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文檔簡介
ICS**.***.**
C**
團體標準
T/CACM****—202*
代替T/CACM****—****
非酒精性單純性脂肪肝治未病干預(yù)方案
Englishname
(文件類型:征求意見稿)
(完成時間:20**年*月)
20**-**-**發(fā)布20**-**-**實施
中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布
非酒精性單純性脂肪肝治未病干預(yù)方案
1范圍
本指南提出了非酒精性單純性脂肪肝的術(shù)語和定義、流行病學(xué)、病因病機、
篩查、干預(yù)、隨訪和監(jiān)測。
本指南適用于非酒精性單純性脂肪肝成年患者的診斷和防治。
全國各級綜合性醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及健康管理中心在進行
中醫(yī)、中西醫(yī)臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研、健康宣教、科普工作及中醫(yī)預(yù)防保健工作
時可實施本標準。
2規(guī)范性引用文件
下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其
中,凡是注日期的引用文件,僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件;不注日期的引
用文件,其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。
GB/T1.1-2020標準化工作導(dǎo)則第1部分:標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則
3術(shù)語和定義
下列術(shù)語和定義適用于本指南。
3.1非酒精性單純性脂肪肝Nonalcoholicsimplefattyliver
是非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholicfattyliverdisease,NAFLD)的早期
表現(xiàn),肝病理學(xué)可見大泡性或大泡為主的脂肪變累及5%以上肝細胞,可以伴有
輕度非特異性炎癥,并除外導(dǎo)致肝脂肪變的其他原因,如大量飲酒、長期應(yīng)用促
脂肪形成藥物或單基因遺傳紊亂等[1][2]。
[來源:中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會脂
肪性肝病專家委員會《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》、美
國肝病研究學(xué)會(AASLD)2017《非酒精性脂肪性肝病診斷與管理指南》]
4流行病學(xué)
NAFLD是全球最常見的慢性肝病,全世界一般人群的患病率為25.24%,
其中亞洲地區(qū)患病率為27.37%[3]。一項對亞洲的NAFLD患病率進行薈萃分析,
結(jié)果顯示中國大陸患病率為29.81%[4]。隨著肥胖和MetS的流行,NAFLD已成
為我國第一大慢性肝病和健康體檢肝生物化學(xué)指標異常的首要原因。來自上海、
1
北京等地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,普通成人B型超聲診斷的NAFLD患病率
10年期間從15%增加到31%以上,50~55歲以前男性患病率高于女性,其后女
性的患病率增長迅速甚至高于男性[2]。
非酒精性單純性脂肪肝是NAFLD的早期表現(xiàn),通過適當?shù)母深A(yù)方法可使肝
脂肪變逆轉(zhuǎn)為正常,預(yù)防或延緩其進展為非酒精性脂肪性肝炎[5]。
5病因病機
非酒精性單純性脂肪肝中醫(yī)古籍中無確切的病名,據(jù)其臨床表現(xiàn),可歸屬于
“肝癖”范疇[6][7]。《諸病源候論·癖病諸候》謂:“癖者,謂僻側(cè)在于兩脅之間,
有時而痛是也。”病因為嗜食肥甘厚味,勞逸失度,情志失調(diào),他病傳變等;病
機為肝失疏泄,脾失健運,內(nèi)生痰濕,壅滯肝絡(luò)[8][9]。
6篩查
6.1高危人群
參照《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》制定[2]。
6.1.1肥胖
尤其是腹型肥胖(腰圍:男性>90cm,女性>85cm)。
6.1.2高血壓
收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg,或正在接受降壓治療。
6.1.3高脂血癥
6.1.3.1高TG血癥:空腹血清TG≥1.7mmol/L或正在服用降血脂藥物。
6.1.3.2低HDL-C血癥:空腹血清HDL-C<1.0mmol/L(男性),<1.3mmol/L(女
性)。
6.1.4高血糖
空腹血糖≥6.1mmol/L或有2型糖尿病史。
6.1.5高熱量飲食
長期食用富含飽和脂肪酸和果糖的食物,如豬油、黃油、肥肉、富含甜味劑
的飲料等。
6.1.6久坐少動
每天保持坐姿的時間總和>8h;每周進行中等強度有氧運動時間<150min,
或每周進行較大強度體力活動<75min[10]。
2
6.1.7其他
高尿酸血癥、甲狀腺功能減退、多囊卵巢綜合征也是NAFLD發(fā)生和發(fā)展的
獨立危險因素[11][12][13]。
6.2篩查方法[9]
6.2.1腹部超聲
彌漫性脂肪肝在腹部超聲圖像上有獨特表現(xiàn)。輕度脂肪肝:肝實質(zhì)回聲密集
增強;中度脂肪肝:肝內(nèi)血管顯示不清,膈肌回聲顯示中斷;重度脂肪肝:肝臟
后部分回聲明顯衰減,肝內(nèi)血管及膈肌回聲無法顯示[14]。
6.2.2瞬時彈性成像
通過檢測受控衰減參數(shù)(CAP)無創(chuàng)定量診斷脂肪肝,其可對肝臟脂肪含量
及硬度進行測量,輕度脂肪肝:238≤CAP<259db/m對應(yīng)脂肪含量等級11%-33%;
中度脂肪肝:259≤CAP<292db/m對應(yīng)脂肪含量等級34%-66%;重度脂肪肝:CAP
≥292db/m對應(yīng)脂肪含量等級≥67%。
6.2.3CT
CT平掃表現(xiàn)為肝臟密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1。肝臟密度降低,
CT值稍低于脾臟,肝/脾CT比值≤1.0者為輕度脂肪肝;肝/脾CT比值≤0.7,肝內(nèi)
血管顯示不清者為中度脂肪肝;肝臟密度顯著降低甚至呈負值,肝/脾CT比值≤
0.5,肝內(nèi)血管清晰可見者為重度脂肪肝。
6.3中醫(yī)證候[8]
6.3.1肝郁氣滯
主要癥候①肝區(qū)不適②兩脅脹痛③抑郁煩悶④胸悶、喜嘆息。
次要癥候①時有噯氣②納食少③大便不調(diào)④月經(jīng)不調(diào)、乳房脹痛。
舌脈象:舌質(zhì)紅,苔白而薄,脈弦滑或弦細。
6.3.2肝郁脾虛
主要癥候①脅肋脹悶②抑郁不舒③倦怠乏力④腹痛欲瀉。
次要癥候①腹脹不適②食欲不振③惡心嘔吐④時欲太息。
舌脈象:舌質(zhì)淡紅,苔薄白或白,有齒痕,脈弦細。
6.3.3痰濕內(nèi)阻
主要癥候①形體肥胖②右脅不適或脹悶③周身困重④大便黏滯不爽。
次要癥候①脘腹脹滿②倦怠乏力③食欲不振④頭暈惡心。
3
舌脈象:舌質(zhì)淡,舌苔白膩,脈沉滑。
6.3.4濕熱蘊結(jié)
主要癥候①右脅部脹痛②周身困重③脘腹脹滿或疼痛④大便黏膩不爽。
次要癥候①身目發(fā)黃②小便色黃③口中黏滯④口干口苦。
舌脈象:舌質(zhì)紅,舌苔黃膩,脈弦滑或濡數(shù)。
7干預(yù)
7.1未病先防
7.1.1健康教育與管理
使非酒精性單純性脂肪肝高危人群充分認識本病的潛在危害,并掌握本病的
自我管理原則;通過教育提高高危個體的健康素養(yǎng)及對健康管理的依從性,達到
行為改變,提高干預(yù)效果,最終改善臨床結(jié)局、健康狀況及生活質(zhì)量。
7.1.1.1在非酒精性單純性脂肪肝教育的同時給予心理支持,緩解個體心理壓力,
耐心講解非酒精性單純性脂肪肝的危害和預(yù)防措施,使其端正思想,積極對待,
有效改善自身行為和生活方式。
7.1.1.2健康宣教的內(nèi)容包括非酒精性單純性脂肪肝的發(fā)病機理、危險因素、誘因、
癥狀、并發(fā)癥及預(yù)防措施等。
7.1.1.3采取多種教育管理形式,如面對面咨詢、電話咨詢、科普教育手冊、多媒
體知識講座、座談式教育,可建立微信群,采用每天打卡等形式加強管理。
7.1.1.4篩查主要原因及病證特點,制定相應(yīng)的干預(yù)方案,如飲食運動處方。
7.1.2調(diào)暢情志
保持心神安定、樂觀開朗、知足常樂、淡泊名利等對調(diào)攝情志,調(diào)暢氣機,
協(xié)調(diào)臟腑功能、增強機體抵御病邪能力具有重要意義。
7.1.2.1客觀認識和評估非酒精性單純性脂肪肝,采取科學(xué)的保健措施,增強戰(zhàn)勝
疾病的信心,舒緩焦慮情緒。
7.1.2.2憂慮、惱怒、緊張、恐懼是大多是人面對疾病的正常反應(yīng),識別并接納自
己的情緒,學(xué)會排解負面情緒。
7.1.2.3接受家人、朋友和社會的支持和關(guān)心,維持良好的社會關(guān)系。
7.1.2.4主動獲取心理健康知識和心理保健技巧,必要時尋求專業(yè)幫助。
7.1.3科學(xué)飲食
參考《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》制定,對于超重或肥胖的患
4
者,應(yīng)控制總能量攝入,至少減輕體重5%。
7.1.3.1攝入能量建議:參考105~126kJ(25~30kcal)?kg-1(標準體重)?d-1計算
能量攝入[15],標準體重參考世界衛(wèi)生組織(1999年)計算方法:男性標準體重
=[身高(cm)-100]×0.9(kg);女性標準體重=[身高(cm)-100]×0.9(kg)
-2.5(kg)。
7.1.3.2膳食模式建議:每天膳食中脂肪供能比為20%~30%,盡量限制飽和脂肪
酸、反式脂肪酸的攝入,適當增加單不飽和脂肪酸和n-3多不飽和脂肪酸(如魚
油、部分堅果及種子)的攝入;碳水化合物供能比為50%~65%,肥胖或超重的
患者應(yīng)降低碳水化合物供能比,適當增加非淀粉類蔬菜、水果、全谷類食物,減
少精加工谷類的攝入;蛋白質(zhì)供能比為15%~20%,降低紅肉(如豬肉、牛肉、
羊肉等)的攝入,適當增加魚、蛋、豆、低脂/脫脂奶類食物;限制攝入含鹽高
的食物,如味精、醬油、鹽浸等加工食品、調(diào)味醬等,食鹽攝入量限制在每天
5g以內(nèi),合并高血壓的患者可進一步限制攝入量;每天膳食纖維攝入
量>14g/1000kcal,嚴格控制果糖(如玉米糖漿)的攝入;每天男性飲水量>1700ml,
女性飲水量>1500ml[15]。
7.1.4適當運動
運動治療方案應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、病情、生活方式和習(xí)慣,以全身耐
力為基礎(chǔ),制定個體化的運動處方。
7.1.4.1運動種類:宜低強度、長時間的有氧運動,如慢跑、騎自行車、中快速步
行(115~125步/min)等,或者選擇八段錦[16][17]、太極拳、游泳、跳舞等。(證
據(jù)級別:II級;強推薦)
7.1.4.2運動強度:運動時心率增加,微微出汗或運動后疲勞感于10~20min消失
為宜。每周進行2~3次輕或中度阻力性肌肉運動(舉啞鈴、俯臥撐、彈力帶等),
長期堅持,增加骨骼肌質(zhì)量和防治肌少癥[18]。
7.1.4.3運動持續(xù)時間:每次30~60min,每周3次以上累積時間150~250min,
推薦下午或晚上。
7.1.5積極治療合并疾病
患有糖尿病、高血壓、高血脂等疾病的人群應(yīng)積極規(guī)律遵醫(yī)囑進行藥物治療,
定期復(fù)查相關(guān)實驗室指標,并加強血糖、血壓、血脂監(jiān)測。
5
7.1.6中醫(yī)藥膳
7.1.6.1肝郁氣滯證
7.1.6.1.1菊花玫瑰橘皮茶
配方:菊花4朵,玫瑰花2朵,橘皮1個。
7.1.6.2肝郁脾虛證
7.1.6.2.1養(yǎng)肝消脂茶[19]
配方:黃芪、丹參、絞股藍、荷葉、山楂,按15:6:15:10:6配比而成,15g
為1袋。
7.1.6.2.2鮮萵筍葉湯
配方:萵筍葉500g洗凈、切碎,放入沸水中,煎煮片刻即成。飲湯吃菜。
7.1.6.2.3醋煮黃瓜湯
配方:黃瓜1條(約重250g),醋適量。
7.1.6.3痰濕內(nèi)停證
7.1.6.3.1荷葉橘皮飲
配方:鮮荷葉20克,橘皮15克,蒲黃粉10克。
7.1.6.4濕熱蘊結(jié)證
7.1.6.4.2薏米綠豆粥
配方:薏米30克、綠豆30克、大米50克。
7.1.7調(diào)養(yǎng)調(diào)質(zhì)
調(diào)整體質(zhì),改善體質(zhì)狀況,從而降低發(fā)病率,提高居民健康水平,達到“未病先防”
的目的。
7.1.7.1氣虛質(zhì)
特征:元氣不足,以疲乏、氣短、自汗等氣虛表現(xiàn)為主要特征。
給予益氣健脾和胃,玉屏風(fēng)散、參芩白術(shù)散或補中益氣湯加減
7.1.7.2陽虛質(zhì)
特征:陽氣不足,以畏寒怕冷、手足不溫等虛寒表現(xiàn)為主要特征。
給予溫中健脾,小建中湯或腎氣丸加減
7.1.7.3氣郁質(zhì)
特征:氣機郁滯,以神情抑郁、憂慮脆弱等氣郁表現(xiàn)為主要特征。
給予疏肝理氣,逍遙散或小柴胡湯加減
6
7.1.7.4痰濕質(zhì)
特征:痰濕凝聚,以形體肥胖、腹部肥滿、口粘苔膩等痰濕表現(xiàn)為主要特征。
給予健脾去濕化痰,二陳湯或平胃散加減
7.1.7.5濕熱質(zhì)
特征:濕熱內(nèi)蘊,以面垢油光、口苦、苔黃膩等濕熱表現(xiàn)為主要特征。
給予清熱化濕和中,茵陳蒿湯加減
7.2既病防變
7.2.1辨證論治[8][9]
7.2.1.1肝郁氣滯證
治法:疏肝理氣
方劑:柴胡疏肝散加減(醋柴胡、枳殼、澤瀉、陳皮、法半夏、郁金、白芍、
大黃、山楂、生甘草)。
7.2.1.2肝郁脾虛證
治法:疏肝健脾
方劑:逍遙散【出自《太平惠民和劑局方》】加減(醋柴胡、炒白術(shù)、薄荷、
炒白芍、當歸、茯苓、山楂、生姜、生甘草)。
7.2.1.3痰濕內(nèi)阻證
治法:健脾益氣,化痰祛濕
方劑:二陳湯【出自《太平惠民和劑局方》】加減(法半夏、陳皮、茯苓、
澤瀉、萊服子、山楂、葛根、黃精、生白術(shù)、藿香、甘草)
7.2.1.4濕熱蘊結(jié)證
治法:清熱利濕
方劑:茵陳蒿湯【出自《金匱要略》】加減(茵陳、梔子、大黃、虎杖、厚
樸、車前子、生白術(shù)、豬苓、澤瀉)。
7.2.2中醫(yī)特色療法
7.2.2.1穴位埋線[20][21][22][23][24][25][26][27](證據(jù)級別:II級;強推薦)
參考T/CACM1382-2022《穴位埋線治療非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)實踐指南》
制定。
主穴:中脘、天樞(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、肝俞(雙側(cè))、脾俞(雙側(cè))等;
配穴:①肝郁脾虛證:大橫(雙側(cè))、陽陵泉(雙側(cè))、膽俞(雙側(cè))。②濕
7
濁內(nèi)停證:豐隆(雙側(cè))、陰陵泉(雙側(cè))、關(guān)元。③濕熱蘊結(jié)證:曲池(雙側(cè))、
陰陵泉(雙側(cè))、豐隆(雙側(cè))。
注意事項:埋線過程中應(yīng)保持無菌操作;線體要完全推入體內(nèi);注意針刺的
深度和角度,避免傷及內(nèi)臟、脊髓、大血管和神經(jīng)等重要部位;若發(fā)生暈針應(yīng)立
即終止操作。
禁忌癥:禁止皮膚炎癥、破損、潰瘍處埋線;凡患有炎癥皮膚病、炎癥糖尿
病及因各種疾病引起的皮膚和皮下組織吸收和修復(fù)功低下者不宜埋線;孕期、哺
乳期、生理期慎用穴位埋線。
療程:每2周治療1次,6次為1個療程。
7.2.2.2針刺[28][29][30][31][32][33](證據(jù)級別:II級;強推薦)
選穴:太沖、豐隆、關(guān)元、太溪、三陰交、復(fù)溜、足三里
操作:針刺常規(guī)選用28號,1.5-2.0寸長的毫針,快速進針,得氣后行提插
捻轉(zhuǎn)手法,平補平瀉,運針3分鐘后,留針30分鐘左右,中間運針兩次。
療程:每天1次,15次為一療程。
7.2.2.3刮痧[34][35](證據(jù)級別:Ⅲ級;弱推薦)
①刮拭手厥陰心包經(jīng)、手少陽三焦經(jīng);②刮拭背部,首開大椎、大杼、膏肓、
神堂四穴,內(nèi)外側(cè)膀胱經(jīng)、華佗夾脊穴刮透,胸椎第4~8節(jié)、肝區(qū)、脾區(qū)、胰
區(qū)重點刮拭;③帶脈刮透,章門、期門、大包、日月、京門;④刮拭胸腺、任脈,
重點云門、中府、膻中、中脘、天樞、水分、關(guān)元、氣海、水道穴位;⑤四井排
毒:胃經(jīng)膽經(jīng)為主,足臨泣、地五會、太沖、丘虛、太白、公孫、申脈、照海、
太溪、復(fù)溜刮透。
操作:患者取坐位,暴露刮痧部位,涂抹適量刮痧油,用虎符銅砭按上述方
案刮拭相應(yīng)經(jīng)絡(luò)穴位。
要領(lǐng):徐而和手法(刮拭時沉肩墜肘,心境平和,手腕放松,柔中帶剛),
力度以患者耐受為主,脈線2~3寸,刮至皮膚不再出新痧,毛孔張大。
療程:每次刮痧120min左右,10天刮1次,3次為一個療程。
7.3瘥后防復(fù)
對于經(jīng)過治療痊愈的患者,應(yīng)當保持原健康教育與管理,調(diào)暢情志、科學(xué)飲
食、適當運動。教育患者正確認識非酒精性單純性脂肪肝,既不過度恐懼,亦不
掉以輕心,提倡定期復(fù)查。清淡飲食,避免煎炸、甘甜之品攝入,可適當攝入水
8
溶性維生素。推薦八段錦、太極卷等傳統(tǒng)功法鍛煉,增強人體正氣。
8隨訪與監(jiān)測
8.1隨訪
每6個月面對面或手機通訊隨訪了解患者飲食運動執(zhí)行情況、有無復(fù)發(fā)、癥
狀改善情況等,進行動態(tài)比較,制定優(yōu)化方案。
8.2監(jiān)測
每周測量體重、腰圍,每6個月進行一次影像學(xué)檢查。
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