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文檔簡介
工傷調節協議書格式?甲方(用人單位):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系方式:________________乙方(勞動者):姓名:____________________性別:____________________身份證號:________________地址:____________________聯系方式:________________鑒于乙方在為甲方工作期間發生工傷事故,現甲乙雙方經友好協商,就乙方工傷賠償事宜達成如下協議:一、工傷事故詳情乙方于____年__月__日在甲方______(工作地點)從事______(工作內容)時,因______(具體事故原因)導致受傷。經______(醫院名稱)診斷,乙方的傷情為______(詳細傷情描述)。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.甲方有義務積極協助乙方辦理工傷認定及勞動能力鑒定等相關手續,并提供必要的證明材料。2.甲方應按照國家法律法規及本協議約定,向乙方支付工傷賠償款項。3.甲方有權對乙方提供的相關證明材料進行核實。(二)乙方權利義務1.乙方應如實向甲方陳述工傷事故發生的經過及傷情,提供真實有效的相關證明材料。2.乙方應積極配合甲方辦理工傷認定及勞動能力鑒定等手續。3.乙方有權按照本協議約定獲得工傷賠償款項。三、賠償項目及金額經雙方協商一致,甲方同意向乙方支付以下工傷賠償款項:1.醫療費:甲方已支付乙方在______(醫院名稱)治療工傷的全部醫療費共計人民幣______元。2.停工留薪期工資:根據乙方的傷情及相關規定,甲方同意支付乙方停工留薪期工資人民幣______元。支付方式為______(具體支付方式,如一次性支付或分期支付等),支付時間為______。3.一次性傷殘補助金:經勞動能力鑒定,乙方的傷殘等級為______級,甲方應按照國家規定支付乙方一次性傷殘補助金人民幣______元。支付方式為______,支付時間為______。4.一次性工傷醫療補助金:根據當地工傷保險政策,甲方需支付乙方一次性工傷醫療補助金人民幣______元。支付方式為______,支付時間為______。5.一次性傷殘就業補助金:甲方應支付乙方一次性傷殘就業補助金人民幣______元。支付方式為______,支付時間為______。6.其他費用:包括但不限于住院伙食補助費、護理費、交通費等共計人民幣______元。支付方式為______,支付時間為______。以上各項賠償款項總計人民幣______元。四、支付方式及時間1.支付方式:甲方將通過以下方式向乙方支付賠償款項:銀行轉賬:甲方應在本協議簽訂后的______個工作日內,將賠償款項一次性轉賬至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:____________________賬戶名稱:____________________賬號:____________________現金支付:若乙方同意,甲方也可在本協議簽訂后的______個工作日內,以現金方式向乙方支付賠償款項。乙方應在收款時出具收款收據。2.支付時間:如采用銀行轉賬方式,甲方應確保在上述規定時間內款項到賬;如采用現金支付方式,甲方應在規定時間內完成支付。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和方式向乙方支付賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過______日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金。2.若乙方提供虛假證明材料或故意隱瞞工傷事故相關情況,導致甲方遭受損失的,乙方應承擔全部賠償責任。甲方有權要求乙方返還已支付的賠償款項,并有權解除本協議。3.任何一方違反本協議約定的其他義務,應承擔因此給對方造成的全部損失。六、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方(蓋章):______________
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