前世今生頸動脈斑塊的01.02.03.04.05.NO--N1護士需要掌握什么是頸動脈斑塊?N2護士掌握頸動脈狹窄發生的病因、機制?N3護士掌握頸動脈狹窄的手術方法?N4護士掌握頸動脈狹窄的圍手術期護理?APN護士掌握頸動脈狹窄的循證護理?掌握重點查房要點STPE.01STPE.02STPE.03STPE.06STPE.04STPE.05病因機制臨床表現定義診斷方法治療方法圍手術期護理頸總動脈01頸內動脈02頸外動脈03頸動脈壁的組織結構04頸動脈的解剖

腦卒中被譽為“人類健康的第一殺手”。目前在我國占人口死亡的第一位。頸動脈狹窄是導致缺血性腦卒中的主要原因之一。多由動脈粥樣硬化引起,粥樣硬化斑塊鈣化致動脈狹窄而導致的腦低灌注或斑塊脫落后栓塞腦血管而引起臨床癥狀。據統計,1/3的缺血性腦卒中是由于頸動脈狹窄、斑塊或栓子脫落所致。動脈硬化是動脈血管某些部位的內膜下有脂肪沉積，使動脈壁增厚、變硬、斑塊內部壞死，管腔狹窄。頸動脈斑塊的前世

頸動脈狹窄是指因頸動脈內膜發生動脈粥樣硬化、斑塊和附壁血栓形成致使其管腔變窄，進一步發展可致血管完全閉塞，引起短暫性腦缺血發作和腦梗塞等。

臨床上通過彩色多普勒超聲診斷儀檢查頸血管內膜中層厚度(IMT)來確定是不是有血管粥樣硬化斑塊形成。目前認為正常IMT值應小于1.0毫米,IMT在1.0至1.2毫米之間為內膜增厚,1.2至1.4毫米之間為斑塊形成,IMT大于1.4毫米為頸血管狹窄。頸動脈狹窄的定義頸動脈狹窄的病因占90%動脈粥樣硬化纖維肌性發育不良大動脈炎頸動脈迂曲01.02.03.04.在頸動脈粥樣硬化斑塊進展過程中,表面可有膽固醇結晶或其他粥樣物質碎屑不斷脫落,碎屑本身可形成栓子流至遠端顱內血管形成栓塞;碎屑脫落后,斑塊內膠原等促血栓形成物質暴露,血栓形成后不斷脫落導致遠端血管反復栓塞;狹窄造成遠端腦組織血流低灌注;動脈壁結構破壞致頸動脈夾層或內膜下血腫等原因導致血管狹窄或閉塞。頸動脈狹窄的發病機制00最好發0頸總動脈分叉處頸內動脈虹吸部大腦中動脈頸總動脈起始處頸動脈狹窄的好發部位頸動脈狹窄的危險因素危險因素高血壓糖尿病吸煙高血脂頸內動脈狹窄程度分級輕度狹窄：動脈內徑縮小＜30%；01中度狹窄：動脈內徑縮小30%--69%；02重度狹窄：動脈內徑縮小70%---99%；03完全閉塞04（一）有癥狀性頸動脈狹窄腦部缺血癥狀：耳鳴、眩暈、黑蒙、視物模糊等癥狀TIA（局部的神經功能一過性喪失）：一側肢體感覺或運動功能短暫障礙等，影像學檢查無局灶性病變（＜24h）缺血性腦卒中：一側肢體感覺障礙、偏癱、失語等（二）無癥狀性頸動脈狹窄體格檢查時發現頸動脈搏動減弱或消失頸部或頸動脈行經處聞及血管雜音頸動脈狹窄的臨床表現頸動脈狹窄的診斷方法多普勒彩超(篩查首選)磁共振血管造影（MRA）CT血管造影數字減影血管造影（DSA）金標準藥物治療頸動脈內膜切除手術治療頸動脈狹窄介入支架治療頸動脈狹窄的治療頸動脈狹窄的內科治療頸動脈狹窄的內科治療藥物治療基本方法是長期服用抗血小板藥如常規服用阿司匹林、或新的強效抗血小板藥物氯吡格雷,但僅適用于狹窄程度不超過50%的無癥狀患者,對于超過75%狹窄的患者一般建議進步治療。支架手術:1)優點:創傷小、相對也更安全能快速疏通動脈血管,解決動脈斑塊引起的血管狹窄、供血不足等問題;2)缺點：不能治療斑塊本身:支架只能暫時解決斑塊阻礙血液流動的問題,斑塊仍在不停生長變大;手術本身風險：麻醉意外、血管破裂；頸動脈狹窄的支架治療斑塊剝脫取出術:1)優點:能快速取岀動脈斑塊,解決血管狹窄問題;2)缺點：不但不能解決動脈斑塊的再生復發問題,還會反過來刺激血管,加速形成新的動脈斑塊;手術本身風險：動脈血管破裂、組織脫落形成血栓等；頸動脈狹窄的內膜切除治療1968年出現了首例經皮血管成形術(PercutaneousTransluminalAngioplasty,PTA)1974年球囊成形術(BalloonAngioplasty)的發明,是血管成形術(Angioplasty)開始的標志,逐步應用于治療閉塞性腦血管疾病,隨后又有了支架成形術(StentingAngioplasty)支架技術在我國雖然起步較晚,但發展較快,其治療效果已接近國際先進水平。頸動脈血管成形和支架置入術是一種微創的頸動脈狹窄的治療方法,是近年來繼頸動脈內膜剝脫術之后治療頸動脈狹窄的一種有效方法,可有效地預防和治療頸動脈粥樣斑塊脫落引起的短暫性腦缺血發作或腦梗死。頸動脈狹窄介入支架治療◆動脈硬化性頸動脈狹窄◆外傷性、醫源性頸動脈狹窄◆頸動脈夾層動脈瘤◆動脈內膜切除術治療后再狹窄者◆頸動脈血栓閉塞脈管炎;◆頸動脈內膜纖維組織形成不良◆腫瘤壓迫性頸動脈狹窄癥狀性狹窄≥50%無癥狀性狹窄≥70%介入支架置入術的適應癥存在嚴重心、腦、肺、腎等重要臟器功能衰竭各種原因導致的嚴重出血傾向或凝血機制障礙6周內有急性腦梗塞或出血史者血管解剖不合適伴有顱內動脈瘤,并且不能提前或同時處理者不耐受抗血小板制劑和抗凝治療介入支架置入術的禁忌癥介入支架置入術的一般過程撐開保護傘預擴張狹窄處后擴張置入微導絲置入支架

患者，女性，68歲，以“體檢發現右側頸內動脈狹窄5天”為主訴入院。經CTA檢查示：右側頸內動脈狹窄約90%。門診予以“拜阿司匹林0.1g及波立維75mg”口服。入科診斷：右側頸內動脈狹窄。患者神志清、精神好GCS15分，T36.3℃、P70次/分、R16次/分、BP185/91mmHg、體重50kg。既往有高血壓9年，膽結石14年。飲食睡眠一般，大小便正常，四肢肌力肌張力正常。完善術前檢查，于第二日在局麻下行“經右股動脈插管全腦血管造影術+右側頸內動脈支架植入術”。術后安返病房，右下肢制動24小時，右側股動脈鹽袋加壓固定6--8小時，右足背動脈搏動良好，給予預防血管痙攣、降壓、利尿、維持水電解質平衡等藥物治療，心電監護、氧氣吸入、醫生下達病重。病歷介紹彩超結果:右側頸動脈粥樣斑塊形成右鎖骨下動脈斑塊形成術前彩超術前和術后對比術后匯報

01術后第一天T36℃、P78次/分、R18次/分、BP95--145/58--79mmHg。神志清、精神好、飲食好、去除右股動脈穿刺處的繃帶,床上可以翻身,活動,不受限,四肢肌力肌張力正常。給予監護、氧氣吸入。尼莫地平注射液微量泵泵入。

02術后第二天T36.5℃、P55--72次/分、R17次/分、BP101-121/55--79mmHg。拔出尿管,患者自行排尿200ml,停止病重。停止尼莫地平注射液泵入。

03術后第三天神志清、精神好、飲食睡眠好,大小便正常。四肢肌力肌張力正常,停止心電監護及氧氣吸入。逐漸下床活動。

04術后第四天順利出院。（1）心理護理。由于頸動脈支架植入術是新開展的一門治療方法，多數患者不了解它的原理、作用，擔心手術是否成功，會不會有生命危險，容易產生恐懼、焦慮不安的心理。（2）患者準備。術前抽血化驗、心電圖、胸片等常規檢查，完善經顱多普勒、頸部血管彩超或全腦血管造影術，了解頸動脈狹窄程度。（3）藥物準備。術前3～5天口服阿司匹林100mg／d和氯吡格雷75mg／d抗凝治療。（4）皮膚準備。雙側會陰部備皮，觸摸雙側足背動脈搏動并進行標記。（5）常規準備。禁食水4小時、留置尿管、術前30分鐘遵醫囑給予苯巴比妥0.1g肌肉注射，左側下肢靜脈留置通路等。術前圍手術期護理術中介入護士配合醫生使用加壓泵,并嚴密觀察。術中給予心電監護,吸氧,幫患者擺放舒適體位,備好腎上腺素、阿托品等各種搶救藥物。嚴密觀察生命體征,尤其是心率、血壓。支架置人時由于刺激頸動脈竇壓力感受器,出現心動過緩,甚至引起反射性低血壓。嚴密觀察病情。注意意識、瞳孔、面色、肢體活動變化。過度灌注。介入治療后由于病變血管再通,血流急劇增加導致腦過度灌注,使患者容易發生頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙、肢體活動不利等癥狀,根據患者病情,控制性降壓應維持收縮壓在110—130/70~90mmHg,以防腦過度灌注綜合征的發生。術后（7）并發癥護理（1）生命體征的觀察（2）穿刺側肢體護理（3）體位護理（4）營養護理（5）用藥護理（6）心理護理術后并發癥護理（1）術后應嚴密觀察傷口敷料、穿刺部位皮膚顏色、溫度及足背動脈搏動情況;拔除鞘管后,觀察局部有無滲血、腫脹;按壓局部皮膚有無波動感等以了解有無皮下出血。（2）為預防血腫發生,術后囑病人必須臥床24h以上;穿刺部位用繃帶(以穿刺點為中心)行“8”字固定加壓包扎,并以沙袋壓迫穿刺點6～8h。一般病人繃帶加壓包扎24h后可拆除。原因主要是與反復穿刺、拔鞘時按壓手法及時間、術后肢體能否有效制動有關。護理措施皮下血腫定時觀察患者的意識、瞳孔、生命體征，是否有頭暈、頭痛、突發言語不清、肢體障礙等腦缺血癥狀。護理措施頸動脈支架置人術最危險的并發癥是急性頸動脈閉塞，原因主要是支架植入后繼發血栓形成。急性頸動脈閉塞原因是由于球囊擴張以及自膨式支架的外向壓力刺激頸動脈竇感受器所致,反射性有血壓下降的危險。

(1)術后密切觀察血壓變化情況。(2)靜脈泵入尼莫地平注射液時要嚴格控制速度，并根據血壓情況及時調整。(3)掌握血管迷走神經反射引起的低血壓的臨床表現，即血壓下降伴有頭暈、胸悶、出汗、惡心、面色蒼白、四肢厥冷，心率<50次／min。詢問患者有無頭暈、胸悶等不適感。一旦出現血壓降低情況，及時報告醫生。護理措施低血壓心動過緩（1）在護理過程中要重視心理護理，減少緊張情緒。（2）若患者出現頭暈、頭痛等不適癥狀，立即給予加大氧流量，若出現血管痙攣可給予尼莫地平注射液微量泵泵入。在顱內血管支架植入過程中，導管、導絲及支架，輸送腦保護裝置等對血管機械刺激有關。護理措施腦血管痙攣(1)術后仔細監護患者意識、血壓，控制血壓在110~130mmHg／70～90mmHg，如血壓持續>140mmHg，及時通知醫生。(2)心理疏導，消除患者焦慮等精神因素引起的血壓增高。(3)掌握過度灌注綜合征的臨床表現，即頭痛、惡心、嘔吐、局灶性癲癇、不同程度的意識狀態改變。如患者出現上述癥狀及時通知醫生，密切配合醫生做好搶救工作。是由于頸動脈嚴重狹窄致側支循環差，腦組織長期的低灌注，導致微循環系統的自動調節功能喪失。狹窄解除后，腦動脈突然擴張，顱內血流量明顯增加而引起。護理措施高灌注綜合征(1)術后定時觀察患者尿量，尿液的顏色。(2)術后囑患者多飲水，以促進造影劑排出。如出現血尿、尿量減少，及時通知醫生做出恰當的處理。原因是由于術中操作不當、造影劑的化學毒性可出現血尿。尤其是高危患者如糖尿病、高血壓、腎臟疾病等。患者可出現少尿、血尿等。護理措施腎功能受損1、顱內調試能力降低2、舒適的改變3、生活自理能力缺陷4、有感染的危險5、有皮膚完整受損的危險6、焦慮7、知識缺乏8、潛在并發癥術前護理診斷1、焦慮2、知識缺乏術后護理診斷術后3個月、以后每半年術側血管彩超隨訪，如發現再狹窄可行血管造影，及時處理。出院后3