ICU監護治療理念

最重要的是－拓展我們的思維不會跑的馬其實約束這匹馬的不是小小的木樁，本身思維對自己的限制，用慣性打造的枷鎖。可是一旦馬認識到這一點，放任自由，最安全和最適宜生存的，往往還是被栓過的地方，因為主人早已考慮過了。人體社會：構成與調控生物學（傳統醫學）社會醫學－生物學模式整體醫學人體社會學基本特征：高度分工、不平等分配資源、自我為主。原癌基因：社會發展的源動力。消耗與積累：社會經濟學合成與分解代謝過敏反應整體防御：a.內穩態。B.(內屏障、外屏障)ICU的發展和目前的問題ICU經過數年的發展，人們覺得進步不大。多臟器功能不全的死亡率依然增加。“1925年在美國紐約大街的馬車的速度是25英里/小時，而今天行駛的汽車的速度依然是25英里/小時，能說社會沒有進步嗎？”ICU的理念整體治療原則臟器功能支持的意義－SepsisandSIRS屏障的建立、鞏固（內源性、外源性）資源的合理配置蝴蝶效應－不出錯原則穩中求勝，險中求勝，“治大國如烹小魚”ICU的理念：監護與治療通過連續觀察，尋找出可能導致危險事件因素，及早把這些危險因素扼殺在萌芽之中，使患者順利度過這段危險期。根據并發癥發生率，針對性的進行監護，合理利用有限醫療資源。如心律失常發生率較高、且造成的后果嚴重，術后24～48小時監測。關鍵是：“知道并發現之”。費用+收益+風險＝決策總體計算：由于患者沒有及時得到第一信息，失去最佳治療窗口，導致整體醫療費用上升，治療效果下降。ICU醫師的決策失誤，導致醫師的醫療風險增加。僅在ICU，內環境監護已經越來越重要。血氣檢查費用占平均費用的1/3呼吸機、監護儀占平均費用的1/3藥品等其它治療占平均費用的1/3ICU的治療理念－“

總統”資源的合理配置內外屏障的保護整體治療原則蝴蝶效應－不出錯原則臟器功能支持的意義－SepsisandSIRS普通科室治療－“部長”診斷治療：發現可疑的征象，驗證診斷。臨床治療：更多的是某一系統的問題。時間是第一位普通化驗室至少>45min,較多患者失去搶救機會。血氣（pH、PaO2、PaCO2、SaO2）HCT、HbK+、Na+

、CI-、Mg++、Ca++GlucoseBUN、CrLactateHHb、O2Hb、MetHb、COHb目前實現了最快捷監測<2min，為危重病患者贏得的最寶貴的時間。綜合分析血氣（pH、PaO2、PaCO2、SaO2）

HCT、HbK+、Na+

、CI-、Mg++、Ca++Glucose、BUN、Cr、LactateHHb、O2Hb、MetHb、COHb以上項目的一次性的綜合分析，將大大提高醫師的判斷水準，明顯減少判斷失誤，減低醫師，患者在治療中承擔的風險，即意味著增加了其治療的成功率。血糖、電解質的臨床監測電解質是心血管外科手術后導致心律失常的第一位的原因。近年來更多的心血管外科，關注到Mg++在心律失常中的作用。血糖：應激時“超常升高－胰島素抵抗”，常常導致機體代謝的異常，乳酸增加，第一時間的發現和綜合分析，明顯提高治療的成功率。血糖低下導致的嚴重后果，幾乎可以完全避免。床旁內環境監護的理想狀況方便移動，體積小。易操作：高智能化，幾乎無須培訓（傻瓜技術）。節約血源：監測項目最多，用血量最少。時間短。Lactate

(動脈血乳酸）是反映組織灌注的敏感指標。尤其是在深低溫、停循環術后“動脈血乳酸反應術中的存在的氧債”復蘇過程中的乳酸的增加，更早的提示醫師恢復氧供的重要性，而減少碳酸氫鈉的應用。內臟、組織有壞死（栓塞、動脈血管的壓迫），動脈血乳酸的進行性增加是一個重要的指標。減少醫源性失血ICU本身監護要求每日需要進行更多的內環境的監護，以獲得寶貴的、有用信息，將惡性事件扼殺再萌芽之中。血氣（pH、PaO2、PaCO2、SaO2）HCT、Hb、K+、Na+

、CI-、Mg++、Ca++、Glucose、BUN、Cr、Lactate、HHb、O2Hb、MetHb、COHb以上項目如果分開檢查，其用血量>15～20ml而Nova僅需要<0.3ml。在危重病尤其是小兒患者有至關重要的意義。ICU治療理念無為而治容量－ICU的治療核心血容量循環血量－－非循環血量有效循環血量－－非有效循環血量容量的判定容量、泵、阻力三者共同動態分析。三個層次（首先容量阻力泵的相互代償→隨后犧牲周圍臟器→最后失代償時導致重要臟器血供不足）三區（血管內、間質、細胞內進行相互代償）綜合考慮，做到全面、系統、準確的判斷容量、阻力、泵容量泵－右心室壁薄，可擴張性好，收縮力弱。前負荷耐受性好CVP：4→15mmHg對后負荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10右心功能不全時，降低肺阻力是第1位，提高氧分壓，降低二氧化碳分壓，及時進行肺部引流，控制肺部感染。壓力泵－左心左心室壁厚，收縮功能好，可擴張性差容量耐受性差，增加10％容量，舒張末壓明顯增加后負荷：阻力增加1倍，左心均可較好耐受。左心功能不全時，重點應放在前負荷處理上ICU、危重病的現狀整體思維狀況的提高。社會總財富的增加使得ICU的臟器支持成為可能。各個臟器支持水平的提高，適應癥掌握的更加準確（更加積極），效率和效果比以往有更大的提高。各個臟器監護的水平的提高：更加方便快捷的床邊的檢查。特異性的提高，敏感性的提高。監測的項目增加，正確性提高。有效的臟器功能支持心理支持：目前作為第一位的，已經引起越來越多醫師的重視，包括生物節律調整，充分休息，止痛，心理治療。屏障的支持：維持好內外屏障：（內源性、外源性）內環境支持：臟器功能支持：良好、積極、有效、盡早。循環系統的支持和監護床旁監護：應用的更加積極，開展工作的地方在增加。有創檢查：飄浮導管可以監測不同地方的壓力（CVP、PAWP、BP）；SvO2、CCO、EF。無創血流動力學監測：CCO支持：IABP：應用更加方便，床旁即可完成，同時并發癥減少，應用的更早，效果更明顯。各種的心臟輔助，臨時、長期的應用增加心肺同時支持：部分人工心肺轉流，應用于臨床。中樞神經系統目前應用于臨床的的監測手段沒有明顯的提高傳統的神經系統的系統觀察仍然為主治療：低溫、鎮靜－減低氧耗、甘露醇、高壓氧有肯定療效，激素部分有效、其它方法需要進一步探究。胃腸導消化系統目前已經成為新的ICU治療領域一個暫新的概念：是作為“內屏障”，機體最為重要的“內穩態”的一部分，其它還包括電解質、器官功能等。觀察項目：仍以傳統為主（出血、脹氣、腸鳴音、患者自身的感覺），Phi（一種胃粘膜CO2的測定）開展的不甚理想。重要的是越來越多的‘治療“：開始重視并盡早的應用之。積極開發，盡早利用。血液及免疫系統整體ICU領域免疫系統的理論更加趨向于平衡為主，過分強調免疫抑止、和免疫增強的理論逐漸不占主流。血液、免疫系統在ICU，作為系統受到目前較多的醫師的重視，但大部分醫生，仍然不如傳統意義上的“心、肺、肝、腎”。目前被動支持為主，更早的主動支持的情況應用較少。呼吸系統的支持和監護監護更加方便、快速。呼吸系統的支持更加人性化、病人更舒適，并發癥更少，呼吸監護的手段更多，采集更快捷、方便－－有賴于更多擁有先進計算機的呼吸機的出現。人工呼吸支持：ECMO、體外氧合（Novalung)更加先進的手段被應用到臨床，循環系統的支持和監護床旁監護：應用的更加積極，開展工作的地方在增加。有創檢查：飄浮導管的應用更加普及（CVP、PAWP、BP）；SvO2、CCO、EF。無創血流動力學監測：CCO支持：IABP：應用更加方便，床旁即可完成，同時并發癥減少，應用的更早，效果更明顯。各種的心臟輔助，臨時、長期的應用增加心肺同時支持：部分人工心肺轉流，應用于臨床。中樞神經系統目前應用于臨床的的監測手段沒有明顯的提高傳統的神經系統的系統觀察仍然為主治療：低溫、鎮靜－減低氧耗、甘露醇、高壓氧有肯定療效，激素部分有效、其它方法需要進一步探究。消化系統目前已經成為ICU治療領域一個新概念：作為“內屏障”即機體最為重要的“內穩態”的一部分，其它還包括電解質、器官功能等。觀察項目：仍以傳統為主（出血、脹氣、腸鳴音、患者自身的感覺），Phi（一種胃粘膜CO2的測定）可拓展到組織水平，僅僅是以其功能的理解，對于屏障的“了解”？越來越多的醫生：開始重視并盡早的應用之。積極開發，盡早利用、充分維護其屏障的作用。血液及免疫系統整體ICU領域免疫系統的理論更加趨向于平衡為主，過分強調免疫抑止、和免疫增強的理論逐漸不占主流。血液、免疫系統在ICU，作為系統或器官受到較多的醫師的重視，但大部分醫生，仍然不如傳統意義上的“心、肺、肝、腎”。目前被動支持為主，更早的主動支持的情況應用較少。呼吸系統的支持和監護呼吸監護逐漸進入醫生的意識日程，更加方便、快速。