湖北省人口健康信息平臺

醫療服務數據集標準規范

（版本號：）

修訂說明

數據集名稱增加數據項個數增加數據項名稱

出生地切口等級臂生兒出生體重

2（克）

.廣府向行in八八米劃1新生兒出生體重

入阮時間切口思合類別3（克）

\RF、回后耐亡T新生兒出生體重

入阮科別麻醉萬式，,士、

4（克）

轉科科別麻醉醫師%京兒出生體重

5（克）

手術及操作編

出院科別入院診斷描述

Z的

其他診加尹及操作日鬻嘉毒的外部因

疾病編碼1手術級別瞥惠毒的外部因

、廣江樣1手術及操作名損傷、中毒的外部因

入阮病情1稱素名稱3

其他診斷2術者特級護理天數

西醫病案首頁200疾病編碼2I助一級護理天數

入院病情2II助二級護理天數

其他診斷4切口等級三級護理天數

疾病編碼3切口愈合類別最高診斷依據

入院病情3麻醉方式分化程度

其他診斷4麻醉醫師研究生實習醫師

疾病編碼4雪術及操作編手術患者類型

入院病情4方術及操作日隨診周數

其他診斷5手術級別隨診月數

疾病編碼5方術及操作名輸血反應

入院病情5術者紅細胞

其他診斷6I助血小板

疾病編碼6II助血漿

數據集名稱增加數據項個數增加數據項名稱

入院病情6切口等級全血

其他診斷7切口愈合類別自體回收

疾病編碼7麻醉方式其他輸入

入院病情7情況麻醉醫師呼吸機使用時間

其他診斷8禽手小術漢及垛操1作F期編其他診斷出院情況2

疾病編碼8方術及操作日其他診斷出院情況3

入院病情8手術級別其他診斷出院情況4

其他診斷9烹術及操作名其他診斷出院情況5

疾病編碼9術者其他診斷出院情況6

入院病情91助其他診斷出院情況7

其他診斷10II助其他診斷出院情況8

疾病編碼10切口等級其他診斷出院情況9

入院病情10切l=l愈合類別腎他診斷出院情況

其他診斷11麻醉方式寰他診斷出院情況

為住足疝「南方左臨其他診斷出院情況

疾病編碼11麻醉醫師12

入院病情11手術及操作編其他診斷出院情況

碼13

甘仙、人的0手術及操作日其他診斷出院情況

其他診斷12期J

疾病編碼12手術級別篇他診斷出院情況

入院病情12奈術及操作名病理診斷編碼2

其他診斷13術者病理號2

疾病編碼13I助病理診斷編碼3

入院病情13II助病理診斷名稱3

其他診斷14切口等級病理號3

數據集名稱增加數據項個數增加數據項名稱

疾病編碼14切口愈合類別手術操作部位1

入院病情14麻醉方式手術持續時間1

其他診斷15麻醉醫師麻醉分級1

疾病編碼15雪術及操作編手術操作部位2

入院病情15方術及操作日手術持續時間2

期

梵（副主任）手術級別麻醉分級2

醫師

主治醫師烹術及操作名手術操作部位3

住院醫師術者手術持續時間3

責任護士I助麻醉分級3

進修醫師II助手術操作部位4

術者切口等級手術持續時間4

I助切口愈合類別麻醉分級4

II助麻醉方式手術操作部位5

切口等級麻醉醫師手術持續時間5

醫囑轉社區衛

生服務機構/鄉

手術及操作編碼鎮衛生院，擬接麻醉分級5

收醫療機構名

稱

顱腦損傷患者

手術及操作日期昏迷入院前時手術操作部位6

間：小時

手術級別鱉慧里魯手術持續時間6

昏迷入阮刖時

數據集名稱增加數據項個數增加數據項名稱

間：分

顱腦損傷患者

手術及操作名稱昏迷入院后時麻醉分級6

間：小時

顱腦損傷患者

術者昏迷入院后時手術操作部位7

間：分

,其他類：（24）其+上月”門

1i助n心在手木持續時間7

他費

..o.醫療保險手冊rfzx^/xz.Ti-z

II助,上、0麻醉分級7

（卞）8

過敏藥物疾病HCVAb監測結果

中醫病案首頁273此為新增數據集

入院診斷-中醫病名代碼，

入院診斷-中醫癥候代碼，

出院小結5出院診斷-中醫病名代碼，

出院診斷-中醫癥候代碼，

住院醫師簽字

主訴，

癥狀開始日期時間，

癥狀停止日期時間，

癥狀描述，

特殊檢查標志，

操作編碼，

操作名稱，

介入物名稱，

檢查信息22

操作方法描述，

操作次數，

操作日期時間，

麻醉觀察結果，

麻醉中西醫標識代碼，

診療過程描述，

標本類別，

檢查標本號，

數據集名稱增加數據項個數增加數據項名稱

標本狀態，

標本固定淞名稱，

標本采樣日期時間，

接收標本日期時間，

檢查定量結果，

檢查定量結果計量單位

電子申請單編號，

檢驗標本號，

標本狀態，

檢驗信息7接受標本日期時間，

檢驗結果代碼，

檢驗報告科室，

檢驗報告結果

目錄

第一章業務運營數據集..錯..誤...!.未..定..義..書..簽...。

門急診業務錯誤!未定義書簽。

門診掛號信息(OPT_REGISTER)錯誤!未定義書簽。

門診收費信息(OPT_FEE)錯誤!未定義書簽。

住院業務錯誤!未定義書簽。

在出院結算信息(IPT_HOSPITALSETTLEMENT)錯誤!未定義書簽。

第二章臨床診療數據集錯誤!未定義書簽。

門診就診信息錯誤!未定義書簽。

門診就診記錄信息(OPT_RECORD)錯誤!未定義書簽。

門診處方明細信息(OPT_RECIPEDETAIL)錯誤!未定義書簽。

門診收費明細信息(OPT_FEEDETAIL)錯誤!未定義書簽。

住院就診信息錯誤!未定義書簽。

住院就診記錄信息(IPT_RECORD)錯誤!未定義書簽。

住院醫囑明細信息(IPT_ADVICEDETAIL)錯誤!未定義書簽。

住院收費明細信息(OPT_HOSPITALCHARGESD)錯誤!未定義書簽。

檢驗檢查信息錯誤!未定義書簽。

檢驗報告表頭信息(BASE_INSPECTIONREPORTH)錯誤!未定義書簽。

檢驗明細信息(BASE_CHECKLIST)錯誤!未定義書簽。

細菌培養報告表頭信息(BASE_BACTERIALCULTUREHEADER)錯誤!未定義書簽。

細菌藥敏結果信息(IPT_RESULTSANTIBIOTIC)錯誤!未定義書簽。

檢查報告信息(IPT_INSPECTIONREPORT)錯誤!未定義書簽。

診斷明細信息錯誤!未定義書簽。

診斷明細信息(BASE_DIAGNOSISBREAKDOWN)錯誤!未定義書簽。

第三章電子病歷數據集錯誤!未定義書簽。

一般處置記錄信息錯誤!未定義書簽。

手術記錄(PT_OPERATION)錯誤!未定義書簽。

麻醉記錄(IPT_ANESTHE蜂ARECORDS)錯誤!未定義書簽。

麻醉術后訪視記錄(IPT_AFTERANESTHESIAIR)錯誤!未定義書簽。

輸血記錄(OPT_BLOODTRANSFUSIONR)錯誤!未定義書簽。

操作護理記錄錯誤!未定義書簽。

住院體征記錄(體溫單)(IPT_HOSPITALSIGNSRECORD)錯誤!未定義書簽。

病程記錄錯誤!未定義書簽。

入院記錄信息(IPT_ADMISSIONNOTE)錯誤!未定義書簽。

出院記錄信息(IPTJHOSPITALDISCHARGER)錯誤!未定義書簽。

首次病程記錄(IPT_RECORDFIRSTDURATION)錯誤!未定義書簽。

日常病程記錄(IPT_DAILYCOURSER)錯誤!未定義書簽。

上級醫師查房記錄(IPT_CHECKINGRECORDSD)錯誤!未定義書簽。

階段小結(IPT_SUMMARY)錯誤!未定義書簽。

搶救記錄(IPT_SALVAGELOGGING)錯誤!未定義書簽。

會診記錄(IPT_CONSULTATIONRECORD)錯誤!未定義書簽。

術前小結(IPT_PREOPERATIVESUMMARY)錯誤!未定義書簽。

術前討論(IPT_PREOPERATIVEDISCUSSION)錯誤!未定義書簽。

術后首次病程記錄(IPT_RECORDFIRSTTDAO)錯誤!未定義書簽。

死亡記錄(OPT_DEATHRECORDS)錯誤!未定義書簽。

病案首頁(IPT_FIRSTPAGEMEDICAL)錯誤!未定義書簽。

中醫病案首頁(IPT_CHINAFIRSTPAGENIEDICAL)錯誤!未定義書簽。

出院小結(IPT_DISCHARGESUMMARY)錯誤!未定義書簽。

體檢信息錯誤!未定義書簽。

體檢記錄(IPT_EXAMINATIONRECORD)錯誤!未定義書簽。

第四章基礎字典數據集錯誤!未定義書簽。

基礎字典數據集錯誤!未定義書簽。

項目/藥品字典表(DIC_DETAIL_COMPARISON)錯誤!未定義書簽。

科室字典表(DIC_DEPARTMENT)錯誤!未定義書簽。

醫護人員信息表(DIC_PRACTITIONER)錯誤!未定義書簽。

醫療機構信息表(DIC_MEDICALINSTITUTIONSINFO)錯誤!未定義書簽。

醫用設備表(DIC_MEDICAL_EQUIPMENT)錯誤!未定義書簽。

湖北省醫療服務數據集說明

湖北省醫療服務數據集共三大類，36個數據集，2756個數據項，國家衛生部

標準數據項877個，湖北省自定義數據項共1879個，湖北省內數據交換嚴格按照數

據集標準進行數據交換。

數據集中的各個字段說明如下（以“業務運營”的“門診掛號信息”數據集

為例）：

自定義標識符外部標識符名稱數據類型數據長字典說明

度

標識住院患者入院時

掛號科室代所在科室在特定編碼

GHKSDMS3AN..15

碼體系中的代碼,衛生部

原定長度為5

自定義標識符：數據集的內部描述標識符，用于省內各廠商之間數據交換。

外部標識符：衛生部數據元標準（主要是衛生部標準WS363）數據元的引用,

其中'DEX'開頭部分是湖北省針對本省醫療服務業務進行自定義的數據元標準。

采用國家衛生數據元的分類法標準進行定義（WST303、WST304）o

名稱：數據項表示的數據信息簡要說明

數據類型:數據項數據類型的定義，采用國家衛生標準（WST303、WST305）。

數據長度：數據項數據長度定義，采用國家衛生標準（WST303、WST305）0

字典：數據項允許的取值范圍描述，沒有的則為相關數據類型的所有數據。

采用國家衛生標準（WS364）及其相關GB/T國標。

數據集及數據項統計

分類項計數項:數據項衛生部數據項個數自定義數據項個數必填數據項個數

第一章業務運營數據集29544251125

門急診業務108109846

門診掛號信息4944522

門診收費信息5965324

住院業務1873415379

在出院結算信息6175422

第二章臨床診療數據集726111615369

門診就診信息1802315784

門診就診記錄信息4844425

門診處方明細信息84127229

門診收費明細信息4874130

住院就診信/p>

住院就診記錄信息4893929

住院醫囑明細信息92157745

住院收費明細信息4774031

檢驗檢查信息31353260154

檢瞼報告表頭信息80126847

檢驗明細信息52114127

細菌培養報告表頭信息4624421

細菌藥敏結果信息4724520

檢查報告信息88266239

診斷明細信息4644226

診斷明細信息4644226

第三章電子病歷數據集17357221013607

一般處置記錄信息272141131144

手術記錄59174238

麻醉記錄96663040

麻醉術后訪視記錄56272929

輸血記錄61313037

操作護理記錄43103320

住院體征記錄（體溫單）43103320

病程記錄1360550810420

入院登記信息72165625

出院記錄信息54114332

首次病程記錄50193123

日常病程記錄48192928

上級醫師查房記錄68392927

階段小結55262925

分類項計數項:數據項衛生部數據項個數自定義數據項個數必填數據項個數

搶救記錄56272934

會診記錄59302927

術前小結61283331

術前討論60312930

術后首次病程記錄49193028

死亡記錄48173122

病案首頁49717632160

中醫病案首頁2738918447

出院小結91603138

體檢信息60213923

體檢記錄60213923

總計275687718791101

標準及其引用說明

序

號編號名稱發布日期使用日期

WS218-

1WS2衛生機構（組織）分類與代碼2002-02-012002-05-01?

2002

2WS363ws363衛生信息數據元2011-08-022012-01-01

3WS364ws364衛生信息數據元值域2011-08-022012-01-01

WS365-2011城鄉居民健康檔案基本數據

4WS3652011-08-022012-01-01

集

5WS370ws370-2012衛生信息基本數據集編制規范2012-03-152012-09-01

6WST303wst303-2009衛生信息數據元標準化規則2009-01-222009-08-01

7WST304wst304-2009衛生信息數據模式描述指南2009-01-222009-08-01

8WST305wst305-2009衛生信息數據集元數據規范2009-01-222009-08-01

wst306-2009衛生信息數據集分類與編碼

9WST3062009-01-222009-08-01

規則

10WS445WS445-2014電子病歷基本數據集2014-06-19201410-01

第一章業務運營數據集

門急診業務

門診掛號信息(OPT_REGISTER)

自定義標識符外部標識符名稱數據類型數據長度必填項字典說明

HIDHID表的主鍵IDNN..22必填表的主鍵ID

HEAD_RECORDCLASSIFYINGHEAD_RECORDCLASSIFYING[HEAD],記錄分類S1AN..100必填[HEAD],記錄分類

HEAD_RECORDTITLEHEAD_RECORDTITLE[HEAD],記錄標題S1AN..100必填[HEAD],記錄標題

[HEAD),來源標識-各

[HEAD],來源標識-各業務數據

HEAD_SOURCEIDHEAD_SOURCEID業務數據集的業務主鍵S1AN..256必填

集的業務主鍵非HID

非HID

HEAD_EFFECTIVETIMEHEAD_EFFECTIVETIME[HEAD],記錄時間DD8必填[HEAD],記錄時間

HEAD_ORGANIZATION[HEAD],組織機構S1AN..32必填HBCV08_10_011[HEAD],組織機構

HEAD_AUTHORORGANIZATION[HEAD],創建機構S1AN..100必填[HEAD],創建機構

HEAD_AUTHORIDHEAD_AUTHORID[HEAD],創建人IDS1AN..32可為空[HEAD],創建人ID

HEAD_AUTHORHEAD_AUTHOR[HEAD],創建人S1AN..50可為空[HEAD],創建人

HEAD_PERSONNAMEHEAD_PERSONNAME[HEAD],姓名S1AN..50必填[HEAD],姓名

HEAD_SEXCODEHEAD_SEXCODE[HEAD],性別編碼S1AN2可為空GB2261.1[HEAD],性別編碼

HEAD_BIRTHDAYHEAD_BIRTHDAY[HEAD],出生日期DD8可為空[HEAD],出生日期

HEAD_IDCARDHEAD_IDCARD[HEAD],證件號碼S1AN..50可為空[HEAD],證件號碼

HEAD_IDTYPEHEAD_IDTYPE[HEAD],證件類型S1AN..2可為空CV02_01_101[HEAD],證件類型

[HEAD],地址類型

01戶籍住址；02工作場所地

HEAD_ADDRESSTYPEHEAD_ADDRESSTYPE[HEAD],地址類型S3AN..2可為空CV02_01_205址;03家庭常住住址;04通訊地

址；05暫住地址；06出生地

址;07產后修養地址;08變遷地

自定義標識符外部標識符名稱數據類型數據長度必填項字典說明

址;09現住址;99其他地址；

HEAD.ADDRESSHEAD_ADDRESS[HEAD],地址S1AN..100可為空[HEAD],地址

HEAD_CONTACTNOHEAD.CONTACTNO[HEAD],電話號碼S1AN..32可為空[HEAD],電話號碼

HEAD_CARDNOHEAD_CARDNO[HEAD],卡號S1AN..32可為空[HEAD],卡號

HEAD.CARDTYPEHEAD_CARDTYPE[HEAD],卡類型S1AN..2可為空HBCV09_00_002[HEAD],卡類型

[HEAD],是否本市標志

HEAD_FFLAGHEAD.FFLAGLT/F可為空[HEAD],是否本市標志

代碼：。否1是

JZLSH就診流水號S1AN..64可為空

KH卡號S1AN..32可為空

KLX卡類型S3AN..2可為空HBCV09_00_002

ORGANIZATION_Id醫療機構idS3AN..12可為空HBCV08_10_011

PERSON,ID個人本地idS1AN..32可為空存放病人身份證號碼

標識住院患者入院時所在科室在

GHKSDM掛號科室代碼S3AN..15必填HBCV08_10_001特定編碼體系中的代碼，參照科

室代碼字典HBCV08_10_001

標識個體在醫院就診的科室名

GHKSMC掛號科室名稱S1AN..50可為空

稱，存放醫院科室名稱

GHRQ掛/退號時間DD8必填僅傳年/月/日

退號標志代碼：0否1

THBZLT/F可為空0.正常1.退號

是