醫(yī)療美容行業(yè)術(shù)前咨詢與手術(shù)風(fēng)險免責(zé)協(xié)議合同編號：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________法定代表人：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________乙方（患者）：姓名：__________性別：__________身份證號碼：__________聯(lián)系方式：__________地址：__________一、合同主體1.甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）信息甲方為合法注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備開展相關(guān)醫(yī)療美容手術(shù)的資質(zhì)和條件。甲方的詳細(xì)地址為[甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]，聯(lián)系電話為[甲方聯(lián)系電話]。2.乙方（患者）信息乙方為自愿接受醫(yī)療美容手術(shù)的個人。乙方應(yīng)如實(shí)提供個人信息，包括姓名、性別、身份證號碼、聯(lián)系電話及聯(lián)系地址等。二、引言1.協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療美容手術(shù)前的咨詢、手術(shù)過程中的風(fēng)險告知以及雙方的權(quán)利和義務(wù)，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行和雙方的合法權(quán)益得到保障。2.適用范圍本協(xié)議適用于甲方為乙方提供的特定醫(yī)療美容手術(shù)項(xiàng)目。三、術(shù)前咨詢1.咨詢內(nèi)容甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)介紹手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)名稱、手術(shù)目的、手術(shù)方法、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后預(yù)期效果等。甲方應(yīng)解答乙方提出的關(guān)于手術(shù)的各種問題，保證乙方對手術(shù)有充分的了解。2.咨詢記錄甲方應(yīng)將術(shù)前咨詢的內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括咨詢時間、咨詢?nèi)藛T、咨詢內(nèi)容及乙方的疑問和解答等。咨詢記錄應(yīng)由甲乙雙方共同簽字確認(rèn)，作為本協(xié)議的附件之一。四、手術(shù)信息1.手術(shù)名稱本次醫(yī)療美容手術(shù)的名稱為[具體手術(shù)名稱]。2.手術(shù)目的通過該手術(shù)，旨在達(dá)到[具體手術(shù)目的，如改善外貌、修復(fù)缺陷等]的效果。3.手術(shù)時間與地點(diǎn)手術(shù)時間預(yù)計(jì)為[具體手術(shù)時間]，手術(shù)地點(diǎn)為甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的[具體手術(shù)室名稱]。五、手術(shù)風(fēng)險告知1.一般風(fēng)險任何手術(shù)都存在一定的風(fēng)險，包括但不限于出血、感染、腫脹、疼痛、疤痕形成等。乙方可能會出現(xiàn)對麻醉藥物的不良反應(yīng)，如過敏、呼吸抑制等。2.特殊風(fēng)險根據(jù)乙方的具體情況和手術(shù)項(xiàng)目的特點(diǎn)，可能存在一些特殊風(fēng)險，如[列舉可能的特殊風(fēng)險，如手術(shù)部位的神經(jīng)損傷、組織壞死等]。甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)說明這些特殊風(fēng)險，并告知其發(fā)生的可能性和可能的后果。六、患者知情與同意1.患者對風(fēng)險的理解乙方已充分了解手術(shù)的風(fēng)險，包括一般風(fēng)險和特殊風(fēng)險。甲方已以通俗易懂的語言向乙方解釋了各項(xiàng)風(fēng)險的含義和可能的后果，乙方表示理解。2.患者同意手術(shù)基于對手術(shù)風(fēng)險的了解，乙方自愿選擇接受本次醫(yī)療美容手術(shù)。乙方同意承擔(dān)手術(shù)可能帶來的風(fēng)險和后果，并簽署本協(xié)議表示同意。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任與義務(wù)1.醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)甲方應(yīng)按照國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。甲方應(yīng)保證手術(shù)操作的安全性和有效性，嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程。2.術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)甲方應(yīng)在術(shù)后為乙方提供詳細(xì)的護(hù)理指導(dǎo)，包括傷口護(hù)理、飲食注意事項(xiàng)、休息要求等。甲方應(yīng)告知乙方術(shù)后可能出現(xiàn)的正常反應(yīng)和并發(fā)癥，并提供相應(yīng)的處理建議。八、患者的責(zé)任與義務(wù)1.遵守醫(yī)囑乙方應(yīng)嚴(yán)格按照甲方的醫(yī)囑進(jìn)行治療和護(hù)理，包括按時服藥、定期復(fù)查等。乙方不得擅自更改治療方案或停止治療，否則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的后果。2.如實(shí)告知健康狀況乙方應(yīng)如實(shí)向甲方告知自己的健康狀況，包括過往病史、過敏史、家族病史等。乙方如有隱瞞或謊報(bào)健康狀況的情況，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增加或出現(xiàn)不良后果，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。九、費(fèi)用與支付方式1.手術(shù)費(fèi)用明細(xì)本次醫(yī)療美容手術(shù)的費(fèi)用總計(jì)為[具體金額]元，包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用。具體費(fèi)用明細(xì)如下：手術(shù)費(fèi)：[手術(shù)費(fèi)金額]元麻醉費(fèi)：[麻醉費(fèi)金額]元材料費(fèi)：[材料費(fèi)金額]元護(hù)理費(fèi)：[護(hù)理費(fèi)金額]元其他費(fèi)用：[其他費(fèi)用金額]元2.支付方式與時間乙方應(yīng)在手術(shù)前向甲方支付手術(shù)費(fèi)用的[預(yù)付款比例]作為預(yù)付款，剩余費(fèi)用應(yīng)在手術(shù)后的[具體時間]內(nèi)結(jié)清。乙方可以選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付銀行轉(zhuǎn)賬支付支付乙方在支付費(fèi)用后，甲方應(yīng)向乙方提供正規(guī)的發(fā)票。十、保密條款1.雙方保密義務(wù)甲乙雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露上述信息。2.保密期限本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[保密期限時長]年。十一、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議的約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方受到損害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。如因甲方的過錯導(dǎo)致手術(shù)失敗或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)為乙方進(jìn)行補(bǔ)救治療，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的費(fèi)用。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議的約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[違約金比例]向甲方支付違約金。若乙方違反本協(xié)議中關(guān)于患者的責(zé)任與義務(wù)的規(guī)定，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增加或出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。十二、爭議解決1.協(xié)商解決本協(xié)議的履行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商應(yīng)在一方提出書面協(xié)商請求后的[協(xié)商期限]天內(nèi)進(jìn)行。2.仲裁或訴訟選擇若協(xié)商不成，甲乙雙方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。或者，甲乙雙方也可以選擇向仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁，仲裁裁決為終局裁決，對雙方均具有約束力。十三、協(xié)議變更與解除1.變更條件本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)甲乙雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)的變更或補(bǔ)充協(xié)議。若因法律法規(guī)的變更或其他不可抗力因素導(dǎo)致本協(xié)議的部分條款無法履行，甲乙雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行協(xié)商變更。2.解除情形若乙方在手術(shù)前決定放棄手術(shù)，應(yīng)提前[解除通知期限]天書面通知甲方，甲方應(yīng)在扣除已發(fā)生的合理費(fèi)用后，將剩余預(yù)付款退還乙方。若甲方發(fā)覺乙方存在不符合手術(shù)條件的情況，或乙方未按照本協(xié)議的約定履行義務(wù)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并退還乙方已支付的費(fèi)用（扣除已發(fā)生的合理費(fèi)用）。十四、其他條款1.協(xié)議生效本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.法律適用本協(xié)議的簽訂、履行、變更和解除均適用[法律法規(guī)適用地]的法律。3.未盡事宜本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）（蓋章