護理病歷基本規范與管理制度演講人：日期：目錄CATALOGUE護理病歷書寫規范護理病歷書寫要求護理病歷內容與格式護理病歷質量管理護理病歷管理職責護理病歷管理挑戰與解決方案01護理病歷書寫規范PART病歷應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范，使用醫學術語和醫學文書書寫。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的病歷資料可以使用藍黑圓珠筆書寫。病歷中的時間應當使用公歷，按照年、月、日24小時制記錄。原衛生部《病歷書寫基本規范》國家《電子病歷應用管理規范(試行)》電子病歷應當符合法律、法規、規章和醫療管理規范的要求，保證電子病歷的真實性、完整性、可修改性和可追溯性。電子病歷的書寫、存儲、傳輸、使用和管理應當符合電子病歷應用管理規范的要求。電子病歷系統應當建立完善的用戶權限管理制度，保證電子病歷的安全性。電子病歷系統應當具備電子病歷的備份和恢復功能，確保電子病歷的持久存儲。四川省護理文書書寫規范(試行)2017版護理文書應當使用醫學術語和醫學文書書寫，符合護理專業的要求。護理文書應當準確記錄患者的病情、護理措施、護理效果及病情轉歸等內容。護理文書應當體現人性化服務，關注患者的心理、社會等方面的需求。護理文書應當遵循“客觀、真實、準確、及時、完整、規范”的原則。02護理病歷書寫要求PART客觀性護理記錄應真實反映患者的實際情況，不得偽造、篡改或隱瞞。真實性準確性護理病歷中的各項數據和信息應準確無誤，如生命體征、出入量、藥物劑量等。護理病歷應客觀記錄患者的健康狀況、護理措施、護理效果等，避免主觀臆斷和猜測?？陀^、真實、準確及時、完整、規范及時性護理記錄應及時書寫，反映患者即時的護理需求和狀況。完整性規范性護理病歷應包含患者所有的護理信息，如病情觀察、護理措施、健康教育等，不得遺漏。護理病歷應按照規定的格式和要求書寫，字跡清晰、用詞準確、邏輯嚴謹。123門診護理記錄門診護理記錄應詳細記錄患者的就診時間、主訴、現病史、既往史、過敏史等信息，以及護士對患者的評估、護理措施和健康教育等內容。急診護理記錄急診護理記錄應突出患者病情的緊急性和嚴重性，記錄患者就診時間、主訴、病情變化、搶救措施、生命體征等信息，以及護士在搶救過程中的執行情況和患者的轉歸等。門(急)診護理記錄要求03護理病歷內容與格式PART體溫單、醫囑單、護理記錄單體溫單記錄患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征，反映病情變化和治療效果。醫囑單記錄醫生對患者的診斷、治療、護理等指令，是醫療行為的依據。護理記錄單記錄患者護理過程中的病情觀察、護理措施、效果評估等內容，具有法律效應。手術清點記錄單記錄手術過程中使用的器械、紗布、縫針等物品的數量，確保手術物品不遺留在患者體內。手術安全核查單在手術開始前、手術中、手術結束前進行核查，確保手術部位、手術方式、手術物品等無誤。手術清點記錄單、手術安全核查單記錄急診留觀患者的病情變化、治療措施、護理觀察等內容，為后續治療提供依據。急診留觀記錄記錄患者病情突然變化時的搶救過程、用藥情況、生命體征等，是評價搶救效果、總結經驗的重要依據。搶救記錄急診留觀記錄與搶救記錄04護理病歷質量管理PART病歷審查制度制定完善的護理病歷質量評價標準，涵蓋病歷的完整性、準確性、規范性等方面。質量評價標準質量檢查結果公開將質量檢查結果及時公開，接受監督，對優秀病歷進行表彰，對不合格病歷進行通報。建立定期的護理病歷審查制度，對病歷進行抽查、評估，確保病歷質量。定期質量檢查與評價質量反饋與持續改進及時反饋質量信息建立暢通的反饋機制，及時將病歷質量問題反饋給相關人員，以便及時改進。針對性改進措施持續改進病歷質量針對反饋的問題，制定針對性的改進措施，并跟蹤落實效果。將病歷質量管理作為持續改進的工作重點，不斷提高病歷質量。123保持病歷清潔、整齊、完整病歷整理規范制定病歷整理規范，確保病歷內容清晰、整齊，方便查閱。病歷存放有序病歷應存放在指定位置，按照一定順序排列，避免混亂、丟失。病歷保護措施采取有效的病歷保護措施，防止病歷被涂改、損壞，確保病歷的完整性和可讀性。05護理病歷管理職責PART護理部管理職責制定與修訂護理病歷相關規范01負責全面制定和修訂護理病歷的書寫、管理、質控等方面的規范與標準。培訓與指導02組織護理人員開展護理病歷書寫培訓，提供技術指導與支持，確保病歷質量。病歷質控與評價03定期對護理病歷進行質控評價，發現問題及時提出整改意見，并跟蹤改進效果。病歷保管與利用04負責護理病歷的整理、歸檔、保管工作，確保病歷的完整性、真實性和可追溯性，同時為教學、科研提供病歷資料。片區管理職責片區護理病歷監管負責本片區內護理病歷的書寫質量、完整性及規范性等方面的日常監管工作。片區培訓與指導定期組織本片區內護理人員開展護理病歷書寫培訓與交流活動，提升病歷書寫水平。片區病歷質控與反饋按照護理部要求，對本片區內護理病歷進行質控，及時發現問題并反饋給相關病區，督促整改落實。片區病歷收集與上報負責本片區內護理病歷的收集、整理工作，并按時上報至護理部。病區病歷質控與自查定期組織本病區護理人員對護理病歷進行質控與自查，及時發現并糾正病歷書寫中的問題。病區病歷交流與分享鼓勵本病區護理人員之間開展護理病歷交流與分享活動，促進病歷書寫質量的提升與經驗的積累。病區病歷資料整理與保管負責本病區內護理病歷的整理、歸檔、保管工作，確保病歷的完整性、真實性和可追溯性。病區護理病歷書寫與管理負責本病區內護理病歷的書寫、修改、審核等工作，確保病歷符合規范要求。病區管理職責06護理病歷管理挑戰與解決方案PART病歷污染與破損的預防嚴格控制病歷接觸人員僅限醫務人員和相關管理人員接觸病歷，避免無關人員翻閱、涂改或損壞。030201使用專用病歷夾和存儲袋為每位患者配備專用病歷夾和存儲袋，有效防止病歷被污染和破損。病歷定期整理與核查定期對病歷進行整理、核查，及時發現并處理污染、破損的病歷。病歷書寫錯誤的糾正加強培訓與考核對醫務人員進行病歷書寫培訓，提高書寫質量，并定期進行考核。病歷審核制度書寫規范與標準化建立病歷審核制度，由上級醫師或專業質控人員對病歷進行審查，確保病歷的完整性和準確性。制定病歷書寫規范和標準，統一書寫格式和要求，減少書寫錯誤。123強化信息安全意識對電子病歷進