ICS11.020DB12C50天津市地方標(biāo)準(zhǔn)DB12/T3024—2020醫(yī)學(xué)檢驗危急值獲取與應(yīng)用技術(shù)規(guī)范Technicalrequirementsforcriticalvalueobtainmentandapplicationinlaboratorymedicine天津市市場監(jiān)督管理委員會發(fā)布DB12/T3024—2020前言為推進京津冀協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略實施，北京市市場監(jiān)督管理局、天津市市場監(jiān)督管理委員會、河北省市場監(jiān)督管理局共同組織制定本地方標(biāo)準(zhǔn)，在京津冀區(qū)域內(nèi)適用，現(xiàn)予發(fā)布。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由天津市衛(wèi)生健康委員會提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)由天津市衛(wèi)生健康委員會組織實施。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院、北京市臨床檢驗中心、北京市醫(yī)學(xué)檢驗質(zhì)量控制和改進中心、航空總醫(yī)院、北京醫(yī)院、北京市衛(wèi)生健康委員會、河北省臨床檢驗中心、河北省臨床檢驗質(zhì)量管理與控制中心、天津市臨床檢驗中心、天津市臨床檢驗質(zhì)量控制中心。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：王清濤、周睿、王丹、高志琪、郭健、尹弘毅、左暢、梁玉芳、張順利、高華英、張濤、陸珊、劉穎、黃高平、張宏家、高黎、趙建宏、馮志山、楊彬、張連祥。IDB12/T3024—2020醫(yī)學(xué)檢驗危急值獲取與應(yīng)用技術(shù)規(guī)范12范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)學(xué)檢驗危急值基本要求、獲取、應(yīng)用、監(jiān)控與跟蹤、信息化方面的要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗危急值報告。規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T22576.1-2018醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力的要求第1部分：通用要求3術(shù)語及定義下列術(shù)語與定義適用于本文件。3.13.23.33.4醫(yī)學(xué)檢驗危急值criticalvalueinlaboratorymedicine臨床若不及時進行干預(yù)，可直接危及患者生命的實驗室檢測值，以下簡稱危急值。criticalvaluereporting實驗室獲取醫(yī)學(xué)檢驗數(shù)據(jù)、確定危急值，并用于臨床確認、處理危急值的全過程。first-timecriticalvalue4醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立危急值管理小組，小組成員至少要包括醫(yī)務(wù)部門、實驗室、護理部門、臨床科室、信息部門。管理小組需要對危急值的獲取、應(yīng)用、監(jiān)控與跟蹤、信息化建設(shè)等方面明確分工，設(shè)置相應(yīng)的崗位職責(zé)。1DB12/T3024—2020a)b)組織實驗室和臨床科室評審，明確是否設(shè)置首次危急值；對于不同類型的患者（如門診、急診、住院患者）結(jié)果出現(xiàn)危急值后，應(yīng)規(guī)定危急值的報告流程，如第一接收人、第二接收人等信息；應(yīng)規(guī)定實驗室危急值通報時限；c)d)e)f)應(yīng)規(guī)定臨床科室危急值確認時限；應(yīng)對危急值報告進行記錄并存檔；危急值的基本項目；g)危急值項目的分層界限值；4.2.2危急值制度管理與監(jiān)督a)b)c)應(yīng)規(guī)定定期召開危急值溝通會，并形成記錄；應(yīng)參加所在地區(qū)的危急值室間質(zhì)量評價計劃；如需，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)可實施危急值報告的監(jiān)控與跟蹤，定期審核數(shù)據(jù)，評估達標(biāo)率；d)信息部門應(yīng)保障配套的危急值信息化建設(shè)，實現(xiàn)危急值獲取、應(yīng)用、監(jiān)控、跟蹤、記錄等功能。4.3危急值的項目設(shè)置4.3.1成人危急值的基本項目應(yīng)包括但不限于：白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、血鉀、血鈉、血鈣、血糖、凝血酶原時間、凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、活化部分凝血活酶時間、血氣（酸堿度、氧分壓、二氧化碳分壓）、血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)。4.3.2成人危急值的建議項目宜包括：肌酐、尿素、心肌肌鈣蛋白T(或心肌肌鈣蛋白I)、淀粉酶、纖維蛋白原。兒童危急值的基本項目應(yīng)包括但不限于：白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、血鉀、血鈉、血鈣、血糖、總膽紅素、凝血酶原時間、凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、活化部分凝血活酶時間、血氣（酸堿度、氧分壓、二氧化碳分壓）、血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)。5危急值管理小組應(yīng)定期更新危急值獲取的相關(guān)信息，如危急值項目、界限值、首次危急值、通報危急值小組如設(shè)置首次危急值，宜考慮危急值出現(xiàn)的間隔時間、數(shù)值波動范圍、是否專科等方面實驗室應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)通報危急值。實驗室應(yīng)報告并記錄危急值，記錄宜包括但不限于：科室、患者姓名、患者病歷號、危急值標(biāo)本唯一識別信息、危急值項目、檢測結(jié)果，通報時間、通報人、接收人、是否回讀（僅限于電話通報）對同一患者同一檢測項目在一段時間內(nèi)多次出現(xiàn)危急值，實驗室應(yīng)保留所有檢測結(jié)果，并可追溯6臨床科室接收危急值時應(yīng)回讀（僅限電話通報），回讀內(nèi)容至少應(yīng)包括：患者姓名、患者病歷號、2DB12/T3024—20206.3臨床科室應(yīng)保留危急值確認記錄，記錄宜包括但不限于：科室、患者姓名、患者病歷號、危急值標(biāo)本唯一識別信息、危急值項目、檢測結(jié)果，通報時間、通報人、接收人、是否回讀（僅限電話通報）。6.4臨床科室應(yīng)定期監(jiān)控評估危急值相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)，如：危急值臨床干預(yù)率、危急值假陽性率等。危急值的監(jiān)控與跟蹤77.1Ⅰ類質(zhì)量指標(biāo)用于危急值報告全過程的室間、室內(nèi)監(jiān)控。Ⅱ類質(zhì)量指標(biāo)用于危急值報告全過程的室內(nèi)跟蹤。7.27.37.4應(yīng)按規(guī)定參加所在地區(qū)的危急值室間質(zhì)量評價計劃，對危急值I類質(zhì)量指標(biāo)實施監(jiān)控。當(dāng)危急值I類質(zhì)量指標(biāo)不達標(biāo)時，應(yīng)按規(guī)定啟動危急值Ⅱ類質(zhì)量指標(biāo)的跟蹤。危急值Ⅰ類質(zhì)量指標(biāo)，見表1。表1危急值Ⅰ類質(zhì)量指標(biāo)序號類別Ⅰ類名稱公式用途說明評估標(biāo)準(zhǔn)以1個季度為基礎(chǔ)，監(jiān)控各專業(yè)、班次、患者類別(如住院、門診、急診等)已通報的危急值檢驗項目數(shù)和同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù)。危急值通報率=(已通報的危急值檢驗項目數(shù)/同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù))×100%危急值通報率合格標(biāo)準(zhǔn)：1監(jiān)控100%危急值通報及時率=(危急值通報時間符合規(guī)定時間檢驗項目數(shù)/同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù))×100%危急值臨床確認及時率=(臨床及時確認的危急值檢驗項目數(shù)/同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù))×100%危急值成功報告率（在規(guī)=定時間內(nèi)危急值已通報且在規(guī)定時間內(nèi)臨床確認接收的危急值檢驗項目數(shù)/同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù))×100%3DB12/T3024—2020表1（續(xù)）序號類別Ⅰ類名稱公式用途說明評估標(biāo)準(zhǔn)5危急值臨床干預(yù)率危急值臨床干預(yù)率=(按抽樣規(guī)則抽取的且臨床醫(yī)師認可的危急值臨床干預(yù)項目數(shù)/同期抽取的危急值檢驗項目數(shù))×100%監(jiān)控以1個季度為基礎(chǔ)，監(jiān)控臨床干預(yù)的危急值件數(shù)和實驗室報告的危急值總數(shù)合格標(biāo)準(zhǔn)：≥90%6Ⅰ類危急值復(fù)測率危急值復(fù)測率=(復(fù)測的危急值檢驗項目數(shù)/同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù))×100%監(jiān)控以1個季度為基礎(chǔ)，監(jiān)控各專業(yè)實際復(fù)測的危急值件數(shù)和實驗室報告的危急值總數(shù)NA危急值假陽性率（危急值=假陽性的檢驗項目數(shù)/同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù))×100%危急值假陽性率以1個季度為基礎(chǔ)，監(jiān)控各專業(yè)假陽性的危急值件數(shù)和實驗室報告的危急值總數(shù)7Ⅰ類監(jiān)控NA表2公式住院生化組危急值通報率=(住院生化組已通報的危急值檢驗項目數(shù)/住院生化組同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù))×100%住院血液組危急值通報率=(住院血液組已通報的危急值檢驗項目數(shù)/住院血液組同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù))×100%以1個月為基礎(chǔ)，監(jiān)控住院血液組屬于科室危急值列表規(guī)定范圍的危急值結(jié)果報告數(shù)量和當(dāng)月已發(fā)住院血液組危急值報告總數(shù)。Ⅱ類4DB12/T3024—2020表2（續(xù)）序號類別Ⅱ類名稱公式用途說明頻次評估標(biāo)準(zhǔn)住院生化組危急值通報率=(住院生化組已通報的危急值檢驗項目數(shù)/住院生化組同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù))×100%以1個月為基礎(chǔ)，監(jiān)控住院生化組屬于科室危急值列表規(guī)定范圍的危急值結(jié)果報告數(shù)量和當(dāng)月已發(fā)住院生化組危急值報告總數(shù)。危急值通報率（住院生化）合格標(biāo)準(zhǔn)：1跟蹤跟蹤跟蹤跟蹤跟蹤跟蹤1次/月100%住院血液組危急值通報率=(住院血液組已通報的危急值檢驗項目數(shù)/住院血液組同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù))×100%以1個月為基礎(chǔ)，監(jiān)控住院血液組屬于科室危急值列表規(guī)定范圍的危急值結(jié)果報告數(shù)量和當(dāng)月已發(fā)住院血液組危急值報告總數(shù)。危急值通報率（住院血液）合格標(biāo)準(zhǔn)：23456Ⅱ類Ⅱ類Ⅱ類Ⅱ類Ⅱ類1次/月1次/月1次/月1次/月1次/月100%門診生化組危急值通報率=(門診生化組已通報的危急值檢驗項目數(shù)/門診生化組同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù)）×100%以1個月為基礎(chǔ)，監(jiān)控門診生化組屬于科室危急值列表規(guī)定范圍的危急值結(jié)果報告數(shù)量和當(dāng)月已發(fā)門診生化組危急值報告總數(shù)。危急值通報率（門診生化）合格標(biāo)準(zhǔn)：100%門診血液組危急值通報率=(門診血液組已通報的危急值檢驗項目數(shù)/門診血液組同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù))×100%危急值通報率（門診血液）急診白班危急值通報率=(急診白班已通報的危急值檢驗項目數(shù)/急診白班同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù))×100%急診夜班危急值通報率=(急診夜班已通報的危急值檢驗項目數(shù)/急診夜班同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù))×100%85DB12/T3024—20208.1基本功能要求a)宜具備時間校準(zhǔn)功能。b)危急值基本信息宜具備將實驗室、醫(yī)生工作站、電子病歷、醫(yī)院管理系統(tǒng)等部門危急值數(shù)據(jù)互聯(lián)互通功能。c)宜具備危急值信息推送功能。d)當(dāng)醫(yī)生在規(guī)定時間內(nèi)未確認危急值時，信息系統(tǒng)宜具備將該危急值信息發(fā)送給醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)部門（如：總值班、醫(yī)務(wù)部門等）的功能。8.2檢驗端功能要求a)b)c)d)e)f)宜具備按科室、性別、年齡等分層設(shè)置并識別危急值項目及界限值的功能。宜具備記錄危急值預(yù)警時間、危急值通報時間的功能。出現(xiàn)危急值后，信息系統(tǒng)宜具備較明顯的提示標(biāo)志（如：閃屏等）。出現(xiàn)危急值后，若實驗室未對出現(xiàn)的危急值進行相應(yīng)處理，應(yīng)具備持續(xù)提示的功能。如對同一標(biāo)本重復(fù)檢測，信息系統(tǒng)宜具備對危急值每次檢測結(jié)果的可識別性。宜具備記錄危急值臨床確認時間的功能。g)宜具備可記錄回饋臨床是否確認危急值的功能，若臨床在規(guī)定時間內(nèi)未確認危急值，應(yīng)具備同時提示實驗室及臨床科室的功能。h)宜具備對科室、患者姓名、患者病歷號、危急值標(biāo)本唯一識別編碼、危急值通報人、危急值接收人、危急值項目以及檢測結(jié)果等信息的記錄功能。i)宜具備按年、月、日、臨床科室、實驗室專業(yè)組、醫(yī)生、護士