡危險程度〕4個次級分組。在給病人進行分組時，不僅考慮最嚴重的一個附加診斷，還考慮了各種二次診斷的相互作用，每個病人都分別在疾病嚴重程度和死亡危險程度中分組，即病人要分別在根本診斷分組、次級診斷分組的嚴重性、死亡危險程度中進行描述

DRGs的應用

DRGs-PPS〔diagnosisrelatedgroups-prospectivepaymentsystem〕DRGs作為一種支付方式依據，以控制每個病例的醫療費用總量同一DRGs組的病人，按固定支付標準支付醫院收入與治療病例的實際本錢無關醫院要以低于支付標準的本錢來提供醫療效勞才能有所結余——從經濟上鼓勵醫院合理利用醫療資源，降低經營本錢，提供必需和適宜的效勞，尋求最合理的治療流程，主動地防止大處方、重復檢查以及一些不必要的昂貴檢查和貴重儀器的使用等

DRGs的應用

DRGs的應用

實施DRGs及PPS的假設干問題

實施DRGs及PPS的假設干問題

醫療資源消耗的度量是DRGs分組軸心美國、澳大利亞等國的DRGs采用病人住院天數為主要分組軸心，即同一組合內的病人如果住院天數相同，那么認為他們的醫療資源消耗相同北京DRGs用病人住院醫療費用來度量醫療資源的消耗在沒有實施臨床診療標準〔臨床路徑〕的情況下，病人住院天數在不同的醫院，甚至在同一醫院的內部都有很大的差異，平均每天的醫療資源消耗變異較大

實施DRGs及PPS的假設干問題

疾病的嚴重程度直接決定了其醫療資源消耗的強度，對疾病嚴重程度的判定，是DRGs分組是否合理和可行的關鍵美國、澳大利亞等國主要是依據CCs來度量疾病的嚴重程度，同時輔以年齡、新生兒體重、昏迷時間、是否死亡等因素北京DRGs也認識到并發癥與合并癥在疾病嚴重程度的判定和醫療資源消耗度量中的作用和地位，但不清楚并發癥與合并癥判定系統和年齡、人院情況、出院情況等因素是否為分組依據

實施DRGs及PPS的假設干問題

適宜的支付標準應當既能使醫院資源消耗得到合理補償，又能有效控制醫療費用的不合理增長國外確定DRGs組合支付標準的方法是，將組合內每個病例各項醫療效勞的實際本錢相加，得出該病例的總本錢，再計算組合內全部病例總本錢的平均值。在此平均值根底上，加上預期的物價指數、醫院的利潤和其他變動因素進行調整后，制定各組合的支付標準我國醫院沒有全面實施臨床診療標準〔臨床路徑〕，各DRGs組合內根本效勞工程數和各種工程本錢的測算比較困難。北京采用2021年組內病例實際費用的權重計算

實施DRGs及PPS的假設干問題

臨床診療標準或臨床路徑否有意義每一組合的診斷標準、人院及出院標準、治療標準等減少組內差異臨床路徑利于對醫療效勞進行全過程管理，保證醫療效勞質量，防止醫療效勞提供方減少必要的效勞，保障病人的權益

實施DRGs及PPS的假設干問題

DRGs-PPS可能出現的負面影響在有多個診斷或診斷不確定的情況下，醫生有可能將病人分到高補償組減少實際住院日，增加了門診效勞，導致門診費用上漲對治療危重病人的醫院補償缺乏，使得醫院不愿接受重癥病人對某一疾病按固定支付標準付費，可能會使醫院降低效勞質量目錄概述數據采集績效體系建立醫療質量與績效評價建議概述概述一、背景介紹2004年，以張修梅、胡牧為首、覆蓋北京各級各類醫院各相關專業的240余名專家組成了“北京市DRGs-PPS研究工程組〞，在北京市財政經費支持下，研究建立DRGs分組系統；2006年，北京市衛生局、勞動與社會保障局、財政局和發改委四個委辦局成立DRGs-PPS推進工作領導小組。

概述2006年底，DRGs-PPS工程從研究階段轉入實施階段。會聚了管理、臨床、病案信息、統計、經濟等領域的專家。2021年，工程組成功開發出基于北京地區特點的DRGs版本，命名為“北京版診斷相關組〔BJ-DRGs〕〞，并進行動態調整維護。概述概述特點與優勢：綜合考慮疾病嚴重度和復雜性，同時考慮醫療需要和醫療資源的使用強度。DRGs能夠反映病例的臨床實際情況、診療需求和醫療效勞的利用，并能夠比較客觀的反映治療效果。

概述因為醫療效勞提供的過程伴隨著醫療資源的消耗，所以反映臨床實際的DRGs也能夠比較真實的反映醫療資源的消耗，特別是能夠有效的區分不同疾病的病例類別之間資源消耗的差異程度，從而對醫院的產出做出比較合理的評估。概述DRGs主要目的和作用在于指導醫院和醫務人員合理利用醫療衛生資源，控制醫療效勞中的不合理消費，并通過平均住院日和住院費用來促使醫院挖掘潛力，提高質量、效益和效率，切實把平均醫療費用降下來。概述〔二〕DRG分組原那么與系統開發1、分組原那么臨床經驗與統計驗證相結合，臨床專家、統計學者及計算機工程專家共同參與。醫生評判DRGs的分類原則計算機實現/統計分析不同專業、不同科室的臨床醫生共同參與(1)疾病類型不同診斷編碼(ICD-10)(2)不同治療方式操作編碼(ICD-9)(3)個體特征差異年齡、體重等信息臨床醫學專家團隊在“分組器”自動實時實現病案首頁/統計學和IT團隊概述同類型的病例在同一個DRG里面；數萬種病歸并成600多組2、系統開發概述5:表示不伴合并癥和伴隨病；3：表示伴有一般性的合并癥和伴隨病；1：表示伴有嚴重的合并癥和伴隨病；7：表示死亡或轉院；9：表示未作區分的情況數據采集數據采集

病情嚴重程度及復雜性主要診斷、合并癥和伴隨病、個體因素（如年齡、性別、嬰兒的出生體重等）醫療需要及使用強度手術室手術、非手術室手術和操作、其他輔助的醫療和護理服務（如呼吸機使用等）醫療結果出院狀態（死亡、醫囑出院、非醫囑出院、轉院）資源消耗醫療費用、住院時間編碼系統診斷：ICD-10臨床版手術和操作：ICD-9臨床版數據來源出院病案首頁一、數據采集原那么

二、標準化的病案首頁與編碼數據等標準2007年1月，北京市衛生局下發系列文件，在北京市二級及以上醫院推廣使用上述標準。2007年7月，二級及以上醫院完成出院病人調查表標準數據接口的調整，市衛生局統計信息中心開始按新標準收集醫院“出院病人調查表及附頁〞數據。該數據庫新增了病案首頁附頁的信息，使得數據信息更加完備，能夠滿足DRGs研究的需要。連年組織專家對全市二級以上醫院住院病案首頁填報工作質量進行督導和檢查，醫院病案首頁信息質量大幅度提高。數據采集數據采集〔一〕采集內容1、病案首頁?住院病人病案首頁?〔國家2021版〕中的全部指標工程。2、北京地區增加局部指標增加新生兒體重、呼吸機使用時間、昏迷時間等指標。數據采集數據采集數據采集數據采集數據采集主要診斷定義：經研究確定的導致患者本次住院就醫主要原因的疾病〔或健康狀況〕。Thediagnosisestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningthepatient‘sepisodeofcareinhospital.選自澳大利亞?國家衛生數據字典?Thatconditionestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningtheadmissionofthepatienttothehospitalforcare.選自美國AHA、AHIMA、CMS、NCHS核準的?2021美國ICD-10編碼和報告官方指南?數據采集對患者健康危害最大

1消耗醫療資源最多

2住院時間最長

3主要診斷選擇原那么數據采集1漏項缺項填寫不準確2主要診斷的準確選擇其他診斷漏填手術及操作項目漏填漏項診斷及手術操作的正確編碼3醫師簽名、科室及亞科漏項、缺項、填寫不準確其它管理項目漏填、不準確等內容填報常見問題數據采集數據采集首頁數據庫數據信息上報編碼患者基本信息統計管理信息診斷手術操作數據采集數據采集數據采集2005年8月，以北京大學的附屬醫院和教學醫院為主的12家醫院參加北京DRGS課題組，同時啟動了國際疾病分類(ICD-10)北京臨床版的研發工作，隨后全市局部二級以上醫院參與該項工作；2007年，北京市衛生局,京衛醫字【2007】17號,關于標準住院病案首頁填報工作的通知,明確要求按照?國際疾病分類〔ICD-10〕臨床版?標準住院病案首頁信息填報；數據采集2007年上半年，對全北京市三級醫院的編碼人員和病案管理人員進行了系統培訓；2007年下半年，在全市三級醫院正式使用臨床版的同時，隨即又對全市二級醫院進行了培訓；自2021年1月起，實現了北京二級以上醫院統一使用ICD-10臨床版。數據采集DRGs分組的一般過程模型外科部分非外科、非內科部分內科部分手術室手術、操作（ICD-9-CM3）手術分級、診斷診斷或治療性操作（非手術室手術）（ICD-9-CM3）主要診斷或癥狀、腫瘤及其他情況年齡、伴隨病及合并癥DRGs(P)DRGs(O)DRGs(M)29個診斷類目及類目以外的DRGs(MDC)主要診斷（ICD-10CM）DRG組名DRG組編碼ICD-10BJCM注意：編碼是擴充后的ICD-10BJCM診斷名稱ICD-9-cm3-BJ擴充后編碼一個DRG組的定義BK29數據采集三、完備的衛生統計數據采集信息系統2003年起，北京市按照衛生部要求常規采集病歷首頁數據信息，迄今已建立起1000萬份出院病案首頁數據庫及數據質量評估指標和程序，為提供優質數據奠定了根底。2004年，北京市成立了衛生信息中心，建設了衛生統計信息采集平臺。數據采集內容從過去的指標項變為元數據；采集方式從報送、軟盤變為網絡直報；采集頻率從一年一次變為實時動態；指標體系的統計工作由手工勞動變為由統計平臺自動生成，大大提高了統計工作效率。數據采集出院病人信息模塊北京市病案接口標準病案病案DRGs分組系統采集方式與流程

數據采集績效體系建立績效體系建立不同效勞提供者診治的病人不同，不同科室收治的病人迥異，不同醫院的病例更是千差萬別，如何進行比較是醫療效勞績效評價最困難的問題，很難比較他們的績效優劣。DRGs將不同的病例按照臨床過程同質、資源消耗相近的原那么，將不同的病例分門別類；利用DRGs可以進行不同效勞提供者之間同質病例效勞績效的比較，大大提高了評估結果的可靠性。在美國、德國、法國等國家常規的醫療效勞績效評價指標中，DRGs相關指標占據重要的地位。績效體系建立評估內容相應指標1.醫療服務的廣度DRG組數2.醫療服務的整體技術難度病例組合指數值（CMI值）3.同類疾病的治療費用費用消耗指數4.同類疾病的治療時間時間消耗指數5.醫療服務質量低風險和中低風險病例住院死亡率6.綜合醫院技術全面性的測評

缺失專業和低分專業數量一、評估內容及指標評估內容相應指標7.醫院危重病例救治能力評價7-1病例類型心肌梗塞、中風伴嚴重合并癥、上消化道出血、多發性創傷7-2疾病轉歸轉院率、非醫囑出院率、轉社區機構率、回原住地率和死亡率；轉院率+死亡率構建“未救治率”7-3綜合評分以“回原住地率”作為正向指標；同時結合負向指標“未救治率”進行雙向綜合評分7-4能力變化涉及心、腦血管意外、創傷和急重癥搶救學科四類疾病的35個DRG組的數據逐年追蹤監測績效體系建立績效體系建立二、指標的計算方法〔一〕醫院的效勞內容通過醫院效勞DRGs數量和病例組合〔CMI〕指數來評價。具體計算方法如下：績效體系建立〔二〕效率指標效率指標包括每執業醫師每年負擔的權重、醫療資源消耗值和時間消耗值三個指標。績效體系建立1、每一執業醫師每年負擔的權重根本公式如下：2、醫療資源消耗值和時間消耗值費用效率指數是該醫院該學科某個DRGs例均費用與全市所有醫院該學科該DRGs例均費用的比值；時間效率指數是該醫院該學科某個DRG平均住院日與全市所有醫院該學科該DRG平均住院日用的比值；績效體系建立醫院績效與醫療質量評價指標體系具體公式醫療資源消耗值時間消耗值其中為該醫院診治的第j組DRG的病例數績效體系建立〔三〕質量指標不同死亡風險組的住院死亡率：反映各醫院醫療質量。利用各DRGs病例的住院死亡率對不同DRG進行死亡風險分級，具體如下：績效體系建立具體步驟如下：①計算各DRG的住院死亡率〔〕②對取對數〔〕③計算的均值〔〕和標準差〔〕④計算死亡風險評分績效體系建立死亡風險評分為“0〞分，表示歸屬于這些DRGs病例沒有出現死亡病例；“1〞分表示住院死亡率在低于負一倍標準差；“2〞分表示住院死亡率在平均水平與負一倍標準差之間；“3〞分表示住院死亡率在平均水平與正一倍標準差之間；“4〞分表示住院死亡率高于正的一倍標準差43210定義風險評分死亡風險評分及其含義績效體系建立反映根本職能的20類疾病醫療質量與績效評價醫療質量與績效評價Fig.1:Scopeandtechnicaldifficultiesofservices(2021)醫療質量與績效評價Fig.2：Comparisonofaverageworkloadadjustedbycase-mix(2021)醫療質量與績效評價Fig3:Case-mixadjustedaveragemedicalexpenditureandlengthofstay(2021)醫療質量與績效評價Fig.4：DeathratefortheDRGgroupswithlow-risk(2021)醫療質量與績效評價HospitalrateofreturningtotheirplacesoforiginrateoftreatmentfailureIntegratedindexRank04-regionalmedicalcenter99.18%0.82%10.179108-regionalmedicalcenter8