“卡文?”杯

第一屆外科中青年醫師綜合技能展示大賽

福建醫科大學附屬漳州市醫院【病例討論】腔鏡甲狀腺腺瘤切除術1例作者:蔡麗生醫院:福建醫科大學附屬漳州市醫院科室:普外二科時間:2010-32【一般資料】：性別女年齡26歲體重45Kg身高160cm患者系年輕未婚女性，企業白領，有較高美容要求

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【主訴】：

發現右頸前腫物10天

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【病史】：

緣于入院10天前無意中發現右頸部腫物，約“拇指末節”大小，無吞咽阻塞感，無咳嗽、呼吸困難，無嗆咳、聲音嘶啞，無局部疼痛不適，無心悸、焦躁易怒、睡眠較差，無多食易饑、消瘦，無畏冷、發熱，無夜間盜汗，就診我院，行彩超檢查提示：右側甲狀腺腫塊：腺瘤并囊性變可能。門診擬“右側甲狀腺腫塊”收住入院。

【體檢】：

P72次/分，BP98/64mmHg，全身皮膚黏膜無黃染，無突眼征，頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等處淋巴結未及腫大，頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，氣管居中，甲狀腺II度腫大，右側甲狀腺中下極可觸及一腫物，約2.5cm×2.0cm大小，質中，無壓痛，表面光滑，邊界尚清，可隨吞咽動作上下移動，未聞及明顯血管雜音，左側甲狀腺及峽部未觸及腫塊。心肺聽診未見明顯異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，未及包塊，腸鳴音正常，4次/分，無氣過水音。【輔助檢查】：

入院后行血尿糞常規、肝腎功能、甲狀腺功能、心電圖、胸片等檢查基本正常。彩超檢查提示：右側甲狀腺腫塊：腺瘤并囊性變可能。

【診斷】：

右側甲狀腺腫塊性質待查：腺瘤可能

【治療經過】：

于2009-9-29行“腔鏡輔助下右側甲狀腺瘤切除術”，術中見右甲狀腺中極一腫物，大小約2.5cm×2.0cm×1.5cm，包膜完整，質地中等，余腺體內無明顯腫塊，切除腫物送冰凍切片報告示甲狀腺濾泡型腺瘤。術中冰凍病理檢查提示：甲狀腺濾泡型腺瘤。術后予輸液止血、支持治療。術后患者一般情況好，無發熱，無聲嘶、嗆咳，無呼吸困難，無口周麻木、四肢抽搐等不適。頸部無腫脹，切口對合良好，無紅腫、滲液。，【病理】：

術后病理檢查提示：右側甲狀腺濾泡性腺瘤（膠樣型）。

【討論】

甲狀腺疾病傳統的頸部切口對于作為高發人群的中青年女性來說，在美觀上常難于接受。腔鏡甲狀腺腫瘤切除術改變了手術的途徑，使手術切口可隱蔽于其它部位并微小化，使其將越來越受到患者的歡迎，但是由于頸部解剖復雜，甲狀腺血供豐富，周圍有重要血管、神經毗鄰；因此腔鏡下甲狀腺手術操作難道大，由此各學者根據各自經驗發明了多種入路的手術方式。

我們根據本地區情況及我科腹腔鏡技術熟練程度我們效仿了Tasnvi及池畔教授的免氣體鎖骨下途徑腔鏡甲狀腺切除技術，并根據實際情況做了部分的改變，共完成50余例手術，取得了相對滿意效果，取得了一些經驗和教訓。該手術方式與其它手術途徑有明顯的優點：①達到美容效果：頸部無留下手術疤痕，把疤痕隱藏于鎖骨下方，可通過穿衣服掩飾達到美容效果。

常規甲狀腺手術切口：腔鏡輔助下甲狀腺瘤切除術手術切口：②采用頸叢阻滯麻醉及局部浸潤麻醉完成：其它入路的腔鏡甲狀腺手術病人要求采用氣靜復合麻醉完成，而采用鎖骨下途徑，鎖骨下區域仍然主要由頸叢的鎖骨上神經及部分肋間神經支配，通過局部浸潤麻醉及頸叢阻滯麻醉聯合使用就可達到滿意麻醉效果，可減少全身麻醉帶來的危險性加大及減低治療費用，使更多人能接受該手術。③創傷相對較小：此途徑手術分離的平面較其它途徑腔鏡甲狀腺手術小，也不超過傳統的手術皮瓣分離范圍，所以也可達到微創外科手術要求。④安全系數高：該途徑叢切口至甲狀腺距離較近，拉開后可直視手術野，必要時可使用手指從外面探查協助尋找病灶，并可使用特制的長彎鉗輔助直接牽拉組織有助于力量的控制，減少手術中出血可能，手術較其它途徑腔鏡手術安全；并且如果出現出血，可直視下止血；由于距離較近，較易辨認甲狀腺及其周圍比鄰情況，增加手術安全性。由于顯露采用特制的小拉鉤固定，避免使用CO2導致CO2吸收而出現的一系列并發癥的出現。手術中可用塑料套或經過修剪的保護套保護切口減少手術器械出入切口而對切口造成的損壞。⑤出現并發癥或中轉手術時處理方便：由于切口距離創面較近，如果出現術后如切口積液、感染、出血時可經原切口處理，如果其它途徑由于距離術野較遠經原切口處理較為困難；如遇到甲狀腺癌，中轉時該切口可作為引流管口，可避免多處出現手術遺留的疤痕。該手術方式的適應癥：用于腫瘤位于單側，直徑小于4cm，且術前考慮為良性腫瘤的患者，特別適合于年輕女性有較高美容要求的患者。禁忌癥：腫瘤較大，直徑大于4cm，估計術中顯露較困難；雙側甲狀腺腫物；術前高度可疑惡性者。此方法與其他途徑比較優點較多，其也有一些缺點，如果是雙側腫瘤，僅由一側入路手術較難完成，需要機械拉鉤幫助及橫斷頸前肌群等等。隨著患者對生活質量的要求日益提高，越來越多的患者選擇該術式，我們也在實踐中日趨成熟和提高。9、青少年是一個美好而又是一去不可再得的時期，是將來一切光明和幸福的開端。。4月-254月-25Wednesday,April23,202510、人的志向通常和他們的能力成正比例。12:54:2612:54:2612:544/23/202512:54:26PM11、夫學須志也，才須學也，非學無以廣才，非志無以成學。4月-2512:54:2612:54Apr-2523-Apr-2512、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。12:54:2612:54:2612:54Wednesday,April23,202513、志不立，天下無可成之事。4月-254月-2512:54:2612:54:26April23,202514、古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有堅忍不拔之志。23四月202512:54:26下午12:54:264月-2515、會當凌絕頂，一覽眾山小。四月2512:54下午4月-2512:54April23,202516、如果一個人不知道他要駛向哪頭，那么任何