美容整形手術風險承諾書合同編號：__________甲方（醫療機構名稱）：法定代表人：地址：聯系方式：乙方（患者姓名）：性別：年齡：身份證號碼：聯系方式：地址：一、引言本《美容整形手術風險承諾書》（以下簡稱“本承諾書”）旨在明確美容整形手術過程中可能存在的風險以及雙方的權利和義務。甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎上，經充分協商，就乙方接受甲方提供的美容整形手術事宜達成如下協議。二、定義與解釋1.“美容整形手術”指甲方為乙方進行的旨在改善外貌或身體形態的外科手術及相關治療。2.“手術風險”指手術過程中及術后可能出現的各種不良反應、并發癥及其他不良后果。3.“醫療機構”指甲方及其所屬的醫療團隊和設施。4.“患者”指乙方，即接受美容整形手術的個人。三、患者信息1.乙方確認其提供的個人信息真實、準確、完整，包括但不限于姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯系電話、聯系地址等。2.乙方應如實告知甲方其過往病史、過敏史、遺傳病史等可能影響手術效果和安全性的信息。四、手術信息1.手術名稱：[具體手術名稱]2.手術時間：[預計手術時間]3.手術地點：[具體手術地點]4.手術目的：[詳細說明手術的目的，如改善外貌、修復缺陷等]5.手術方案：[詳細描述手術的具體步驟和方法]五、手術風險告知（一）一般手術風險1.感染：手術過程中及術后可能發生感染，導致傷口愈合不良、發熱、局部紅腫等癥狀。2.出血：手術中可能出現出血情況，嚴重時可能需要輸血或進行二次手術止血。3.麻醉風險：麻醉過程中可能出現過敏反應、呼吸抑制、心律失常等并發癥。4.傷口愈合不良：傷口可能出現延遲愈合、愈合不完全或形成瘢痕等情況。5.腫脹和疼痛：術后可能出現局部腫脹和疼痛，一般會在一段時間后逐漸減輕，但也可能持續較長時間或加重。（二）特定手術風險1.[根據具體手術項目，列出可能存在的特定風險，如隆鼻手術可能存在假體移位、排斥反應等；隆胸手術可能存在包膜攣縮、乳房變形等]2.[針對每種特定風險，詳細說明其可能的表現、后果及處理方法]乙方已充分了解上述手術風險，并愿意承擔相應的風險后果。六、患者的權利與義務（一）患者的權利1.乙方有權了解手術的相關信息，包括手術目的、方法、風險、費用等。2.乙方有權要求甲方提供專業的醫療服務，保證手術的安全性和有效性。3.乙方有權在手術前自主決定是否接受手術，并在手術過程中隨時提出疑問或要求停止手術。4.乙方有權要求甲方保護其個人隱私，不得泄露其手術相關信息。（二）患者的義務1.乙方應如實向甲方提供個人健康狀況、病史等信息，不得隱瞞或謊報。2.乙方應遵守甲方的術前準備要求，如禁食、禁水、戒煙等。3.乙方應按時支付手術費用及其他相關費用。4.乙方應按照甲方的要求進行術后護理，定期復查，如出現異常情況應及時告知甲方。5.乙方應尊重甲方的醫療團隊，配合醫生的治療和護理工作。七、醫療機構的權利與義務（一）醫療機構的權利1.甲方有權根據乙方的健康狀況和手術需求，制定合理的手術方案。2.甲方有權要求乙方如實提供個人健康狀況和病史等信息。3.甲方有權按照規定收取手術費用及其他相關費用。4.甲方有權在手術過程中根據實際情況調整手術方案，但應及時告知乙方并取得其同意。（二）醫療機構的義務1.甲方應向乙方詳細說明手術的相關信息，包括手術目的、方法、風險、費用等，保證乙方充分了解并自愿選擇接受手術。2.甲方應配備專業的醫療團隊和設備，為乙方提供安全、有效的醫療服務。3.甲方應嚴格按照手術方案進行操作，盡最大努力減少手術風險和并發癥的發生。4.甲方應在術后為乙方提供必要的護理指導和隨訪服務，及時處理術后出現的問題。5.甲方應保護乙方的個人隱私，不得泄露其手術相關信息。八、手術費用與支付方式1.手術費用總額為：[具體金額]元。2.支付方式：（1）乙方應在本承諾書簽訂之日起[具體日期]內支付手術費用的[百分比]作為定金，計：[具體金額]元。（2）乙方應在手術前[具體日期]內支付手術費用的[百分比]，計：[具體金額]元。（3）剩余手術費用應在手術后[具體日期]內支付完畢。3.如乙方未按時支付手術費用，甲方有權暫停手術或解除本承諾書，并要求乙方承擔相應的違約責任。九、術后護理與隨訪1.甲方應在術后為乙方提供詳細的護理指導，包括傷口護理、飲食注意事項、休息要求等。2.乙方應按照甲方的護理指導進行自我護理，如出現異常情況應及時告知甲方。3.甲方應在術后定期對乙方進行隨訪，了解乙方的恢復情況，并根據需要進行相應的處理。4.隨訪時間為：術后第[具體時間]周、第[具體時間]個月、第[具體時間]個月，以此類推。十、保密條款1.雙方應對本承諾書的內容及手術相關信息予以保密，未經對方書面同意，不得向任何第三方透露。2.本條款的保密期限為自本承諾書生效之日起[具體年限]年。十一、違約責任1.若甲方未按照本承諾書的約定為乙方提供醫療服務，導致乙方受到損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。2.若乙方未按照本承諾書的約定履行自己的義務，如隱瞞病史、未按時支付手術費用、未按照術后護理要求進行護理等，導致手術效果不佳或出現并發癥的，乙方應自行承擔相應的后果，且甲方有權要求乙方支付違約金，違約金的數額為手術費用的[百分比]。3.若雙方違反本承諾書的保密條款，應向對方支付違約金，違約金的數額為[具體金額]元，并賠償對方因此遭受的損失。十二、爭議解決1.本承諾書的解釋和執行均適用[具體法律]。2.雙方在履行本承諾書過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。十三、不可抗力1.如因不可抗力事件（如自然災害、戰爭、行為等）導致一方無法履行本承諾書的義務，該方不承擔違約責任，但應及時通知對方并提供相關證明。2.不可抗力事件結束后，雙方應繼續履行本承諾書的義務。十四、其他條款（一）法律適用本承諾書的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用[具體法律]。如本承諾書的某些條款與現行法律法規相沖突，應以法律法規的規定為準，但不影響其他條款的效力。（二）合同變更與解除1.本承諾書的任何變更或補充需經雙方書面協商一致，并簽署相關協議。2.在履行本承諾書過程中，如出現下列情形之一，一方有權解除本承諾書：（1）另一方嚴重違反本承諾書的約定，經書面通知后在合理期限內仍未改正的；（2）因不可抗力事件導致本承諾書無法繼續履行的；（3）法律法規規定的其他情形。（三）通知與送達1.雙方在本承諾書履行過程中所需的通知、文件等應以書面形式送達對方。送達方式包括專人送達、郵寄送達、郵件送達等。2.通知的送達地址以本承諾書首部所列的地址為準。如一方變更地址，應提前[具體天數]天書面通知對方，否則視為未變更。（四）合同生效與份數1.本承諾書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本承諾書一式兩份，甲乙雙方各