心臟病重癥監護

循環監測心電監測無創動脈血壓監測有創動脈血壓監測中心靜脈壓監測肺動脈導管壓力監測心排血量監測混合靜脈血氧飽和度監測心電監測目的

持續監測心率發現心律失常發現心肌缺血臨床癥狀和ECG的聯系了解起搏器功能輔助監測電解質紊亂評價藥物療效電極位置電極位置的放置應注意：

避開聽診和除顫的位置

避免貼在易摩擦和經?；顒拥牟课?/p>

一旦定好位置，不要隨意變動濾波模式Monitor：頻率區帶窄，0.5-40Hz，減少干擾，增加整體監護的可靠性，但也可降低P波，T波，使ST變形，QRS變圓變鈍，特別是可能濾掉起搏信號diagnosis：頻率區帶寬，0.05-100Hz，可評估ST段的變化，起搏監測監護導聯不能代替12-18導聯心電圖

注意事項檢查導線，電極保持皮膚與電極緊密接觸避免大幅度呼吸動作了解干擾來源盡量減少電器使用接好地線設置適當的報警閾值，及時處理受干擾的ECG可能原因

解決方法60HZ干擾不穩的基線基線飄浮常見的干擾ECG*檢查地線*更換電極片,清理病人皮膚*盡量使病人舒適*檢查電極和電纜*檢查電纜線和電極片*更換電極片位置*更換電極片*檢查電纜線，必要時更換它以判定電纜線的好壞*電源地線不良*電極片傳導不良*其他機器的干擾,如：電毯*病人緊張,不舒服*電極片接觸不良*病人顫抖*電極片接觸不良*電極油膏快干了*病人的活動*病人緩慢,較小的移動*受呼吸的干擾*電極片脫落*導線接觸不良肌顫干擾無創動脈血壓監測手動測量1.聽診法:將聽診器置于袖帶下聽取動脈血流聲音的變化2.觸診法:用手指置于袖帶下感覺動脈的脈波(pulse)3.容積描記法:以PlethX’ducer來監測血流自動測量1.Oscillometic:測量袖帶(cuff)內氣體因動脈血流的脈波造成的小振

動(oscillation)而測得血壓的方法2.Doppler:利用Doppler效應測量血球的移動NIBP測量原理AuscultatoryOscillometicNIBP測量原理CuffisrapidlyinflatedCuffisrapidlydeflatedOscillationsCuffisdeflatedinsmallstepsCuffisrapidlyinflatedOscillationsCuffisrapidlydeflatedOscillationsPairsAmplificationNIBP測量由經驗中發現1.最大的振動(Oscillation)

袖帶中的壓力=平均血壓(Meanblood-pressure)2.在最大振動的一半時(halfofLargestoscillation)

袖帶中的壓力=收縮壓(Systolic在Mean之前)舒張壓(Diastolic在Mean之后)1301009080701201101/2MaxAmplitude1/2MaxAmplitudeDiastolicSystolicMeanNIBP適應癥低血壓，休克高血壓心肌梗死，心力衰竭嚴重心律失常嚴重創傷圍手術期NIBP優點

1.簡便

2.足夠的準確性

3.自動

4.反復多次不足

1.非持續性

2.對患者造成一定的損害

3.受影響因素較多(心律失常，休克，藥物，低溫，肥胖，袖帶寬度，松緊度，放氣快慢等)NIBP禁用于下列情況放置袖帶的位置有外傷或燒傷放置袖帶的位置有導管病人患有鐮狀細胞貧血有創動脈血壓監測適應癥需準確測量血壓持續性實時測壓需反復動脈取血無創血壓測量有困難為診斷提供依據有創動脈血壓監測穿刺部位：橈動脈，肱動脈，股動脈注意事項（1）橈動脈穿刺前需做Allen試驗（2）動脈插管各部件之間連接緊密（3）保持管路通暢（4）隨時校正零點（5）無菌操作（6）嚴密觀察插管肢體遠端血供情況（7）盡量縮短置管時間并發癥（1）穿刺動脈閉塞（2）感染（3）假性動脈瘤橈動脈血壓監測Allen試驗方法

1)一只手抬高并握拳20秒

2)同時用力壓住橈動脈和尺動脈

3)松拳后手掌變白

4)觀察放開尺動脈后手掌顏色

正常結果：手掌5-7秒內變紅陽性結果：>7秒，不宜選用橈動脈穿刺插管Allen試驗注意事項有創血壓與無創血壓原理不同數值不同

SBP：正常血壓者：無創SBP等于或略低于有創SBP高血壓者：無創SBP低于有創SBP低血壓者：無創SBP高于有創SBPDBP：無創DBP略高于有創DBPMAP：無創MAP略高于有創MAP有創與無創血壓測值不同的原因病人因素技術因素局部動脈壓不一致袖帶原因動脈硬化小袖帶測得血壓過高周圍血管病袖帶用于圓錐形上臂主動脈夾層袖帶外受壓動脈栓塞肢體相對于心臟的位置病人體位快速放氣使血壓測值過低全身性動脈壓梯度生理因素及方法的局限性血管嚴重收縮和休克迅速的壓力改變體外循環后復溫引起的外周血管擴張心律失常正常的外周脈壓增寬血管嚴重收縮和休克顫栗和病人活動脈搏不一致（如，交替脈）有創動脈血壓波形1收縮期壓力上升2收縮峰值3收縮期壓力降低4重搏切跡5舒張期壓力降低6舒張末壓平均動脈壓不同部位動脈壓波形異常波形波形高尖高血壓動脈硬化主動脈瓣關閉不全應用升壓藥和正性肌力藥波形低鈍低排綜合癥低血壓休克主動脈瓣狹窄心律失常異常波形中心靜脈壓監測適應癥各種原因休克脫水，失血和血容量不足心力衰竭，低排綜合癥靜脈輸液，給藥和靜脈營養放置起搏電極和漂浮導管穿刺部位頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈頸內靜脈解剖位置可能的并發癥動脈損傷出血，血腫氣胸，血胸心律失常胸導管損傷周圍神經損傷空氣栓塞靜脈血栓感染中心靜脈壓監測CVP波形波形組份心動周期機械運動與ECG關系a波舒張晚期心房收縮緊跟P波c波收縮早期心室等容收縮，三尖瓣朝向右房運動緊跟R波v波收縮晚期心房收縮期充盈峰值在T波后x降支收縮中期心房舒張y降支舒張早期心室早期充盈CVP波形a波：atrailcontractionc波：atrioventricularvalveclosureandisovolumicventrcularcontractionv波：ventricularejection,whichdrivesvenousfillingoftheatriumx降支：atrialrelaxationy降支：tricuspidvalveopensandbloodflowsfromatriumtoventricle

CVP波形改變的病理意義疾病CVP波形心動過速，短PRa-c融合房顫無a波心動過緩h波心臟阻滯，某些結性心律大a波三尖瓣返流全收縮期巨大v波（c-v融合），x降支消失三尖瓣狹窄明顯a波，y降支平坦心包縮窄大a波，大v波，x降支和y降支陡直心包填塞大a波，大v波，x降支陡直，y降支平坦房顫無a波心率的影響a-c融合h波某些結性心律大a波三尖瓣病變巨大v波（c-v融合），x降支消失明顯a波，y降支平坦心包縮窄心包縮窄與心包填塞中心靜脈壓監測CVP正常值：5-12cmH2O（10cmH2O=7.5mmHg）

機械通氣時升高3-5cmH2OCVP升高：見于右心功能不全，肺循環梗阻CVP降低：見于血容量不足，血管擴張CVP不能反映左心功能CVP的影響因素病理因素神經體液因素：交感神經興奮，兒茶酚胺使CVP升高；某些擴血管活性物質使CVP升高降低藥物因素：去甲腎上腺素，血管擴張劑其它因素：缺氧，氣管插管，病人躁動等使CVP升高，麻醉過深使CVP升高降低中心靜脈壓解讀及處理CVP值其它臨床表現可能的診斷處理低脈搏增快，血壓正?；蚪档?，尿量減少，末梢灌注差低血容量液體負荷試驗至CVP上升且不降。如CVP持續升高，但尿量和血壓不改善考慮用正性肌力藥低/正常/高脈搏增快，感染征象，發熱，血管擴張/收縮膿毒血癥確保足夠的血容量（同上），并考慮用正性肌力藥或血管收縮劑正常脈搏增快，尿量減少，末梢灌注差低血容量治療同上。靜脈收縮可使CVP正常，液體負荷試驗并觀察療效（同上）高單側呼吸音，胸廓運動不對稱，氣管移位，脈搏增快氣胸胸腔積液胸腔穿刺并引流高氣短，第三心音，粉紅色泡沫痰，水腫，肝臟觸痛心衰吸氧，利尿，坐位，正性肌力藥很高脈搏增快，心音減弱心包填塞心包穿刺并引流液體負荷試驗1-2小時內靜脈輸入250-500ml生理鹽水，觀察CVP，BP，脈搏，尿量和末梢灌注情況。補液結束后觀察5-10分鐘再測量CVP，如CVP不能維持，重復液體負荷試驗直至CVP穩定和/或其他臨床指標改善。對心衰和心衰高?；颊咭嗫尚幸后w負荷試驗，由于其對液量敏感，可每次輸入50-100ml生理鹽水，并密切觀察補液反應。如CVP持續升高，但尿量和血壓不改善考慮用正性肌力藥血液動力學監測適應證嚴重心肌梗死、嚴重心力衰竭、休克、呼吸衰竭等重癥高危病人術中、術后監測和處理禁忌證出血性疾病三尖瓣或肺動脈瓣為機械瓣右心血栓或腫物三尖瓣或肺動脈瓣感染性心內膜炎血液動力學監測目的早期發現病人的血流動力學改變鑒別某些心衰、休克病人的病因鑒別某些嚴重血流動力學障礙病人的病因指導心功能不全病人的治療對藥物和其它治療措施進行科研觀察血流動力學監測Swan－Ganz導管型號：成人一般使用7F導管類型：1.二腔：不能測CO2.三腔：不能測CO3.四腔：常用4.五腔：增加右房輸液腔

5.六腔：增加熱敏阻絲和光學纖維，具有連續心排血量監測和混合靜脈血氧飽和度監測功能

6.七腔：在六腔基礎上增加右房輸液腔

7.特殊：插入臨時起搏電極,監測右室壓Swan－Ganz導管端孔接黃色末端,用于測定PAP和PAWP。側孔在距端孔30cm處,接藍色末端,用于測定RAP和推注冰液測定CO。氣囊末端帶一1.5ml注射器,用于使氣囊充氣.到肺動脈時用于測定PAWP。熱敏電阻位于管尖1cm處,用于測定血溫,推注冰液時感知肺動脈溫度變化,以測定CO。

Swan－Ganz導管肺動脈導管-壓力傳感器檢測PAWP測定PAWP測定導管位置判斷穿刺點導管位置距離（cm）右頸內靜脈右房20右室30-35肺動脈40-45肺動脈嵌頓50右/左鎖骨下靜脈不變左頸內靜脈+5右頸外靜脈+5左頸外靜脈+10右/左股靜脈+15右肘前靜脈+30左肘前靜脈+35壓力波形正常的壓力及波形右室壓與肺動脈壓血液從肺動脈流向左心房，肺動脈壓力在舒張期隨時間逐漸降低血液流經開放的三尖瓣進入右心室，右心室壓力在舒張期隨時間而增高PAP與PAWP1收縮期壓力上升；2收縮峰值；3重搏切跡；4舒張末壓肺動脈壓與橈動脈PA上升支早于撓動脈上升支50ms，實際可以認為大致重合PAWPPAWP與RAPPAWP有2個波峰：a波和v波，而CVP有3個波峰。PAWP曲線上c波難以識別的原因：左心房的a波和c波不如右心房明顯。心房收縮開始時心室收縮的間期（a波和c波）在心臟左側較右側短，結果左房a波與c波趨向重疊PAWP與LVP壓力正常值部位正常值（mmHg）平均值范圍右心房51~10右心室25/515~30/0~8肺動脈（收縮壓/舒張壓）23/915~30/5~15平均肺動脈壓1510~20肺動脈楔壓105~15右房壓異常平均壓降低

低血容量傳感器零點水平過高平均壓升高輸液過量右室衰竭左室衰竭引起右室衰竭三尖瓣狹窄或返流肺動脈瓣狹窄或返流肺動脈高壓a波升高右室順應性降低右室衰竭三尖瓣狹窄肺動脈瓣狹窄肺動脈高壓a波缺失房顫房撲交界性節律右房壓異常v波抬高三尖瓣返流右室衰竭致功能性返流a波和v波抬高心包填塞限制性心包疾病高血容量右室梗死右房壓異常收縮壓升高肺動脈高壓肺動脈瓣狹窄增加肺血管阻力的因素收縮壓降低低血容量心源性休克心包填塞右室壓異常舒張壓升高高血容量充血性心臟疾病心包填塞限制性心包疾病舒張壓降低低血容量右室壓異常收縮壓升高肺動脈疾病肺血管阻力增加二尖瓣狹窄或返流左心衰血流增加，左向右分流收縮壓降低低血容量肺動脈狹窄三尖瓣狹窄肺動脈壓異常平均壓降低低血容量傳感器零點水平過高平均壓升高液體過量左室衰竭二尖瓣狹窄或返流主動脈瓣狹窄或返流心肌梗死肺動脈楔壓異常a波升高二尖瓣狹窄a波缺失房顫房撲交界性心律肺動脈楔壓異常v波升高二尖瓣返流左室衰竭致功能性返流室間隔缺損a波和v波升高心包填塞限制性心包疾病左室衰竭容量過負荷肺動脈楔壓異常LVEDP與LAP低估LVEDP異常情況差異原因左室順應性降低LAPm<LVEDP舒張末期a波升高主動脈瓣返流LAPa<LVEDP二尖瓣關閉早于舒張末肺動脈瓣返流PADP<LVEDP肺動脈血流雙向右束支阻滯PADP<LVEDP肺動脈瓣開放延遲肺血管床減少PAWP<LVEDP肺血流阻塞左室順應性降低高估LVEDP異常情況差異原因呼氣末正壓PAWPm>LAPm出現1或2肺區或心包壓力改變肺動脈高壓PADP>PAWPm肺血管阻力增加肺靜脈阻塞病PAWPm>LAPm大肺靜脈血流阻塞二尖瓣狹窄LAPm>LVEDP二尖瓣跨瓣血流受阻二尖瓣返流LAPm>LVEDP大v波使LAPm升高心動過速PADP>LAPm>LVEDP舒張期縮短產生肺血管和二尖瓣壓力梯度室間隔缺損LAPm>LVEDP大v波使LAPm升高肺動脈壓肺靜脈壓肺泡壓肺動脈高壓肺靜脈阻塞病二尖瓣狹窄二尖瓣返流心動過速壓力監測注意事項校正零點注意壓力波形的變化，及時發現導管移位，保持管道通暢氣囊充氣時間不可過長心排血量測定Fick方法：金標準理論基礎：某個器官（肺）對一種物質（氧）的攝取或釋放是流經這個器官的血流量和動靜脈血中這種物質含量的差值的乘積CO=氧耗/A-vO2局限性：要求穩態，控制吸入氧濃度，測量呼出氣氧濃度，動靜脈血采樣對低心排血量最準確心排血量測定指示劑稀釋法理論基礎：一種已知濃度的指示劑加入體液中，經過足夠時間的混合，通過指示劑的稀釋程度就可得到這種體液的量利用比重計測量血中指示劑的濃度，得到濃度-時間曲線Stewart-Hamilton公式：CO=(I

60/Cm

t)

(1/k)局限性：復雜的裝備對高心排血量最準確心排血量測定熱稀釋法理論基礎同指示劑稀釋原理：利用溫度變化作為指示劑利用熱敏儀測得溫度下降，得到時間-溫度曲線改良Stewart-Hamilton公式曲線下面積與心排血量呈反比優點：可靠性，易操作性不適用于下列情況右心有血液返流三尖瓣或肺動脈瓣返流心內左向右分流心內右向左分流心排血量測定心排血量測定影響因素注射生理鹽水的溫度：最好與肺動脈血溫相差10°C導管和容量的組合注射速度，力量，間隔時間呼吸，心率，體位和肢體活動連續心排血量監測其原理是從導管熱電阻絲向心腔內脈沖式釋放一已知的正性熱量，在其下游部位即肺動脈內借助熱敏電極記錄到反應血液溫度差的溫度-時間變化曲線，根據熱稀釋原理計算出心輸出量。連續心排血量監測CCO與傳統的溫度稀釋法高度相關每隔30s顯示一次新的測定值，反映測量前3-5分鐘的平均心輸出量減少了儀器定標和注射鹽水帶來的許多影響因素減輕噪音、溫度基線漂移和呼吸心動周期不規則對測定CO的影響可同時連續顯示混合靜脈血氧飽和度操作比較復雜，儀器和導管價格昂貴

血液動力學參數臨床指導意義CI>2.5L/min.m2，PAWP<15mmHg，正常CI<2.5L/min.m2，PAWP<15mmHg，提示容量不足，宜擴容治療PAWP>24mmHg時，不論CI正常與否，均應給予血管擴張劑及利尿劑，降低前負荷

血液動力學監測并發癥氣胸，血胸出血，血腫束支阻滯心律失常肺動脈損傷導管打結空氣栓塞血栓形成及栓塞感染PiCCOPiCCO應用PiCCO方法進行血流動力學監測：(pulseindicatorcontinouscardiacoutput)PiCCOPiCCO是將跨肺熱稀釋技術與動脈脈搏波形分析相結合的方法基本原理：心搏量同主動脈壓力曲線的收縮面積呈正比主動脈阻力不同，用冷稀釋動脈心排血量均值作為參考校正常數：置入中心靜脈導管置入帶溫度感知器的特制動脈導管將導管與PiCCO心輸出量模塊和壓力傳感器相連進行3次熱稀釋法測定心排血量對脈搏波形心輸出量進行測定PiCCO監測參數：連續心輸出量；每搏量；每搏量變量；體循環阻力；心輸出量；胸內血容量（ITBV）；血管外肺水（EVLW）

可得到定量指標：心輸出量（CO）；胸內血容量（ITBV）；心功能指數（CFI）血管外肺水（EVLW）

PiCCO總的肺水量=肺血含水量+血管外肺水量EVLW-分布于血管外的液體任何原因引起的肺毛細血管濾出過多或液體排除受阻都會導致EVLW增加，>2倍的EVLW影響氣體彌散和肺的功能正常EVLW<500ml反映肺滲透性損傷的定量指標，且可從床旁獲得參數，用于評價肺水腫，是預示疾病嚴重程度的指標幫助了解肺循環的生理及病理生理改變及氣體彌散功能指導肺水腫的液體治療，判斷利尿療效評價降低毛細血管通透性、消炎以及機械通氣對其影響

PiCCO胸內血容量(intrathoracicbloodvolume-ITBV)ITBV-反映心臟前負荷的敏感指標優于中心靜脈壓及肺動脈嵌頓壓不受機械通氣及通氣時相的影響PiCCO與傳統測量CO相關性好創傷小代替肺動脈導管可用于兒童與嬰兒ITBV與EVLW均為血流動力學敏感指標，可潛在提高危重患者治療有效率，降低醫療費用從動脈壓曲線分析出每搏量的變量提供更多有價值的信息PiCCO影響溫度稀釋因素指示劑注入量不當注入部位不當（貴要靜脈、股靜脈）心內分流、主動脈瘤、動脈狹窄、肺葉切除等影響脈搏波形因素動脈壓力監測管路中有氣泡嚴重主動脈瓣關閉不全心律紊亂主動脈氣囊反搏全身血管阻力變化超過20%時、SVV超過10%應重新校正CCO混合靜脈血氧飽和度測量分光光度反射技術一定波長的光線通過導管內的光導纖維傳到血流經過的導管末端，反射光經由另一根纖維返回到光電探測儀。由于血紅蛋白和氧和血紅蛋白吸收不同波長的光線，通過反射光即可計算出SvO2每1~2秒測量一次對SvO2測量影響最大的是紅細胞壓積的變化，應進行校正混合靜脈血氧飽和度SvO2反映全身氧利用的程度，代表氧供和氧耗平衡在組織水平的結果氧供(DO2)=心排血量(CO)

血氧含量(CO2)

10CO2=溶解的氧+和血紅蛋白結合的氧和血紅蛋白結合的氧=1.38

Hb

SO2氧耗(VO2)

=動脈血氧含量-靜脈血氧含量=CO

(CaO2-CvO2)

10=CO

Hb

13.8(SaO2-SvO2)正常的VO2為230-250ml/min氧攝取=25%氧攝取增加時SvO2降低混合靜脈血氧分壓正常為40mmHg，混合靜脈血氧飽和度為75%混合靜脈血氧飽和度SvO2正常說明組織有充足的氧供SvO2下降提示氧供減少或氧需增加組織氧合不足但SvO2正常或升高見于：肺動脈導管楔住，動靜脈血混合，血流分布異常，組織中毒性缺氧SvO2升高氧供增加FIO2↑氧需減少體溫低，麻醉，藥物性麻痹SvO2降低氧供減少Hb↓，SaO2↓，CO↓氧需增加體溫高，疼痛，寒戰，癲癇發作氧供/需平衡代償機制增加心排血量提高氧攝取率血流重新分布氧耗(VO2)

=CO

Hb

13.8(SaO2-SvO2)乳酸測定心排血量與氧攝取間的關系狀態氧耗(ml/min)心排血量(L/min)氧攝取率(vol%)(ml/L)正常心排血量2505550心排血量增加250102.525心排血量降低2502.510100呼吸功能監測呼吸監測氧飽和度監測二氧化碳監測呼吸監測目的：1.了解病人的呼吸頻率和深度2.為測定PAWP提供呼吸時相方法：利用心電圖導聯進行，一般取右上左下電極呼吸報警脈搏血氧飽和度監測目的了解動脈血氧飽和度的變化方法將傳感器安放在病人身體的相適部位可測得的參數

SpO2容積描記波形及脈率信號

脈搏血氧飽和度監測原理HbO2與Hb的分子可吸收不同波長的光線，利用分光光度計可檢測出HbO2與Hb的相對濃度光吸收作用必須有脈搏波部分參與，只考慮存在峰谷光強度差異的光波，即搏動性動脈血所吸收的光強度脈搏血氧飽和度監測局限性血紅蛋白異常靜脈內染料外周脈搏減弱外界光線活動性偽差靜脈搏動半影效應嚴重低氧時(SaO2<75%)不適用二氧化碳監測目的通過ETCO2了解PaCO2，監測通氣情況判斷心排血量進行呼吸監測

方法CO2可吸收特殊波長的紅外線。在氣道中加入紅外線發生器，發出此種紅外線經過氣道氣體，然后由感知器接收。根據紅外線被吸收的程度計算氣道內CO2的分壓。二氧化碳監測CO2體內平衡與穩態CO2產量CO2運輸（血液與組織）CO2排出受上述三者共同影響二氧化碳監測可測得的參數1.氣道內CO2曲線2.ET