個人醫療服務協議編號：__________

本協議雙方以下簡稱“甲方”和“乙方”。甲方（個人姓名）：[甲方姓名]，住址：[甲方住址]。乙方（醫療機構名稱）：[乙方名稱]，地址：[乙方地址]。

鑒于甲方為獲得乙方提供的醫療服務，乙方愿意向甲方提供相應醫療服務，雙方經友好協商，特訂立本協議，以資共同遵守。

本協議旨在明確甲乙雙方在醫療服務過程中的權利、義務及責任，保障甲方的健康權益，促進醫患關系的和諧發展。

雙方的責任和義務：

甲方責任和義務：

1.甲方應如實向乙方提供個人健康信息，包括但不限于病史、過敏史等，以便乙方能夠提供合適的醫療服務。

2.甲方應遵守乙方規定的就診時間，如因特殊原因無法按時就診，應提前通知乙方。

3.甲方應按照乙方的收費標準支付醫療服務費用，并確保支付方式合法、及時。

4.甲方在使用乙方提供的醫療服務過程中，應遵守醫療秩序，尊重醫護人員，不得干擾醫療活動的正常進行。

5.甲方應愛護乙方提供的醫療設施，如有損壞，應承擔相應的賠償責任。

乙方責任和義務：

1.乙方應按照醫療行業規范和診療標準，為甲方提供安全、有效的醫療服務。

2.乙方應指派具備相應資質的醫護人員為甲方提供醫療服務，并確保醫療服務的質量。

3.乙方應保護甲方的個人隱私，未經甲方同意，不得向任何第三方泄露甲方個人信息。

4.乙方應按照協議約定的收費標準收取醫療服務費用，不得擅自增加費用。

5.乙方應確保醫療環境的衛生、安全，為甲方提供舒適的就醫環境。

6.乙方應定期對甲方進行健康跟蹤和咨詢，及時提供健康指導和建議。

7.乙方在甲方病情變化時，應及時告知甲方，并采取必要的醫療措施。

雙方權利：

1.甲方有權要求乙方提供真實、準確的醫療服務信息。

2.甲方有權要求乙方保護其個人隱私。

3.甲方有權對乙方的醫療服務提出意見和建議。

雙方義務：

1.甲方有義務配合乙方的醫療服務工作。

2.甲方有義務遵守乙方的醫療規定和收費標準。

3.乙方有義務按照約定提供醫療服務。

4.乙方有義務保護甲方的個人隱私。

5.乙方有義務及時反饋甲方的病情變化。

合同金額與支付方式：

本協議項下的醫療服務總金額為人民幣[總金額]元整。該金額包含但不限于診斷費、治療費、藥品費、檢查費等相關費用。

支付方式如下：

1.首付款：甲方應在簽訂本協議之日起[首付款支付期限]日內支付總金額的[首付款比例]%作為首付款，即人民幣[首付款金額]元整。

2.分期支付：剩余款項將按照以下分期支付計劃進行支付：

-第一次分期支付：甲方應在[第一次分期支付期限]前支付剩余金額的[第一次分期支付比例]%，即人民幣[第一次分期支付金額]元整。

-第二次分期支付：甲方應在[第二次分期支付期限]前支付剩余金額的[第二次分期支付比例]%，即人民幣[第二次分期支付金額]元整。

-第三次分期支付：甲方應在[第三次分期支付期限]前支付剩余金額的[第三次分期支付比例]%，即人民幣[第三次分期支付金額]元整。

3.結算支付：在乙方完成全部醫療服務后，甲方應在[結算支付期限]內支付剩余金額的[結算支付比例]%，即人民幣[結算支付金額]元整。

支付條件：

1.甲方支付款項時，應提供合法有效的支付憑證，如銀行轉賬單、現金收據等。

2.乙方收到甲方支付的款項后，應向甲方出具相應的收款憑證。

3.如甲方未能按照約定支付款項，乙方有權暫停或終止醫療服務，并要求甲方支付違約金，違約金為未付款項的[違約金比例]%。

額外費用：

1.如在醫療服務過程中產生超出協議約定金額的額外費用，甲方應按實際發生金額支付。

2.乙方應在產生額外費用后[通知期限]日內通知甲方，甲方應在收到通知后的[支付期限]日內支付額外費用。

本協議項下的所有支付款項應以人民幣結算。

違約與爭議解決機制：

一、違約責任

1.如甲方違反本協議約定，未按期支付款項，除應承擔未付款項的逾期利息外，還應向乙方支付相當于未付款項總額的[違約金比例]%作為違約金。

2.如乙方違反本協議約定，未按約定提供醫療服務或服務質量不符合標準，乙方應向甲方退還已收取的款項，并支付相當于該款項總額的[違約金比例]%作為違約金。

3.如因甲方原因導致乙方無法正常履行醫療服務，乙方有權解除本協議，并要求甲方支付乙方因此遭受的合理損失。

二、爭議解決

1.爭議解決方式：本協議項下發生的任何爭議，首先應通過友好協商解決。協商不成的，任何一方均有權向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

2.爭議解決地點：如雙方通過訴訟解決爭議，訴訟應在合同簽訂地人民法院進行。

3.適用法律：本協議的訂立、效力、解釋、履行、違約責任以及爭議的解決均適用中華人民共和國法律。

4.爭議解決機構：如雙方同意，也可選擇以下爭議解決機構進行仲裁：

-仲裁機構：[仲裁機構名稱]

-仲裁規則：[仲裁規則名稱]

-仲裁員：[仲裁員姓名及資格]

-仲裁裁決的效力：仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。

三、保密條款

1.雙方對本協議的內容及履行情況負有保密義務，未經對方同意，不得向任何第三方泄露。

2.本保密義務自本協議簽訂之日起至協議終止后[保密期限]年止。

四、其他

1.本協議的任何修改或補充均需雙方書面同意，并經雙方簽字或蓋章后方可生效。

2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

3.本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

附則：

一、生效條件

本協議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。任何一方在簽訂本協議前已發生的醫療服務行為，不影響本協議的生效。

二、有效期

本協議的有效期為[有效期起始日期]至[有效期終止日期]。在協議有效期內，甲乙雙方應嚴格遵守本協議的約定。

三、變更和終止條款

1.變更：本協議的任何變更，必須以書面形式由雙方共同簽署，并經雙方簽字或蓋章后方可生效。

2.終止條件：

a.協議約定的服務期限屆滿；

b.雙方協商一致，決定終止本協議；

c.一方違約，另一方依法通知解除本協議；

d.因不可抗力導致本協議無法履行，經雙方協商一致，可以終止本協議。

3.終止后果：

a.協議終止后，雙方應立即停止履行各自的權利和義務；

b.雙方應按照本協議約定，妥善處理尚未完成的醫療服務事項；

c.雙方應按照本協議約定，處理終止后的債權債務關系。

四、通知

1.本協議項下的通知，應以書面形式發送至對方指定的地址。

2.通知自發送之日起[通知期限]日內視為送達。

五、不可抗力

1.不可抗力是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災害、戰爭、政府行為等。

2.發生不可抗力事件時，受影響的一方應及時通知對方，并采取一切可能的措施減輕損失。

3.不可抗力事件持續期間，雙方可以暫停履行本協議，直至不可抗力事件消除。

六、爭議處理

本協議的爭議解決機制見“違約與爭議解決機制”部分。

七、法律適用和管轄

本協議的訂立、效力、解釋、履行、違約責任以及爭議的解決均適用中華人民共和國法律。如發生爭議，雙方應首先通過協商解決；協商不成的，任何一方均有權向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

八、其他

本協議未盡事宜，由雙方另行協商解決。本協議的附件與本協議具有同等法律效力。

附件：

1.《醫療服務協議》副本一份，由甲乙雙方各執一份。

2.《醫療服務項目清單》：詳細列明乙方將為甲方提供的醫療服務項目及其具體內容。

3.《醫療服務費用明細》：詳細列明各項醫療服務項目的收費標準、支付方式及預期費用總額。

4.《甲方個人健康信息表》：甲方提供的個人健康信息，包括但不限于病史、過敏史等。

5.《醫療知情同意書》：甲方同意接受乙方提供的醫療服務的書面文件。

6.《醫療服務記錄》：乙方在提供服務過程中形成的醫療服務記錄，包括診斷、治療、檢查等。

7.《甲方身份證明復印件》：甲方身份證或其他有效身份證明的復印件。

8.《乙方醫療機構執業許可證復印件》：乙方醫療機構執業許可證的復印件，以證明乙方具備提供醫療服務的資格。

9.《乙方醫護人員資格證書復印件》：乙方醫護人員資格證書的復印件，以證明乙方醫護人員具備相應的資質。

10.《本協議簽訂證明》：甲乙雙方簽字或蓋章的協議簽訂證明文件。

11.《其他相關文件》：雙方認為與本協議履行相關的其他文件或資料。

上述附件為本協議的組成