1T/XXX.1—2025外科藥師藥學服務第1部分：門診藥學服務為規范醫療機構藥學門診服務，保障藥學門診工作質量，根據《中華人民共和國藥品管理法》《醫療機構管理條例》《處方管理辦法》《醫療機構藥事管理規定》等法律法規、規章制度，制定本規范。本標準規范了醫療機構外科藥師在藥學門診服務過程中的基本要求/質量管理與評價改進等各關鍵要素。本規范適用于二級以上醫療機構，其他醫療機構參照執行。外科藥師藥學門診服務是指醫療機構外科藥師在門診為患者提供的用藥評估、用藥咨詢、用藥教育、用藥方案調整建議等一系列專業化藥學服務。2規范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。T/ZCHSP002-2023圍手術期藥物重整工作規范T/CHAS20-2-14-2024醫療機構藥事管理與藥學服務國衛辦醫函〔2019〕833號國家衛生健康委辦公廳關于開展加速康復外科試點工作的通知國衛辦醫政函〔2023〕107號國家衛生健康委辦公廳關于進一步推進加速康復外科有關工作的通知國衛辦醫政函[2024]12號國家衛生健康委辦公廳關于開展駐科藥師工作模式試點的通知粵藥會〔2018〕116號關于推動設立外科藥師崗位的通知粵藥會〔2019〕193號關于發布《加速康復外科圍手術期藥物治療管理醫藥專家共識》的通知3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1加速康復外科enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS指于圍手術期采取一系列在循證醫學證據支持基礎上優化的臨床路徑，從而減輕患者圍術期心理及生理應激反應，降低術后并發癥發生率，縮短住院時間，并且可以降低醫療費用。3.2外科藥學surgicalpharmacy指研究圍手術期患者特殊用藥特點，尋找最適合圍手術期患者藥物治療方案，解決圍手術期患者藥物相關問題，尋找最適合圍手術期患者藥物治理啊方案，解決圍手術期患者藥物相關問題，以改善圍手術期患者臨床結局的學科。3.3外科藥師surgicalpharmacist外科藥師是具備外科藥學專科能力的臨床藥師，主要負責圍手術期全程藥物治療管理。通過評估患者圍手術期用藥風險來優化術前-術中-術后用藥方案，同時協同多學科團隊實施循證用藥決策，監測藥物相互作用及不良反應，提供精準用藥指導，保障外科患者藥物治療安全性與有效性，降低手術并發癥風險。4基本要求4.1組織管理2T/XXX.1—2025外科藥學門診納入醫療機構門診統一管理，由藥學部門負責實施。醫療機構應當建立完善藥學門診服務相關管理制度、人員培訓制度等，并為藥學門診提供相應軟硬件支持。4.2人員要求醫療機構藥學部應當對從事藥學門診服務的藥師進行條件審核，由本機構醫療管理部門進行備案管理。從事藥學門診服務的藥師應當符合以下條件之一：——具有主管藥師及以上專業技術職務任職資格、從事臨床藥學工作3年及以上。——具有副主任藥師及以上專業技術職務任職資格、從事臨床藥學工作2年以上。——應熟練掌握圍手術期藥學服務專業知識及技能。——應熟練掌握相關數據庫、軟件、醫藥網站等專業信息檢索技能。4.3設備要求醫療機構應提供相應的工作場所供外科藥師進行外科藥學相關工作，配備電腦、辦公桌椅等相關辦公用品；配備專業參考書、專業文獻數據庫、相關法規及制度匯編等藥學工具。醫療機構電腦終端可隨時訪問門診出診系統、住院病歷系統、藥房系統，可查詢患者門診及住院診斷、檢驗、檢查、用藥等信息。有條件的醫療機構可使用藥師門診工作系統，為就診患者提供電子藥歷。5工作內容5.1服務對象外科藥師在藥學門診的服務對象為擬行手術患者，主要包括：1)慢性疾病患者：需要長期藥物治療的慢性疾病患者，如糖尿病、高血壓等，可能在外科治療中需要特別的藥物管理。2)特殊人群：如小兒外科、老年外科患者，可能需要特別的藥物劑量調整和監護。3)重癥患者：在外科重癥監護病房（SICU）的患者，需要密切監護藥物使用情況，包括抗生素管理、疼痛控制等。4)腫瘤患者：接受腫瘤外科治療的患者，可能需要化療藥物管理和相關的藥學服務。5)器官移植患者：進行器官移植手術的患者，需要特別的免疫抑制劑藥物治療管理。6)康復患者：手術后需要康復治療的患者，可能涉及到疼痛管理和康復過程中的藥物治療管理。7)出院患者：出院后需要繼續藥物治療的術后患者，藥師可以提供用藥指導和隨訪服務。5.2工作內容5.2.1術前藥學評估與服務1)擬行手術患者基本信息收集：收集患者的基本信息，包括年齡、性別、體重、過敏史、既往病史、手術史、用藥史等，以了解患者的整體健康狀況及用藥信息。2)用藥史評估：詳細詢問并記錄患者的用藥史，包括當前使用的藥物、劑量、頻率以及是否有不良反應等，以便為后續的用藥調整提供依據。3)用藥咨詢：為患者及其家屬提供用藥咨詢，解答關于術前用藥的疑問，強調術前停藥或調整用藥的重要性。4)醫囑審核與藥物重整：外科藥師對醫生的術前醫囑進行仔細審核，確保用藥方案合理、安全、有效。通過收集患者既往用藥史、過敏史、藥物不良反應等相關信息，具體包括目前正在使用藥物、既往使用過的與疾病密切相關藥物和保健品的名稱、劑型規格、用法用量、用藥起止時間、停藥原因、依從性等。藥師根據診斷及采集的用藥信息，對比患者正在使用的藥物與醫囑的差異。如正在使用的藥物與醫囑存在不適宜用藥或出現不一致情況，藥師應當提出用藥方案調整建議，并與經治醫師溝通，由醫師確認后調整。5)用藥指導：應交代患者在術前應嚴格遵循醫囑，切勿擅自停藥、加量或更改用藥，包括術前需持續使用的藥物、術前需調整或停用的藥物、術前預防用藥等。3T/XXX.1—20255.2.2出院后用藥教育與隨訪階段5.2.2.1用藥教育內容1)藥物名稱與用途：向患者明確說明所帶藥物的名稱、主要作用及用途。2)用藥方法與劑量：詳細說明每種藥物的用藥時間、頻次、單次劑量及療程。3)注意事項：強調遵醫囑服藥的重要性，不得隨意停藥、減藥或更改劑量。提醒患者注意藥物可能引起的副作用。4)生活方式指導：提供與藥物治療相關的生活方式建議，如低鹽飲食、放松心態、適度鍛煉、不吸煙等，以幫助患者更好地控制病情。5)復診與隨訪：告知患者復診的時間和必要性。5.2.2.2隨訪內容1)治療效果評估：通過電話、短信、郵件或上門隨訪等方式，了解患者出院后的治療效果，包括癥狀改善情況、指標變化等。2)用藥情況反饋：詢問患者是否按醫囑用藥，有無漏服、錯服等情況，以及藥物是否產生預期效果。病情監測：對于需要長期治療或病情復雜的患者，定期監測其病情變化情況，如切口愈合情況、引流管引流情況等（針對手術患者）。3)健康指導與教育：根據患者的病情和康復情況，提供進一步的健康指導和教育，如飲食調整、運動建議、心理調適等。4)問題解答與咨詢：解答患者在用藥、康復過程中遇到的問題和困惑，提供必要的咨詢和支持。5)隨訪記錄：詳細記錄隨訪過程中的患者情況、用藥情況、病情變化及指導建議等，以備后續參考和評估。5.2.2.3隨訪方式1)門診隨訪：門診隨訪是最直接且常用的隨訪方式。患者需按照醫囑定期前往醫院門診進行復查，接受醫生的面對面檢查和評估。這種方式能夠直接觀察患者的身體狀況，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，并根據復查結果調整治療方案。2)電話隨訪：電話隨訪是一種便捷高效的隨訪方式。醫護人員通過電話與患者或其家屬進行溝通，了解患者的恢復情況、用藥情況、有無并發癥等，并提供相應的指導和建議。這種方式尤其適用于居住偏遠或行動不便的患者。3)網絡隨訪：隨著互聯網技術的發展，網絡隨訪逐漸成為一種新的隨訪方式。患者可以通過醫院的官方網站、移動醫療應用等平臺，與醫生進行在線交流、視頻問診等。這種方式打破了時間和空間的限制，使患者能夠隨時隨地獲得醫療咨詢和服務。4)家訪：對于某些特殊患者，如術后行動不便、生活不能自理的患者，醫護人員可能會進行家訪。家訪過程中，醫護人員會詳細了解患者的家庭環境、生活狀況以及康復進展，并提供針對性的指導和幫助。5.2.2.4隨訪頻率隨訪頻率應根據患者的病情和治療需要而定。一般來說，治療用藥副作用較大、病情復雜和危重的患者出院后應隨時隨訪；一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復慢的患者出院后2~4周內應隨訪1次，此后至少每3個月隨訪1次。特殊情況下，隨訪頻率可適當增減。5.3醫療文書管理醫療機構應建立圍手術期患者藥學服務記錄并科追溯，記錄內容包括患者基本信息、診斷、用藥信息、圍手術期藥學服務內容、時間及原因，外科藥師藥學門診藥學服務記錄表（見附錄A）。醫療機構應妥善保管患者圍手術期藥學服務記錄，注意信息保密和患者隱私保護。有條件的醫療機構可建立圍手術期藥學服務工作進程及相關文檔管理信息化。5.4團隊協作4T/XXX.1—2025圍手術期藥學服務應與手術科室、麻醉科室、內科科室、醫務科、護理部、院感管理等部門醫護人員相互配合與協調。外科藥師對圍手術期用藥提出的用藥建議，最終應由手術科室責任醫生、麻醉醫生確定。6質量管理與培訓考核6.1質量管理醫療機構應當將藥學門診納入本機構醫療質量管理與控制體系，嚴格落實相關管理規范與規章制度，適時對藥學門診進行檢查、考核，保障醫療質量和醫療安全。6.2培訓考核6.2.1培訓內容應組織開展圍手術期藥學服務相關培訓，宜參加行業學會或協會等第三方組織的外部培訓。培訓內容包括但不僅限于：圍手術期藥學服務質量與模式；圍手術期藥學服務技能培訓；醫患溝通技巧培訓。6.2.2培訓考核對參與ERAS的外科藥師定期考核，應包括理論考核和操作技能考核。考核標準考核指標包括參與制訂藥物治療方案數量、干預藥物治療問題數量、患者教育人數、隨訪患者人數、教育及隨訪檔案完整性等。各機構可結合本單位實際情況制訂考核方案，有考核記錄。6.2.3納入績效考核體系綜合KPI、GS、CPI各項指標，對外科藥學服務開展價值評價，結合醫療機構實際情況，制訂個體化評價指標，包括但不限于工作量、服務質量、相關科研成果、科普工作等。藥學部應定期總結圍手術期藥學服務經驗，對于存在的問題及時進行溝通與改正，持續改進藥學服務質量。5T/XXX.1—2025外科藥師藥學門診服務記錄表4.術前藥學評估（疼痛NRS評分、營養風險評分、PONV危險因素評分、VTE評分）5.術前治療藥物（包括所有的處方藥、非處方6T/XXX.1—20257T/XXX.1—2025參考文獻[1]加速康復外科圍手術期藥物治療管理醫藥專家共識[J].今日藥學,2020,30(06):361-371.[2]鄭志華,伍俊妍,曾英彤,等.推動“外科藥師”的建立[J].今日藥學,2020,30(04):259-271.[3]伍俊妍,張梅,王若倫,等.構建外科藥師的知識體系—外科藥學(SurgicalPharmacy)[J].今日藥學,2021,31(1):1-8.學,2022,32(03):176-182.[5]中國醫學科學院北京協和醫院,美國中華醫學基金會,中國醫院協會藥事專業委員會.中國臨床藥師核心勝任力框架專家共識(2023)[J].協和醫學雜志,2023,14(02):257-265.