上環手術協議書范本?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方自愿接受上環手術，甲方具備實施該手術的專業資質和條件，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經充分協商，就甲方為乙方實施上環手術事宜達成如下協議：一、手術內容及要求1.手術名稱：上環手術2.手術目的：通過放置宮內節育器，達到長效避孕的目的。3.手術預期效果：成功放置宮內節育器，實現有效避孕，且在正常使用情況下，節育器位置正常，無移位、脫落等異常情況。4.手術具體操作：甲方應按照國家衛生健康委制定的《宮內節育器臨床應用指南》等相關規范和標準，由具備相應資質的醫務人員嚴格按照操作規程進行手術。手術過程中應使用符合國家質量標準的宮內節育器及相關醫療器械。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的病史、過敏史、生育史等與手術相關的信息，以便準確評估手術風險。根據乙方的身體狀況及手術情況，合理收取手術費用。2.義務術前對乙方進行全面的身體檢查，包括婦科檢查、B超檢查等，以確定乙方是否適合進行上環手術，并向乙方說明檢查結果及手術風險。向乙方詳細介紹上環手術的過程、成功率、可能出現的并發癥及注意事項，確保乙方充分理解并同意手術。安排經驗豐富、資質合格的醫務人員為乙方實施手術，嚴格遵守無菌操作原則，確保手術質量和安全。術后為乙方提供必要的術后護理指導，包括休息、飲食、衛生等方面的注意事項，并告知乙方如有不適及時復診。對乙方的個人信息及手術相關資料嚴格保密，不得泄露給任何第三方。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解上環手術的相關信息，包括手術過程、風險、費用等。在充分了解手術情況后，自主決定是否接受手術。術后如出現不適或疑問，有權向甲方咨詢并要求給予合理的解答和處理。2.義務如實向甲方告知自己的病史、過敏史、生育史等與手術相關的信息，不得隱瞞或虛報。按照甲方的要求進行術前檢查，如因乙方隱瞞重要信息或不配合檢查導致手術風險增加或出現不良后果，乙方應自行承擔責任。簽署本協議前，仔細閱讀協議條款，理解并同意其中的各項內容。按照約定支付手術費用。術后嚴格按照甲方的指導進行護理和休息，定期復診，如有異常情況及時告知甲方。三、手術費用及支付方式1.手術費用：本次上環手術費用總計人民幣______元（大寫______元整），該費用包含手術費、宮內節育器費、術前檢查費、術后護理費等與手術直接相關的所有費用。2.支付方式：乙方應在手術前一次性支付全部手術費用。乙方可選擇以下支付方式：現金支付：乙方在甲方指定地點以現金形式支付手術費用。銀行轉賬：乙方將手術費用轉賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________轉賬成功后，乙方應及時將轉賬憑證復印件提交給甲方備案。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定履行義務，如未對乙方進行全面術前檢查、未安排合格醫務人員進行手術、未妥善保管乙方個人信息等，導致乙方人身損害或其他損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、精神損害撫慰金等直接和間接損失。若因甲方手術操作失誤或使用的醫療器械質量問題導致手術失敗或出現并發癥，甲方應負責免費為乙方進行相應的治療或處理，直至達到預期手術效果，并承擔由此給乙方造成的全部損失。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定如實告知甲方相關信息，導致手術風險增加或出現不良后果，乙方應自行承擔全部責任。若乙方未按照約定支付手術費用，每逾期一日，應按照未支付金額的____%向甲方支付違約金。逾期超過____日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方支付已發生的手術費用及違約金，同時乙方應承擔因此給甲方造成的其他損失。若乙方術后未按照甲方的指導進行護理和休息，不按時復診，導致出現不良后果的，乙方應自行承擔責任。五、風險及并發癥告知1.上環手術雖然是一種較為常見的避孕方法，但仍存在一定的風險和并發癥，具體如下：術中風險子宮穿孔：手術過程中可能因操作不當導致子宮穿孔，嚴重時可能需要進行開腹手術修復。出血：手術可能引起不同程度的出血，一般可通過壓迫止血等方法處理，但少數情況下可能需要進一步治療。感染：術后可能發生感染，引起盆腔炎等疾病，表現為發熱、腹痛、陰道分泌物異常等。術后風險及并發癥宮內節育器移位：節育器可能因子宮收縮、活動等原因發生移位，導致避孕失敗或引起其他不適。宮內節育器嵌頓：節育器可能嵌入子宮肌層，需要通過手術取出。月經異常：部分女性術后可能出現月經量增多、經期延長、月經周期紊亂等月經異常情況。腰酸、腹痛：術后可能出現腰酸、腹痛等不適癥狀，一般會在一段時間后逐漸緩解，但也有少數情況持續不愈。宮外孕：即使放置了宮內節育器，仍有極少量可能發生宮外孕，宮外孕是一種嚴重的急腹癥，需要及時治療。2.甲方已向乙方詳細說明上述風險及并發癥，并告知乙方如出現任何不適或異常情況應及時復診。乙方在簽署本協議前，已充分了解并愿意承擔手術可能帶來的風險。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在本協議履行過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議與本協議不一致的地方，