各種護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖

第一篇護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及流程

第一章意外事故緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖

一、停水和突然停水的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖

二、泛水的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖

三、停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖

四、失竊的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖

五、遭遇暴徒的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖

六、火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖

第二章患者緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖

一、患者突然發(fā)生猝死時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖

二、患者有自殺傾向時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖

三、患者自殺后的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖

四、患者摔倒/墜床時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖

五、患者外出或外出不歸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖

六、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖

七、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖

八、患者發(fā)生靜脈空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖

九、輸液過(guò)程中出現(xiàn)肺水腫的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖

十、患者發(fā)生化療藥物外滲時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖

十一、患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖

十二、患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖

十三、患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生跌倒及墜床的應(yīng)急預(yù)案及流程

十四、患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生猝死應(yīng)急預(yù)案及流程

十五、采血中患者暈厥的應(yīng)急預(yù)案及流程

十六、藥物引起過(guò)敏性休克的應(yīng)急預(yù)案及流程

十七、痰窒息患者的應(yīng)急預(yù)案及流程

第三章預(yù)防各類(lèi)意外護(hù)理應(yīng)急處理程序：

一、預(yù)防藥物過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案與處理程序

二、預(yù)防導(dǎo)管脫落應(yīng)急預(yù)案與處理程序

三、預(yù)防患者墜床的應(yīng)急預(yù)案與處理程序

四、緊急封存患者病歷應(yīng)急預(yù)案與處理程序

第四章儀器設(shè)備、導(dǎo)管發(fā)生故障護(hù)理應(yīng)急處理程序：

一、吸氧過(guò)程中突然斷流的應(yīng)急預(yù)案與處理程序

二、吸痰過(guò)程中中心吸引裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案與處理程序

三、洗胃過(guò)程中洗胃機(jī)出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案與處理程序

四、導(dǎo)管脫落的應(yīng)急預(yù)案與處理程序

五、氣管切開(kāi)使用呼吸機(jī)患者意外脫管的應(yīng)急預(yù)案與處理程序

六、呼吸機(jī)斷電的應(yīng)急預(yù)案及流程

第二篇臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及處理

第一章基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作及并發(fā)癥處理流程圖

一、體溫、脈搏、呼吸、測(cè)量法操作及并發(fā)癥處理

二、血壓測(cè)量法操作及并發(fā)癥處理

三、臥床患者更換床單法操作及并發(fā)癥處理

四、協(xié)助患者床上移動(dòng)法操作及并發(fā)癥處理

五、床上擦浴法操作及并發(fā)癥處理

六、床上洗頭法操作及并發(fā)癥處理

七、協(xié)助患者進(jìn)食/水法操作及并發(fā)癥處理

八、床上使用便器法操作及并發(fā)癥處理

九、皮內(nèi)注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理

十、皮下注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理

十一、肌內(nèi)注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理

十二、靜脈輸液技術(shù)操作及并發(fā)癥處理

十三、靜脈輸血操作及并發(fā)癥處理

十四、靜脈留置針技術(shù)及并發(fā)癥處理

十五、血標(biāo)本采集法操作及并發(fā)癥處理

十六、口服給藥法操作及并發(fā)癥處理

十七、口腔護(hù)理技術(shù)操作及并發(fā)癥處理

十八、鼻飼技術(shù)操作及并發(fā)癥處理

十九、氧氣吸入法操作及并發(fā)癥處理

二十、灌腸技術(shù)操作及并發(fā)癥處理

二十一、導(dǎo)尿技術(shù)操作及并發(fā)癥處理

二十二、冷、熱敷療法操作及并發(fā)癥處理

第二章專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)操作及并發(fā)癥處理流程圖

一、洗胃技術(shù)操作及并發(fā)癥處理

二、吸痰技術(shù)操作及并發(fā)癥處理

三、霧化吸入技術(shù)操作及并發(fā)癥處理

四、各種引流袋更換操作及并發(fā)癥處理

五、“T”型管引流操作及并發(fā)癥處理

六、胸腔閉式引流操作及并發(fā)癥處理

七、胃腸減壓術(shù)操作及并發(fā)癥處理

八、膀胱沖洗法操作及并發(fā)癥處理

九、會(huì)陰擦洗技術(shù)操作及并發(fā)癥處理

十、備皮法操作及并發(fā)癥處理

十一、背部叩擊排痰技術(shù)操作及并發(fā)癥處理十二、胸外心臟按壓技術(shù)操作及并發(fā)癥處理

十三、心電監(jiān)測(cè)技術(shù)操作及并發(fā)癥處理

十四、電除顫技術(shù)操作及并發(fā)癥處理

十五、胰島素注射法操作及并發(fā)癥處理

第三章常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)操作及不良后果處理流程圖

一、體溫、脈搏、呼吸、測(cè)量法操作及不良后果處理

二、血壓測(cè)量法操作及不良后果處理

三、心電監(jiān)測(cè)技術(shù)操作及不良后果處理

四、口服給藥法操作及不良后果處理

五、無(wú)菌技術(shù)操作及不良后果處理

六、血糖檢測(cè)技術(shù)操作及不良后果處理

七、電除顫技術(shù)操作及不良后果處理

八、穿脫隔離衣法操作及不良后果處理

九、輸液泵/微量泵的使用技術(shù)操作及不良后果處理

第三篇護(hù)理工作流程圖

一、患者健康教育內(nèi)容與流程圖

二、危重患者質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程圖

三、輸血質(zhì)量控制流程圖

四、藥物不良反應(yīng)控制流程圖

五、圍手術(shù)期質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程圖

六、新入院患者接診流程圖

七、病人轉(zhuǎn)入護(hù)理流程圖

八、患者轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）護(hù)理流程圖

九、患者出院服務(wù)流程圖

十、手術(shù)后患者服務(wù)流程圖

十一、急、危重癥患者處置流程圖

十二、輸液巡視服務(wù)流程圖

十三、夜間巡視服務(wù)流程圖

十四、治療服務(wù)流程圖

十五、口服給藥服務(wù)流程圖

十六、圍手術(shù)期護(hù)理服務(wù)流程圖

十七、特殊檢查服務(wù)流程圖

十八、護(hù)理投訴接待處理流程圖

十九、護(hù)理會(huì)診流程圖

二十、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)（檢查）流程圖

二十一、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷時(shí)的流程圖

二十二、觀察、了解、處置患者藥物使用與治療流程圖二十三、保障常用儀器、設(shè)備和

搶救物品使用流程圖

六、協(xié)助患者翻身及有效咳痰流程圖

七、協(xié)助患者床上移動(dòng)流程圖

八、壓瘡預(yù)防及護(hù)理流程圖

九、大便失禁護(hù)理流程圖

十、小便失禁護(hù)理流程圖

十一、床上使用便器流程圖

十二、留置尿管護(hù)理流程圖

十三、床上溫水擦浴流程圖

十四、協(xié)助更衣流程圖

十五、指/趾甲護(hù)理流程圖

十六、約束工具使用流程圖

第六篇供應(yīng)室護(hù)理工作流程圖

一、供應(yīng)室關(guān)鍵環(huán)節(jié)工作流程

圖二、供應(yīng)室工作流程圖

三、供應(yīng)室回收流程圖

四、消毒供應(yīng)室清洗流程圖

五、消毒供應(yīng)室包裝流程圖

六、供應(yīng)室消毒滅菌流程圖

七、消毒供應(yīng)室發(fā)放流程圖

八、供應(yīng)室消毒滅菌設(shè)備操作流程圖

九、供應(yīng)室清洗干燥機(jī)操作流程圖

第七篇洗衣房工作流程圖：

一、洗衣房工作流程圖

二、洗滌工作流程圖

三、洗衣房回收工作流程圖

四、洗衣機(jī)操作流程圖

第一篇護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及流程

第一章意外事故緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與處理流程

一、停水和突然停水的應(yīng)急預(yù)案：

1、接到停水通知后做好停水準(zhǔn)備

（1）告訴患者停水時(shí)間。

（2）給患者備好使用水和飲用水.（3）

病房熱水鍋爐燒好熱水備用，同時(shí)盡可能多備使用水。

2、突然停水時(shí)，白天與維修科聯(lián)系，夜間與院總值班聯(lián)系，匯報(bào)停水情況，查詢(xún)?cè)颍?/p>

知及時(shí)維修.

3、加強(qiáng)巡視患者，隨時(shí)解決患者飲水及用水需求。

停水應(yīng)急處理流程:病區(qū)接到停水通知通知患者停水時(shí)間備使用水和飲用水

協(xié)助患者備好飲用水

加強(qiáng)巡視，解決患者的用水需要

突然停水應(yīng)急處理程序：

報(bào)告總務(wù)科報(bào)告總值班

加強(qiáng)巡視，解決患者的飲用水需求

聯(lián)系停水區(qū)指導(dǎo)保潔員取井水二、

泛水的應(yīng)急預(yù)案：

1、立即尋找泛水的原因，如能自行解決應(yīng)立即解決。

2、如不能自行解決，應(yīng)立即找維修科，夜間可通知夜總值班協(xié)助找維修科人員。

3、協(xié)助維修人員的工作，白天可通知病室清潔人員及時(shí)清掃泛水，夜間要主動(dòng)清理污水.

4、告誡患者，切不可涉足泛水處或潮濕處，防止跌倒，保證患者安全。

泛水應(yīng)急處理程序：

可自行解決不可自行解決

立即解決報(bào)告相關(guān)部門(mén)

安放“防滑提示牌”告知患者,不涉足泛水區(qū)

轉(zhuǎn)移泛水區(qū)的患者、物品至安全區(qū)

三、停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案：

1、接到停電通知后，立即做好停電準(zhǔn)備.備好應(yīng)急燈、手電筒等，如有搶救患者使用電動(dòng)機(jī)

器時(shí)，需找替代的方法。

2、突然停電后，立即尋找搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的動(dòng)力方法，維持搶救工作，并開(kāi)啟應(yīng)急燈

照明等。

3、使用呼吸機(jī)的患者，平時(shí)應(yīng)在機(jī)旁備有簡(jiǎn)易呼吸器，以備突然停電，立即將呼吸機(jī)脫

開(kāi)，使用簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸。

4、通過(guò)電話(huà)與電工組聯(lián)系，查詢(xún)停電原因。

5、加強(qiáng)巡視病房，安撫病人，同時(shí)注意防火、防盜。

停電應(yīng)急處理程序：

接到停電通知

備好應(yīng)急燈、手電、照明用蠟燭

備好替代設(shè)施（腳踏式吸引器、簡(jiǎn)易呼吸器、大注射器）

加強(qiáng)巡視，安撫患者、解決問(wèn)題

注意防火、防盜

突然停電應(yīng)急處理程序：

使用呼吸機(jī)患者，吸痰、洗胃者

啟用簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸啟用30ml或50ml注射器抽吸

總務(wù)科院總值班

點(diǎn)燃照明同蠟燭

巡視病房，注意患者安全，注意防火、防盜

四、失竊的應(yīng)急預(yù)案：

1、發(fā)現(xiàn)失竊，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng).

2、電話(huà)通知保衛(wèi)科來(lái)現(xiàn)場(chǎng)處理，夜間通知院總值班.

3、協(xié)助保衛(wèi)人員進(jìn)行調(diào)查工作。

4、維持病室秩序，保證患者醫(yī)療護(hù)理安全.

患者遭遇失竊的應(yīng)急處理程序：

保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，安撫患者及家屬

電話(huà)通知保衛(wèi)科并報(bào)告院總值班

協(xié)助保衛(wèi)人員進(jìn)行調(diào)查

2、根據(jù)火勢(shì)，使用現(xiàn)有的滅火器材和組織人員積極補(bǔ)救。

3、發(fā)現(xiàn)火情無(wú)法撲救時(shí)，馬上撥打“119”報(bào)警，并報(bào)告準(zhǔn)確方位.4、關(guān)好鄰近房間的門(mén)窗,

以減慢火勢(shì)擴(kuò)散速度。

5、將患者撤離、疏散到安全地帶，穩(wěn)定患者情緒，保證患者生命安全。6、盡可能切斷電

源，撤除易燃易爆物品并搶救貴重儀器設(shè)備及重要資料。

7、組織患者撤離時(shí)，不要乘坐電梯，可走安全通道。叮囑患者用濕毛巾捂住口鼻，盡可

能以最低的姿勢(shì)或匍匐快速前進(jìn).

火災(zāi)的應(yīng)急處理程序：

立即呼叫組織人員使用現(xiàn)有消防器材和水源滅火

報(bào)告保衛(wèi)科（夜間報(bào)告總值班）

火勢(shì)猛烈時(shí)

打119報(bào)警

安全轉(zhuǎn)移患者

撤出易燃易爆物品并搶救貴重儀器設(shè)備及重要科技資料

第二章患者緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及處理流程圖一、

患者突然發(fā)生猝死時(shí)的應(yīng)急預(yù)案:

1、發(fā)現(xiàn)后立即搶救，同時(shí)通知值班醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)必要時(shí)通知上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。2、通知家屬，

搶救緊張可通知住院處,由住院處通知家屬。3、向院總值班或醫(yī)務(wù)部匯報(bào)搶救情況及搶救

結(jié)果。

4、如患者搶救無(wú)效死亡，應(yīng)等家屬到院后,再通知將尸體接走。5、做好病情記錄及搶救

記錄。

6、在搶救過(guò)程中，要注意對(duì)同室患者進(jìn)行保護(hù)。患者猝死時(shí)的應(yīng)急處理程序：

發(fā)現(xiàn)患者猝死

立即搶救報(bào)告值班醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)生

通知家屬（必要時(shí)請(qǐng)求住院收費(fèi)處協(xié)助）

匯報(bào)搶救情況

二、患者有自殺傾向時(shí)的應(yīng)急預(yù)案：

1、發(fā)現(xiàn)患者有自殺念頭時(shí)，應(yīng)立即向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。2、通知主管醫(yī)生。

3、做好必要的防范措施，包括沒(méi)收銳利的物品，鎖好門(mén)窗，防止意外。

4、通知患者家屬，要求24小時(shí)陪護(hù)，家屬如需要離開(kāi)患者時(shí)，應(yīng)通知值班的護(hù)理人員。

5、詳細(xì)交接班，同時(shí)多關(guān)心患者，準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài).患者有自殺傾向時(shí)的應(yīng)急處

理程序：

發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向

立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、科主任

掌握患者心理狀態(tài)，做好患者心理護(hù)理

通知家屬24小時(shí)陪伴

采取防范措施，加強(qiáng)巡視

三、患者自殺后的應(yīng)急預(yù)案：

1、發(fā)現(xiàn)患者自殺，應(yīng)立即通知醫(yī)生，攜帶必要的搶救物品及藥品與醫(yī)生奔赴現(xiàn)場(chǎng).2、判斷

患者是否有搶救的可能，如有可能應(yīng)立即開(kāi)始搶救工作。3、如搶救無(wú)效，應(yīng)保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)。

4、通知醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部或院內(nèi)總值班，服從領(lǐng)導(dǎo)安排處理

5、協(xié)助主管醫(yī)生通知家屬。

6、配合院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門(mén)的調(diào)查工作.7、做好各種記錄。

8、保證病室常規(guī)工作的進(jìn)行，及其他患者的治療工作。患者自殺后的應(yīng)急處理程序：

巡視病房、發(fā)現(xiàn)患者自殺

報(bào)告醫(yī)生、攜帶必要的搶救物品及藥品一同赴現(xiàn)場(chǎng)

判斷患者情況（測(cè)脈搏、心率、呼吸、血壓、瞳孔）

配合醫(yī)生搶救、報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、院總值班

協(xié)助醫(yī)生通知家屬

如搶救無(wú)效、保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，配合有關(guān)部門(mén)的調(diào)查工作

四、患者摔倒/墜床時(shí)的應(yīng)急預(yù)案：

1、患者不慎墜床/摔倒，立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)馬上通知醫(yī)生.

2、對(duì)患者的情況做初步判斷，如測(cè)量血壓，心率、呼吸、判斷患者意識(shí)等。3、醫(yī)生到

場(chǎng)后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。4、如病情允許，將

患者移至搶救室或患者床上.5、遵醫(yī)囑開(kāi)始必要的檢查及治療。6、向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

7、協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。

8、認(rèn)真記錄患者墜床摔倒的經(jīng)過(guò)及搶救過(guò)程。患者墜床或摔倒的應(yīng)急處理程序：

發(fā)現(xiàn)患者墜床或摔倒

立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生

判斷患者情況，安撫患者，測(cè)量生命體征

病情允許，將患者移至搶救室或患者床上

協(xié)助醫(yī)生檢查、處理

根據(jù)受傷情況報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)、總值班

五、患者外出或外出不歸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案:

1、發(fā)現(xiàn)患者外出應(yīng)馬上通知病室主管醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng).2、通知醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部，夜間通知

院內(nèi)總值班。

3、查找患者聯(lián)系電話(huà)，或通知住院處協(xié)助查找家屬聯(lián)系電話(huà)。4、盡可能查找患者去向，

必要時(shí)通知保衛(wèi)科協(xié)助尋找患者.

5、患者返回后立即通知院總值班，由主管醫(yī)生及護(hù)士按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。6、若確

屬外出不歸，需兩人共同清理患者用物，貴重物品，錢(qián)款應(yīng)登記并上交領(lǐng)導(dǎo)妥善保存。

7、認(rèn)真記錄患者外出過(guò)程.患者外出未歸的應(yīng)急處理程序：

報(bào)告主管醫(yī)生、科主任、護(hù)士長(zhǎng)

通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（夜間報(bào)告總值班、護(hù)士長(zhǎng)總值班）

查找患者聯(lián)系電話(huà)，與家屬取得聯(lián)系（通知住院處協(xié)助查找）

通知保衛(wèi)科尋找患者

外出24小時(shí)后尋找未果時(shí)，清理患者用物，妥善保管并登記

患者發(fā)生輸液反應(yīng)的應(yīng)急處理程序：

發(fā)生輸液反應(yīng)

停止輸液、更換液體和輸液器具

遵醫(yī)囑處理、搶救

觀察病情，詳細(xì)記錄

報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理、藥劑科醫(yī)患雙方在場(chǎng)封存標(biāo)本

八、患者發(fā)生靜脈空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案：

1、發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時(shí),立即更換輸液器或排空輸液器內(nèi)殘

余空氣。

2、通知主管醫(yī)生和病房護(hù)士長(zhǎng)。3、將患者置左側(cè)臥位和頭低足高位.

4、密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入及藥物治療。5、病情危重時(shí)，配合醫(yī)

生積極搶救。6、記錄病情變化及搶救經(jīng)過(guò)。

患者發(fā)生空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案與處理程序:

報(bào)告醫(yī)生停止空氣輸入更換輸液器或排除輸液器殘余空氣

遵醫(yī)囑給養(yǎng)及用藥左側(cè)臥位和頭低腳高位

密切觀察患者病情，詳細(xì)記錄

九、輸液過(guò)程中出現(xiàn)肺水腫的應(yīng)急預(yù)案：

1、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹汀?、立即通知醫(yī)

生進(jìn)行緊急處理。

3、將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān).

4、加壓給氧,減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出，同時(shí)濕化瓶?jī)?nèi)加入20%--30%酒精，改善肺部

氣體交換，緩解缺氧癥狀。

5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)張血管和強(qiáng)心藥物.

6、必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔5—10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效的減少

回心血量。

7、及時(shí)記錄患者搶救過(guò)程。

8、病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。患者出現(xiàn)肺水腫的應(yīng)急處理程序：

發(fā)生肺水腫

報(bào)告醫(yī)生停止輸液或減慢輸液速度

高流量給養(yǎng)、濕化瓶?jī)?nèi)20%—30%乙醇置患者端坐位、雙下肢下垂

配合醫(yī)生搶救，遵醫(yī)囑用藥

密切觀察病情，詳細(xì)記錄

十、患者發(fā)生化療藥物外滲時(shí)的應(yīng)急預(yù)案：

1、立即停止化療藥液的注入，可保留針頭接注射器，回抽漏于皮下的藥液，然后拔除針

頭。2、發(fā)生化療藥物外滲后要及時(shí)通知主管醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)。

3、用0。4%的普魯卡因局部封閉，既可以稀釋外漏的藥液和阻止藥液的擴(kuò)散，又可以起

到止疼的作用。封閉液的量可根據(jù)需要配置。4、外滲24小時(shí)內(nèi)可用冰袋局部冷敷，冷

敷期間應(yīng)加強(qiáng)觀察，防止凍傷,冷敷可使血管收縮、減少藥液向周?chē)M織擴(kuò)散。

5、避免患處受壓，外涂喜療妥，外滲局部腫脹嚴(yán)重的用50%硫酸鎂與喜療妥交替使用.6、

加強(qiáng)交班、密切觀察局部變化。化療藥液外滲的應(yīng)急處理程序：

報(bào)告主管醫(yī)生，護(hù)士長(zhǎng)停止輸注回抽漏于皮下的藥液

靜脈注射地塞米松5mg后拔出針頭24小時(shí)內(nèi)局部冷敷或50%硫酸鎂濕敷交替

2%利多卡因5ml+

外涂美寶濕潤(rùn)燒傷膏或肝素鈉,50%

硫酸鎂濕敷

密切觀察局部變化做好記錄

十一、患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案：

1、當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生誤吸時(shí)，立即使患者采取俯臥位，頭低足高位，扣拍背部，盡可能使

吸入物排出，并同時(shí)通知醫(yī)生。2、及時(shí)清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。

3、檢測(cè)生命體征和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴(yán)重紫絹、意識(shí)障礙及呼吸頻率、深度異常,在采用

簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸的同時(shí)，急請(qǐng)麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引。4、做好記錄，必要時(shí)遵

醫(yī)囑開(kāi)放靜脈通路，備好搶救物品及和儀器.5、協(xié)助醫(yī)生通知家屬，向家屬交代病情.6、

做好護(hù)理記錄。

患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急處理程序：

患者發(fā)生誤吸后

報(bào)告醫(yī)生采取正確體位，保持呼吸道通暢

準(zhǔn)備搶救物品嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，配合搶救

必要時(shí)，行氣管插管或支氣管鏡吸引

做好護(hù)理記錄

十二、患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案：

1、當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生躁動(dòng)，立即說(shuō)服并約束患者，防止發(fā)生意外，并通知醫(yī)生。2、監(jiān)

測(cè)生命體征，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，約束制動(dòng)。3、通知家屬，向家屬交代病情。

4、做好記錄，必要時(shí)遵醫(yī)囑開(kāi)放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。患者發(fā)生躁動(dòng)的應(yīng)急

處理程序：

密切觀察病情

專(zhuān)人看護(hù)，加床護(hù)欄，必要時(shí)約束保持呼吸道通暢觀察昏迷病人意識(shí)狀態(tài)

與家屬溝通

十三、患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生跌倒及墜床的應(yīng)急預(yù)案：

1、患者不慎發(fā)生跌倒或墜床，立即通知病人所在科室的醫(yī)生。2、守候在病人旁邊，同

時(shí)通知本科室護(hù)士長(zhǎng).3、為醫(yī)生提供信息，協(xié)助醫(yī)生處理。

4、如病情允許,協(xié)助醫(yī)護(hù)人員將病人移至最近科室觀察。5、認(rèn)真記錄跌倒或墜床的過(guò)程.

患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生跌倒及墜床的處理程序：

發(fā)現(xiàn)患者跌倒或墜床

立即通知所在科室醫(yī)生，守候在患者身邊

通知護(hù)士長(zhǎng)

如病情允許將患者移至最近科室搶救室或患者床上

匯報(bào)情況，協(xié)助醫(yī)生處理

認(rèn)真記錄患者跌倒或墜床的經(jīng)過(guò)

十四、患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生猝死的應(yīng)急預(yù)案：

1、患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生猝死,迅速作出正確判斷后，立即就地?fù)尵龋行赝庑呐K按壓、人工

呼吸等急救措施，同時(shí)請(qǐng)旁邊的患者或家屬幫忙呼叫醫(yī)護(hù)人員、所在科室醫(yī)生，同時(shí)通

病情嚴(yán)重者，由導(dǎo)醫(yī)護(hù)送至相關(guān)科室

十六、藥物引起過(guò)敏性休克的應(yīng)急預(yù)案：

1、患者一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，立即停止使用引起過(guò)敏的藥物，就地?fù)尵龋⒀杆賵?bào)告醫(yī)生。

2、立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素lmg.小兒酌減,如癥狀不緩解，每隔30min再皮下注

射或靜脈注射Oo5mL直至脫離危險(xiǎn)期，注意保暖.

3、改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸

時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時(shí)配合施行氣管切開(kāi).

4、迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑應(yīng)用晶體液、升

壓藥維持血壓，應(yīng)用氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑，此外還可給予抗組織胺及

皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。

5、發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行胸外按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措施。

6、觀察與記錄，密切觀察患者的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化,

患者未脫離危險(xiǎn)前不宜搬動(dòng)。

7、按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定6h內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程。藥物引起過(guò)敏性休

克的應(yīng)急處理程序：

立即停止使用過(guò)敏藥物

讓患者平臥并報(bào)告醫(yī)生

遵醫(yī)囑皮下注射鹽酸腎上腺素

改善缺氧癥狀:輸氧、必要時(shí)器官插管或氣管切開(kāi)

建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥

發(fā)生心臟驟停行心肺復(fù)蘇

密切觀察病情變化

及時(shí)記錄搶救過(guò)程

十七、痰窒息患者的應(yīng)急預(yù)案：

1、立即取平臥位，呼叫科室值班醫(yī)生。

2、立即吸痰，保持呼吸道通暢，吸氧，心電監(jiān)護(hù)。

3、嚴(yán)密觀察患者生命體征、面色、呼吸、神志、血氧飽和度。

4、協(xié)助醫(yī)生給予處理，備好搶救藥品。必要時(shí)行氣管插管及氣管切開(kāi)術(shù)。5、患者病情

平穩(wěn)后，安慰患者及家屬，做好心理護(hù)理。6、準(zhǔn)確記錄病情及搶救過(guò)程。痰窒息患者的

應(yīng)急處理程序：

立即取平臥位，呼叫科室值班醫(yī)生

吸痰，保持呼吸道通暢，吸氧，心電監(jiān)護(hù)

嚴(yán)密觀察生命體征、面色、呼吸、神志、血氧飽和度

協(xié)助醫(yī)生給予處理，備好搶救藥品及物品

安慰患者及家屬，做好心理護(hù)理

準(zhǔn)備記錄病情及搶救過(guò)程

第三章預(yù)防各類(lèi)意外護(hù)理應(yīng)急處理程序

一、預(yù)防藥物過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案：

1、給患者使用藥物前應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者是否有該藥物過(guò)敏史、家族史、用藥史，按要求做過(guò)敏

試驗(yàn)，凡有過(guò)敏史者禁忌做該藥物的過(guò)敏試驗(yàn)。

2、正確實(shí)施藥物過(guò)敏試驗(yàn)，過(guò)敏試驗(yàn)藥物的配置、注入方法及劑量、試驗(yàn)結(jié)果判斷都應(yīng)按

要求正確操作。

3、為了防止過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，做藥物過(guò)敏試驗(yàn)時(shí)及試驗(yàn)結(jié)果陰性患者用藥時(shí)，治療盤(pán)內(nèi)備

藥物過(guò)敏急救盒（盒內(nèi)用物為地塞米松1支，鹽酸腎上腺素1支,5ml注射器1副,1ml注

射器1副、棉簽、紗布、砂輪）.

4、該藥試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性患者或?qū)υ撍幱羞^(guò)敏史者，禁用此藥，并報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)在該患者醫(yī)

囑單、病歷夾、體溫單上注明過(guò)敏藥物名稱(chēng)，在床頭醒目處掛過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)志，并告知

患者及其家屬。

5、藥物過(guò)敏試驗(yàn)陰性者方可用藥。避免在患者空腹時(shí)用藥，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，用藥過(guò)

程中要經(jīng)常詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適癥狀，第一次用藥后應(yīng)觀察20?30分鐘，注意觀察患者有

無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，以防發(fā)生遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng).

6、抗生素類(lèi)藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，特別是青霉素類(lèi)藥物，溶解后在室溫下極易分解產(chǎn)生過(guò)

敏物質(zhì)，引起過(guò)敏反應(yīng)，還可使藥物效價(jià)降低，影響治療效果。

7、經(jīng)藥物過(guò)敏試驗(yàn)后，凡接受該藥物治療的患者，如停用該藥3天以上，火女用藥期間更

換藥物批號(hào)，應(yīng)重做過(guò)敏試驗(yàn),藥物過(guò)敏試驗(yàn)陰性，方可再次用藥。預(yù)防藥物過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)

急處理程序：

詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史

有過(guò)敏史者無(wú)過(guò)敏史者

做過(guò)敏試驗(yàn)

陰性患者禁用該藥，在病歷牌封面陽(yáng)性患者

床頭做好過(guò)敏陽(yáng)性標(biāo)志接受該藥物治療，且藥物現(xiàn)配現(xiàn)用

嚴(yán)格三查八對(duì)，攜帶藥物過(guò)敏急救盒

告知患者及家屬首次用藥后觀察20—30分鐘

二、預(yù)防導(dǎo)管脫落應(yīng)急預(yù)案：

1、各類(lèi)導(dǎo)管均要有明顯標(biāo)志。

2、妥善固定，協(xié)助患者翻身時(shí)應(yīng)先松開(kāi)管道的固定結(jié)，然后再翻身，防止因翻身時(shí)過(guò)度牽拉

導(dǎo)管而致脫出。

3、按時(shí)巡視及觀察導(dǎo)管情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的異常情況.

4、做好導(dǎo)管護(hù)理的宣教工作，讓患者及家屬了解管道引流的目的，注意保護(hù)導(dǎo)管，防止

脫落.

預(yù)防導(dǎo)管脫落應(yīng)急處理程序：

各類(lèi)導(dǎo)管有明顯的標(biāo)識(shí)

三、預(yù)防患者墜床應(yīng)急預(yù)案：

1、正確評(píng)估患者病情，小兒、老年體弱、有精神、神志障礙等患者，安放床欄。2、對(duì)

于躁動(dòng)、昏迷或精神障礙患者，先向家屬講清必要性，取得家屬的理解和配合后實(shí)施保護(hù)

性約束，以保證患者的醫(yī)療安全.

3、對(duì)于肢體功能障礙、翻身困難的患者及時(shí)協(xié)助患者翻身，擺放好安全、舒適的臥位。

4、患者常用的物品擺放在患者觸手可及的地方.

5、病情允許可以留家屬陪護(hù)，并詳細(xì)交代注意事項(xiàng)。6、及時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)墜床

征象。

預(yù)防患者墜床應(yīng)急處理程序：

根據(jù)病情安放床欄

特殊患者采取保護(hù)性約束

及時(shí)協(xié)助患者翻身，擺放好安全、舒適的臥位

根據(jù)患者的方便擺放物品

必要時(shí)家屬陪護(hù)，并做好宣傳知識(shí)

及時(shí)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)

四、緊急封存患者病歷應(yīng)急預(yù)案：

1、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確完善患者病志、治療、搶救及護(hù)理記錄，如為搶救患

者，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)齊，并妥善保管病歷。

2、患者本人及其代理人，提出封存病歷申請(qǐng)時(shí)，需提交有效證件。3、及時(shí)向醫(yī)務(wù)科（夜

間報(bào)告院總值班）報(bào)告。

4、封存患者病歷時(shí)需醫(yī)務(wù)科與患者或親屬共同在場(chǎng)。5、封存的病歷須經(jīng)醫(yī)患雙方簽名

后由醫(yī)務(wù)科保管.緊急封存患者病歷應(yīng)急處理程序：

發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，及時(shí)準(zhǔn)確完善患者病歷

妥善保管病歷

報(bào)告醫(yī)務(wù)科（夜間報(bào)告院總值班）

醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)封存、簽名

封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管

1、關(guān)閉洗胃機(jī)，分離胃管，放出胃內(nèi)容物，向患者或家屬做好解釋與安慰工作.2、將備

用洗胃機(jī)，立即推至患者床旁，連接胃管繼續(xù)洗胃。

3、若備用洗胃機(jī)也在使用，立即用量筒或50ml空針進(jìn)行灌洗，直至洗胃液澄清無(wú)味.4、

立即通知設(shè)備維修組，維修洗胃機(jī)，并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。洗胃過(guò)程中洗胃機(jī)出現(xiàn)故障的應(yīng)急

處理程序：

關(guān)閉洗胃機(jī)分離胃管

使用備用洗胃機(jī)或使用量筒或50ml注射器灌注

通知維修組維修

四、導(dǎo)管脫落的的應(yīng)急預(yù)案：

1、如發(fā)生導(dǎo)管脫落，應(yīng)立即妥善處理，并立即通知醫(yī)生。2、導(dǎo)管脫落處如有滲血、滲液

現(xiàn)象，應(yīng)用無(wú)菌紗布按壓傷口。3、滲血、滲液較多時(shí)要注意監(jiān)測(cè)患者的生命體征。4、

準(zhǔn)備用物重新置管或者配合醫(yī)生重新置管。5、及時(shí)更換污染的床單、被服。6、做好各

項(xiàng)記錄。

導(dǎo)管脫落的應(yīng)急處理程序：

發(fā)生導(dǎo)管脫落

及時(shí)妥善處理（必要時(shí)備用物并配合醫(yī)生重新置管）

安撫患者情緒，及時(shí)觀察生命體征

更換污染的被褥、床單、衣服

五、氣管切開(kāi)使用呼吸機(jī)患者意外脫管的應(yīng)急預(yù)案：

1、立即通知醫(yī)生，根據(jù)患者情況進(jìn)行處理。

2、氣管切開(kāi)超過(guò)1周竇道形成時(shí)，更換氣管套管重新置入，連接呼吸機(jī)，氧流量調(diào)至

100%,然后根據(jù)病情再調(diào)整。

3、如切開(kāi)時(shí)間在1周以?xún)?nèi)，由專(zhuān)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，連接呼吸機(jī)。

4、迅速準(zhǔn)備好搶救藥品和物品，如患者出現(xiàn)心臟驟停時(shí)立即給予心臟按壓。5、嚴(yán)密觀

察生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化。6、詳細(xì)記錄搶救過(guò)程.

氣管切開(kāi)使用呼吸機(jī)患者意外脫管的應(yīng)急處理程序：

立即通知醫(yī)生

配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，更換套管

備搶救物品和藥品置床旁

心跳驟停時(shí)，立即心臟按壓

遵醫(yī)囑查動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

觀察生命體征，病情變化時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生

做好搶救記錄

六、呼吸機(jī)斷電的應(yīng)急預(yù)案:

1、發(fā)生呼吸機(jī)斷電時(shí)，立即斷開(kāi)呼吸機(jī)與人工氣道的連接。2、與醫(yī)生配合，連接簡(jiǎn)易呼吸

器及氧氣，給予人工輔助通氣。3、密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察面色、口唇及甲床顏色。4、

做好清醒患者的安撫，減輕患者緊張情緒。

5、呼吸機(jī)恢復(fù)供電后，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧濃度100%,必要時(shí)查血?dú)夥治觯鶕?jù)情況調(diào)節(jié)呼

吸機(jī)參數(shù)。

6、準(zhǔn)確記錄斷電過(guò)程中患者病情變化情況。呼吸機(jī)斷電的處理程序：

呼吸機(jī)斷電

通知值班醫(yī)師連接簡(jiǎn)易呼吸器及氧氣，

給予人工輔助通氣

密切監(jiān)測(cè)患者生命體征

安撫患者，做好解釋工作

呼吸機(jī)恢復(fù)供電根據(jù)情況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，必要時(shí)行血?dú)夥治?/p>

第二篇臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)

癥預(yù)防及處理

第一章基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作及并發(fā)癥處理

一、體溫、脈搏、呼吸測(cè)量法操作及并發(fā)癥處理

第一節(jié)操作評(píng)估

（一）評(píng)估患者的身體狀況、意識(shí)、年齡、病情、合作程度和治療情況。（二）評(píng)估患者

適宜的測(cè)溫方法和測(cè)量部位皮膚情況。（三）排除影響體溫、脈搏、呼吸測(cè)量準(zhǔn)確性的因

素。（四）觀察患者發(fā)熱情況，判斷熱型。

第二節(jié)操作流程

第三節(jié)操作并發(fā)癥處理

（一）汞中毒發(fā)生原因

（1）體溫計(jì)質(zhì)量不符合要求，有破損。（2）患者在測(cè)量體溫時(shí)不慎將體溫計(jì)損壞。（3）護(hù)

士選擇測(cè)體溫的方法不正確。臨床表現(xiàn)

（1）咽部腫痛、流涎、口渴、腹痛、腹瀉等癥狀（2）嚴(yán)重者出現(xiàn)嘔血、便血.

（3）部分患者還可能出現(xiàn)視力模糊、視野縮小、聽(tīng)力減退、體溫升高等癥狀。預(yù)防

[D在測(cè)量體溫前檢查體溫計(jì)是否完好。

（2）嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾病、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁用止口溫測(cè)量.腋下

測(cè)量時(shí)，有專(zhuān)人守護(hù)，防止意外。

（3）如將水銀誤服，應(yīng)立即采取防汞中毒的措施，如口服蛋清或牛奶，病情允許囑患者食

粗纖維食物，促進(jìn)水銀的排泄。

及時(shí)清理口腔內(nèi)的玻璃碎片一查看皮膚、黏膜是否有破損一采取防汞中毒的措施一遵醫(yī)囑

對(duì)癥處理一處理殘留在現(xiàn)場(chǎng)的水銀一保持室內(nèi)通風(fēng)一嚴(yán)密觀察病情變化一記錄

（二）皮膚破損1。發(fā)生原因

第三節(jié)操作并發(fā)癥處理

（一）皮膚受損

1.發(fā)生原因

袖帶過(guò)窄，纏繞過(guò)緊或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，是局部血供受阻，引起皮膚受損.

2.臨床表現(xiàn)局部皮膚出現(xiàn)青紫、瘀斑、肢體麻木、肢溫降低，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)皮膚破潰。

（1）選擇合適的袖帶,松緊都以能插入一指為宜。

（2）經(jīng)常檢查測(cè)量的局部皮膚，保持手臂血液循環(huán)通暢。

（3）盡可能在測(cè)血壓之前纏繞袖帶，測(cè)量結(jié)束后解除袖帶。

4.處理流程

停止在皮膚受損肢體測(cè)量一在患者肘部及軀干之間墊一軟枕并抬高患肢一觀察局部皮膚一

記錄

三、臥床患者更換床單法操作及并發(fā)癥處理

第一節(jié)操作評(píng)估

（一）評(píng)估患者的病情、皮膚情況、有無(wú)活動(dòng)限制、心理反應(yīng)及合作程度。

（二）評(píng)估患者自理能力，了解患者有無(wú)約束、牽引及各種管路情況。

(三)評(píng)估患者病床單位的清潔程度、病室環(huán)境是否安全保暖。

(四)觀察引流管理是否脫落、受壓.打折，引流是否通暢.

(五)觀察患者損傷部位、傷口和牽引情況。

第二節(jié)操作流程

第三節(jié)并發(fā)癥處理

(一)墜床

lo發(fā)生原因

(1)單人操作時(shí)，未做好防護(hù)措施。

(2)護(hù)理人員操作時(shí)粗心造成.

(3)多發(fā)生于躁動(dòng)、偏癱患者、老年人、嬰幼兒、昏迷等意識(shí)遲鈍的患者。

2o臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚有青紫或擦傷、水腫、肢體感覺(jué)麻木;嚴(yán)重者可骨折、腦出血、心

跳呼吸驟停等。

[1)對(duì)躁動(dòng)不安、病情不穩(wěn)定的患者，暫時(shí)停止更換床單位。

(2)護(hù)士應(yīng)熟練掌握移動(dòng)患者的技術(shù).

(3)盡量采取雙人更換床單位.

(4)床周?chē)灰胖眉怃J或堅(jiān)硬物品.

(5)適當(dāng)運(yùn)用床擋，患者應(yīng)臥于病床中央,避免身體失去平衡。

4o處理流程

就地查看受傷情況判斷病情一通知醫(yī)生一將患者抬至床上進(jìn)一步檢查一遵醫(yī)囑對(duì)癥處理一

建立高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單一填寫(xiě)不良事件上報(bào)單一嚴(yán)密觀察病情變化一記錄

引流管滑脫

(1)在更換床單時(shí)，因搬動(dòng)身體牽拉引流管導(dǎo)致導(dǎo)管脫出.

(2)引流管置管縫合線(xiàn)固定部位不可靠，因翻動(dòng)或移動(dòng)，造成引流管的松動(dòng)滑脫.

（3）護(hù)理人員在移動(dòng)患者身體未妥善固定或安置引流管。

2o臨床表現(xiàn)

（1）疼痛、傷口出血。

（2）引流管周?chē)后w溢出。

（3）引流管腔隙內(nèi)感染，體溫及中心粒細(xì)胞升高。

（4）引流管附近器官發(fā)生病理生理改變，如引起顱內(nèi)壓升高、呼吸困難等。

（1）搬動(dòng)患者及更換床單位前對(duì)各管道要有詳細(xì)的評(píng)估。

（2）牢固固定引流管，各種管道盡量放到準(zhǔn)備翻身的對(duì)側(cè)。

（3）在更換床單時(shí)，需要有雙人合作，注意管道長(zhǎng)短適宜，不可過(guò)度牽拉引流管，以免牽

拉管道引起滑脫或阻塞。

（4）更換床單位后，檢查引流管固定是否妥善，是否通暢；同時(shí)擠壓引流管，保持通暢,

避免引流管折疊、扭曲和滑脫.

4?處理流程

通知醫(yī)生一立即按住傷口一保持合適的體位一安慰患者一遵醫(yī)囑對(duì)癥處理一建立高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

估單一觀察生命體征一觀察引流液的量、性狀、色澤變化一記錄

四、協(xié)助患者床上移動(dòng)法操作及并發(fā)癥處理

第一節(jié)操作評(píng)估

（一）評(píng)估患者的病情、皮膚情況、肢體活動(dòng)能力、年齡、體重、合作程度.

（二）評(píng)估患者有無(wú)手術(shù)、切口及引流管、骨折和牽引裝置。

（三）評(píng)估床單位安全、方便、整潔程度.

（四）觀察患者在床上移動(dòng)過(guò)程中、床上移動(dòng)后有無(wú)病情變化。

第二節(jié)操作流程

第三節(jié)操作并發(fā)癥處理

（一）皮膚擦傷

Io發(fā)生原因

操作者在為患者更換體位時(shí)，未將患者稍抬起后在翻轉(zhuǎn)或移動(dòng)、而采取拖、拉、推、拽等

動(dòng)作，導(dǎo)致皮膚榛傷。

2o臨床表現(xiàn)

局部皮膚出現(xiàn)紅、痛或皮膚擦傷。

(1)提高操作者基礎(chǔ)護(hù)理操作技能，操作時(shí)動(dòng)作輕柔。

)對(duì)于不能自主活動(dòng)的患者，護(hù)士給予協(xié)助，避免在翻轉(zhuǎn)或移動(dòng)時(shí)拖、拉、推、拽

五、床上擦浴法操作及并發(fā)癥處理

第一節(jié)操作評(píng)估

lo評(píng)估患者的病情、皮膚完整性、生活自理能力、活動(dòng)受限及合作程度。

2o評(píng)估患者清潔衛(wèi)生及皮膚受壓情況。

3.評(píng)估患者病室環(huán)境的空間、光線(xiàn)、溫度、濕度、衛(wèi)生等。

4.了解患者的風(fēng)俗習(xí)慣，傾聽(tīng)患者需求。

5。觀察患者在淋浴中及淋浴后的反應(yīng)。

第二節(jié)操作流程

第三節(jié)并發(fā)癥處理

L)發(fā)熱

1.發(fā)生原因

(1)操作者技術(shù)不熟練，未采取合理的保暖措施。

(2)擦浴時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

(3)室內(nèi)溫度過(guò)低。

(4)水溫過(guò)低。

2.臨床表現(xiàn)

頭痛、寒戰(zhàn)、高熱。

(1)擦浴中，隨時(shí)注意患者的保暖，遵循操作規(guī)范，及時(shí)蓋好浴毯，減少不必要的暴露，天

冷時(shí)，可在被內(nèi)操作，保持軀體溫暖。

(2)擦浴時(shí)間應(yīng)在15?30min內(nèi)完成.

(3)擦浴時(shí)調(diào)節(jié)室溫在24?26C,關(guān)閉門(mén)窗。

(4)擦浴時(shí)所使用的水溫保持在50?52C,水溫下降時(shí)隨時(shí)更換，保持水溫。

4。處理流程

評(píng)估一初步判斷一遵醫(yī)囑物理降溫一補(bǔ)充足夠的水分一保持衣物清潔干燥一飲食指導(dǎo)一觀

察體溫變化一記錄

(二)病情突變

1.發(fā)生原因

(1)操作前對(duì)患者的病情評(píng)估不全。

(2)擦浴的刺激或體位的改變引起患者的不適感。

(3)進(jìn)食后立即進(jìn)行擦浴，引起消化系統(tǒng)的反應(yīng)。

(4)未掌握擦浴禁忌證。

2.臨床表現(xiàn)

突然表現(xiàn)惡心、頭暈、面色蒼白、呼吸表淺、全身出冷汗、肌肉松弛、周身無(wú)力等。

(1)在操作開(kāi)始前，對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真的評(píng)估.

(2)可采用間斷擦浴或分段擦浴的方式。(3)

進(jìn)食lh后方可進(jìn)行擦浴.

(4)心血管系統(tǒng)疾病穩(wěn)定期的患者擦浴時(shí)，擦浴時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。(5)

休克、心力衰竭、心肌梗死、腦出血、大出血等患者禁止擦浴。4?

處理流程

評(píng)估一停止擦浴一初步判斷一通知醫(yī)生一遵醫(yī)囑處理—取平臥位一建立靜脈通路一觀察病情

變化一記錄

（三）皮膚擦傷

lo發(fā)生原因

（1）操作時(shí)擦洗力度過(guò)大，造成皮膚擦傷.

（2）長(zhǎng)期消耗性疾病患者，如嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、水腫、癌癥等患者由于皮膚彈性

差和皮下脂肪的減少，皮下角質(zhì)層保護(hù)能力降低，過(guò)度刺激引起皮膚擦傷。

（3）擦洗毛巾質(zhì)地較硬，引起皮膚擦傷。

20臨床表現(xiàn)

皮膚發(fā)紅、出現(xiàn)散在小的出血點(diǎn)或破損。

（1）在操作開(kāi)始前對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真的評(píng)估。

（2）擦浴的力度要合適，在操作過(guò)程中要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的感受。

（3）老年人及長(zhǎng)期消耗性疾病患者擦浴時(shí),動(dòng)作要輕柔，擦浴的力度要輕。

（4）選擇全棉、質(zhì)地柔軟的毛巾進(jìn)行擦浴。

（5）擦浴后選擇穿著全棉、質(zhì)地柔軟內(nèi)衣。

4o處理流程

評(píng)估一停止擦浴一初步判斷一通知醫(yī)生一遵醫(yī)囑處理一保護(hù)局部皮膚一穿棉質(zhì)內(nèi)衣一觀察一

記錄

六、床上洗頭法操作及并發(fā)癥處理

第一節(jié)操作評(píng)估

（一）評(píng)估患者的病情、意識(shí)狀態(tài)、生活自理能力及合作程度。

（二）評(píng)估病室環(huán)境的空間、光線(xiàn)、溫度、濕度、衛(wèi)生等.

（三）評(píng)估患者頭發(fā)衛(wèi)生情況及頭皮狀況。

（四）了解患者的風(fēng)俗習(xí)慣，傾聽(tīng)患者需求。

（五）觀察患者在操作中、操作后有無(wú)病情變化。

第二節(jié)操作流程

洗發(fā)水溫調(diào)節(jié)過(guò)高。

2.臨床表現(xiàn)

頭皮發(fā)紅、疼痛.

（1）嚴(yán)格執(zhí)行床上洗技術(shù)操作規(guī)范。

（2在操作過(guò)程中嚴(yán)格控制水溫，水溫在43?45℃。

（3操作中途加水，要及時(shí)測(cè)量水溫，水溫合適后才能接觸患者的皮膚。

4.處理流程

通知醫(yī)生一遵醫(yī)囑局部處理、用藥一觀察病情變化一記錄

七、協(xié)助患者進(jìn)食/水法操作及并發(fā)癥處理

第一節(jié)操作評(píng)估

（一）評(píng)估患者的病情、意識(shí)狀態(tài)、自行進(jìn)食能力，合作程度。

（二）評(píng)估患者有無(wú)視力減退，有無(wú)餐前，餐中用藥，用餐環(huán)境是否清潔、整齊，空氣新

鮮。

（三）評(píng)估患者吞咽能力、咀嚼功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、有無(wú)偏癱、口腔疾患等.

（四）了解患者飲食習(xí)慣，有無(wú)餐前、餐中用藥，有無(wú)特殊治療或檢查.

（五）觀察患者在進(jìn)食/水過(guò)程中、進(jìn)食/水后有無(wú)病情變化。

第二節(jié)操作流程

第三節(jié)并發(fā)癥處理

（一）惡心

1.發(fā)生原因（1）

患者對(duì)醫(yī)囑要求的特殊飲食不適應(yīng)，難以接受。

（2）進(jìn)食的環(huán)境影響患者食欲。

（3）由于疾病因素引起患者食欲減退.

2.臨床表現(xiàn)

食欲減低、眩暈、胃脹、暖氣。

（1）護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者所需的飲食種類(lèi)對(duì)患者進(jìn)行解釋和指導(dǎo)，說(shuō)明意義，明確可以選用和

不宜選用的食物，盡量用一些患者容易接受的食物代替限制的食物.

（2）飯前30min開(kāi)窗通風(fēng)，移去便器，減少不良?xì)馕叮苊獠涣家曈X(jué)影響。

（3）對(duì)于疼痛患者在開(kāi)始就餐前給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛措施，高熱的患者給予物理降溫。

4。處理流程

暫時(shí)停止進(jìn)食一鼓勵(lì)患者深呼吸一患者可耐受時(shí)間可少量多次進(jìn)食—觀察一記錄

（二）嘔吐

1.發(fā)生原因

（1）特殊飲食不符合患者的飲食習(xí)慣.

（2）患者不良心態(tài)，嘔吐常常是因?yàn)榛颊呓佑|過(guò)某些不良場(chǎng)景或經(jīng)歷，然后在稍微相關(guān)的

場(chǎng)合下自己發(fā)生聯(lián)想而產(chǎn)生惡心、嘔吐。

2.臨床表現(xiàn)

頭痛、惡心、目眩、嘔吐。

（1）飲食指導(dǎo)時(shí)應(yīng)盡量符合患者的飲食習(xí)慣，根據(jù)具體情況幫助患者攝取合理的飲食。

（2）鼓勵(lì)患者在條件允許的情況下有家人陪伴進(jìn)餐，協(xié)助患者取舒適的進(jìn)餐姿勢(shì)，如病情

允許許可下床進(jìn)食，不便下床者，可安排座位或半坐臥位，并于床上擺放小桌進(jìn)餐等；同時(shí)

避免出現(xiàn)不良聯(lián)想場(chǎng)景。

4.處理流程

停止進(jìn)食一頭偏向一側(cè)一提供盛裝嘔吐物的容器一清除嘔吐物一更換被嘔吐物污染的被服

衣物一開(kāi)窗通風(fēng)一幫助患者漱口或做好口腔護(hù)理一詢(xún)問(wèn)患者是否愿意繼續(xù)進(jìn)食一不愿意繼

續(xù)進(jìn)食者一保存所剩食物-觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏色、量和氣味一記錄

（三）嗆咳

1發(fā)生原因

（1）進(jìn)餐量大，速度過(guò)快。

（2）進(jìn)餐過(guò)程中變進(jìn)食邊講話(huà)。

（3）進(jìn)餐過(guò)程中協(xié)助進(jìn)餐者催促

2.臨床表現(xiàn)

水、食物等進(jìn)入氣管引起咳嗽，突然噴出食物。

（1）根據(jù)患者的進(jìn)食的習(xí)慣、次序與方法耐心協(xié)助患者進(jìn)食。

（2）協(xié)助患者進(jìn)食一次進(jìn)餐量不宜過(guò)多，宜小口喂,每次以湯勺盛1/3滿(mǎn)食物，速度要適中。

（3）進(jìn)餐過(guò)程中不要邊進(jìn)食邊講話(huà).

（4）進(jìn)餐過(guò)程中囑患者細(xì)嚼慢咽，不要催促，固體食物和液體食物輪流喂食。

4.處理流程

（四）燙傷

lo發(fā)生原因

進(jìn)餐食物溫度過(guò)高。

2o臨床表現(xiàn)

（1）口腔黏膜燒灼感，疼痛影響患者飲水及進(jìn)食。

（2）嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)燙傷性潰瘍，可并發(fā)全身癥狀，如低熱、局部淋巴結(jié)腫大等.

（1）根據(jù)患者的進(jìn)食習(xí)慣調(diào)整進(jìn)餐食物的溫度.

（2）取少量的食物放置在前臂內(nèi)側(cè)測(cè)量溫度，以不燙皮膚為準(zhǔn)，一般溫度在38?40c

為宜。

（3）協(xié)助患者進(jìn)食的一次喂食量不宜過(guò)多，以免引起溫度蓄積而燙傷。

4?處理流程

停止進(jìn)餐一表示歉意一觀察口腔黏膜一飲食指導(dǎo)一記錄

八、床上使用便器法操作及并發(fā)癥

第一節(jié)操作評(píng)估

（一）評(píng)估患者的病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度.

（二）評(píng)估病室環(huán)境的空間、光線(xiàn)、溫度、濕度、衛(wèi)生等。

（三）評(píng)估便器表面有無(wú)破損、裂痕，便器溫度適宜沒(méi)注意保暖.

（四）了解患者飲食習(xí)慣、排便情況、治療和檢查、用藥情況。

（五）觀察患者在排便過(guò)程中、排便后有無(wú)病情變化.

（2）對(duì)于不能自主抬高臀部的患者,護(hù)士給予協(xié)助，避免在放入或取出便器時(shí)拖、拉、推、

拽等動(dòng)作。

（3）選用合適的便器，便器開(kāi)口端朝向患者的足部，在便器邊緣墊軟紙，減少對(duì)臀部皮

膚的摩擦.

4.處理流程

保持床單位平整、干燥、無(wú)碎屑一定時(shí)翻身一觀察局部皮膚變化一記錄（二）病情變化1。

發(fā)生原因

突然的體位更換，引起病情變化。2.臨床表現(xiàn)

突然表現(xiàn)惡心、頭暈、面色蒼白、呼吸表淺、全身出冷汗、肌肉松弛、周身無(wú)力等。3.預(yù)

防

（1）對(duì)使用便器的患者要進(jìn)行全面的評(píng)估。

（2）護(hù)士熟練掌握使用便器的基礎(chǔ)護(hù)理技能，在放入或取出便器時(shí)動(dòng)作要緩慢、輕柔。

（3）在移動(dòng)患者時(shí)，要觀察患者的生命體征的變化，尤其是呼吸、脈搏的變化。4.處理流程

停止使用便器一評(píng)估-初步判斷一通知醫(yī)生一遵醫(yī)囑用藥一監(jiān)測(cè)血壓一必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)觀

察病情變化-記錄

九、皮內(nèi)注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理

第一節(jié)操作評(píng)估

（一）評(píng)估患者的病情、意識(shí)狀態(tài)和心理狀態(tài)。（二）了解患者藥物過(guò)敏史和用藥史，對(duì)

藥物的作用、治療情況的認(rèn)知程度及合作程度。（三）評(píng)估注射部位的皮膚狀況。

第二節(jié)操作流程

第一節(jié)并發(fā)癥處理

（一）疼痛1。發(fā)生原因

（1）患者精神高度緊張、恐懼。

（2）藥液濃度過(guò)高，推注速度快且不均勻.

（3）注射針頭過(guò)粗、欠銳利，操作者手法不熟練。（4）注射時(shí)消毒劑水針頭進(jìn)入皮內(nèi)。

2.臨床表現(xiàn)

（1）表現(xiàn)為注射部位紅、腫、疼痛。（2）患者緊張、煩躁。3。預(yù)防

（1）心理護(hù)理，取得患者的配合.

（2）采用無(wú)菌生理鹽水作為溶酶對(duì)藥液進(jìn)行溶解。

（3）應(yīng)選擇4至4號(hào)半銳利皮試針頭進(jìn)行注射.部位:前臂掌側(cè)中段。（4）待皮膚消毒劑

干燥后方可進(jìn)針注射.

（5）熟練掌握注射技巧，做到準(zhǔn)而快地進(jìn)針，縮短刺皮時(shí)疼痛的持續(xù)時(shí)間。4。處理流

程

安慰患者一分散注意力一進(jìn)行熟練的注射（二）局部組織反應(yīng)1.發(fā)生原因

⑴藥物種類(lèi)或性質(zhì)不同，局部發(fā)生變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)弱不一。（2）藥液注入過(guò)快或超量注入。

（3）皮內(nèi)注射后,患者搔抓或揉按局部皮丘。（4）護(hù)士操作不熟練，反復(fù)進(jìn)針刺激局部皮

膚2臨床表現(xiàn)

注射部位紅、腫、疼痛、瘙癢、水泡，重者潰爛破損可捫及明顯的硬結(jié).3。預(yù)防

（1）準(zhǔn)確掌握配置濃度，準(zhǔn)確注入藥液劑量.

（2）對(duì)皮膚刺激性強(qiáng)的藥物在注射前履行告知義務(wù)。

（3）注射時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，選擇合適的針頭。（4）熟練掌握皮內(nèi)注射技術(shù)。

（5）認(rèn)真做好健康教育，讓患者了解皮內(nèi)注射的目的及隨意搔抓、揉按局部皮丘所帶來(lái)的

不良后果。

4o處理流程

局部皮膚瘙癢一通知醫(yī)生一遵醫(yī)囑用藥一健康宣教一觀察局部皮膚一記錄（三）注射失敗

lo發(fā)生原因

（1）患者躁動(dòng)不合作，多見(jiàn)于無(wú)法正常溝通的患者。（2）注射部位無(wú)法充分暴露。（3）

操作技術(shù)不熟練.（4）注射藥液劑量不準(zhǔn)確。2。臨床表現(xiàn)（1）無(wú)皮丘。

（2）皮球過(guò)大或過(guò)小。（3）針口有出血。3.預(yù)防

（1）對(duì)不合作的患者肢體給予約束和固定。

（2）充分暴露注射部位，衣服過(guò)多或袖口過(guò)窄，協(xié)助患者脫去一側(cè)衣袖。

（3）提高技能，掌握注射的角度、力度及藥量，以避免因進(jìn)針過(guò)深或過(guò)淺導(dǎo)致針頭注射

部位不在表皮、真皮之間或針頭斜面未完全進(jìn)入皮內(nèi)，避免用力過(guò)猛導(dǎo)致針頭貫穿皮膚.

（4）注射完畢拔針時(shí)，勿用棉簽按壓、按揉，覆蓋局部注射部位.4。處理流程

拔針更換針頭一向患者說(shuō)明原因并致歉一重新選擇注射部位一另行注射。（四）過(guò)敏性休

克1.發(fā)生原因

（1）操作前未詢(xún)問(wèn)患者的藥物過(guò)敏史。

（2）患者對(duì)注射藥物發(fā)生速發(fā)或遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)2.臨床表現(xiàn)

喉頭水腫，呼吸困難，氣呢，哮喘，面色蒼白，出冷汗，脈搏細(xì)弱，血壓下降，意識(shí)喪失.

（1）詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者藥物過(guò)敏史，尤其是青霉素等已引起過(guò)敏的藥物，如有停止該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)。

（2）皮試觀察期間，囑患者不能隨意離開(kāi)。

（3）注射盤(pán)內(nèi)備有01%鹽酸腎上腺素，在注射間備有氧氣和吸痰設(shè)備。

（4）嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意配置藥液有無(wú)外觀變化、沉淀、破損，檢查藥物的有效期。4.處

理流程

立即停止給藥一通知醫(yī)生一平臥一就地?fù)尵纫粫惩獾酪蛔龊脷夤芮虚_(kāi)術(shù)前準(zhǔn)備一遵醫(yī)囑

用藥一必要時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇一嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征一記錄

十、皮下注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理

第一節(jié)操作評(píng)估

（一）評(píng)估患者的病情。意識(shí)狀態(tài)、治療情況、自理能力及合作程度。（二）了解患者藥

物過(guò)敏史和用藥史，對(duì)藥物的認(rèn)知程度。

（三）評(píng)估患者注射部位的皮膚及皮下組織情況和肢體活動(dòng)能力。

第二節(jié)操作流程

第三節(jié)并發(fā)癥處理

（一）硬結(jié)形成

1.發(fā)生原因

（1）同一注射部位反復(fù)、多次、大量注射藥物.

（2）藥物濃度過(guò)高、速度過(guò)快，用力不均勻，注射部位過(guò)淺。（3）局部血循環(huán)不良，藥物

吸收緩慢。

（4）注射部位感染后纖維組織增生形成硬結(jié)。2。臨床表現(xiàn)

[1）局部腫脹.

（2）可捫及明顯的硬結(jié)。3。預(yù)防

（1）避免長(zhǎng)期在同一部位注射，注射時(shí)避開(kāi)瘢痕、炎癥、皮膚破損處.

（2）注射藥量不宜過(guò)多，一般不超過(guò)5ml,注射速度要緩慢，準(zhǔn)確掌握注射深度。（3）對(duì)

于一些難以洗手的藥液，注射后及時(shí)給予局部熱敷或按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，加快藥物吸

收.

（4）注射是嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，選擇合適的針頭,熟練掌握注射技術(shù)。4。處理流程

停止在此部位注射一局部熱敷或按摩一用50%硫酸鎂熱濕敷一觀察

（三）評(píng)估患者肢體活動(dòng)情況，注射部位的皮膚及肌肉組織情況。

第二節(jié)操作流程

第三節(jié)操作并發(fā)癥處理

（一）硬結(jié)形成

1.發(fā)生原因

（1）同意注射部位反復(fù)、多次、大量注射藥物.

（2）藥物濃度過(guò)高、推注速度過(guò)快、用力不均勻、注射部位過(guò)淺等。

（3）局部血循環(huán)不良，藥物吸收緩慢。（4）

注射部位感染后纖維組織增生形成硬結(jié)。2。

臨床表現(xiàn)

局部腫脹，可捫及明顯的硬結(jié),伴有局部肌肉萎縮、疼痛。

(1)避免長(zhǎng)期在同一部位注射，注射時(shí)避開(kāi)瘢痕、炎癥、皮膚破損處.

(2)注射藥量不宜過(guò)多，一般不超過(guò)5ml,注射速度要緩慢，準(zhǔn)確掌握注射深度。

(3)對(duì)于一些難吸收的藥液，注射后及時(shí)給予局部熱敷或按摩以促進(jìn)血液循環(huán)，加快藥物

吸收。

(4)注射時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，選擇合適的針頭,熟練掌握注射技術(shù)。

4o處理流程

停止在此部位注射一局部熱敷或按摩，用50%硫酸鎂熱濕敷一觀察一記錄

(二)神經(jīng)損傷

1.發(fā)生原因

(1)注射時(shí)針頭刺中神經(jīng)或靠近神經(jīng)部位。

(2)藥物直接刺激神經(jīng)或局部高濃度藥物毒性引起神經(jīng)粘連和變形壞死.

(3)2歲以下的嬰幼兒選擇注射部位不準(zhǔn)確。

2.臨床表現(xiàn)

神經(jīng)支配麻木、放射痛、肢體無(wú)力、活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可出現(xiàn)局部肌肉萎縮。

(1)遵守操作規(guī)程，正確選擇注射部位，避開(kāi)神經(jīng)和血管走行部位進(jìn)針。

(2)正確掌握給藥途徑，注意觀察注射過(guò)程中及注射后的局部反應(yīng)，如有異常及時(shí)向醫(yī)

生匯報(bào)。

(3)2歲以下的嬰幼兒選擇臀中肌、臀小肌注射.

4.處理流程

患者主訴注射區(qū)麻木或放射痛立即拔針一停止注射一通知醫(yī)生一遵醫(yī)囑局部理療、熱敷，

給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療一嚴(yán)密觀察肢體運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)一記錄

(三)針頭堵塞

1.發(fā)生原因

（1）抽吸瓶裝藥品時(shí)瓶塞橡膠造成針頭堵塞。

（2）注射藥物過(guò)于粘稠、藥液未充分溶解、懸濁藥液、針頭過(guò)細(xì)等均可造成針頭堵塞。

2.臨床表現(xiàn)

注射推藥物時(shí)阻力大，無(wú)法將注射器內(nèi)的藥液注入體內(nèi).

（1）抽吸瓶裝藥物時(shí)，以45。的角度穿刺進(jìn)入橡膠塞，可減少橡膠賽堵塞針頭。

（2）根據(jù)藥液的性質(zhì)選擇合適的針頭，對(duì)黏稠藥液、懸濁液應(yīng)充分溶解，并選擇合適的針

頭抽吸藥液。

4o處理流程

拔針更換針頭一向患者說(shuō)明原因并致歉一重新選擇注射部位一另行注射

（四）針頭彎曲或針體折斷

1.發(fā)生原因

（1）針頭本身有質(zhì)量問(wèn)題，如針頭過(guò)細(xì)、過(guò)軟、針頭鈍、針尖有鉤等.

（2）穿刺部位有硬結(jié)、瘢痕。

（3）注射時(shí)體位擺放不當(dāng)，使局部肌張力高。

（4）注射操作不規(guī)范。（5）

消瘦和小兒使用的針頭型號(hào)不匹配，刺入過(guò)深等，均可造成針頭彎曲或針體折斷.2。

臨床表現(xiàn)

針頭部位彎曲變形或針體折斷在患者體內(nèi)，注射無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行.

（1）選擇質(zhì)量合格的針頭。

（2）選擇合適的注射部位，避開(kāi)硬結(jié)和瘢痕。

（3）注射時(shí)取舒適體位，使局部肌肉放松。

（4）嚴(yán)格按操作規(guī)程操作，勿將針體全部刺入組織內(nèi)。（5）

如出現(xiàn)針頭彎曲，應(yīng)明確彎曲的原因，更換針頭后重新注射。（6）

消瘦和小兒使用的針頭型號(hào)宜小，刺入深度酌減。

Io處理流程

穩(wěn)定患者情緒一患者保持原體位一迅速用止血鉗將折斷的針體拔出一針體如已完全沒(méi)入皮

膚一通知醫(yī)生需手術(shù)取出一觀察局部一記錄

（五）局部或全身感染

lo發(fā)生原因

（1）無(wú)菌操作觀念不強(qiáng)。（2）

注射用具、藥物被污染。

（3）注射部位消毒不嚴(yán)格。

（4）注射部位針眼因清洗不當(dāng)造成污染.

2o臨床表現(xiàn)

（1）局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，局部壓痛明顯。

（2）若感染擴(kuò)散，可導(dǎo)致全身菌血癥、膿毒敗血癥，患者出現(xiàn)高熱、畏寒、澹妄等癥狀.

（1）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。

（2）掌握無(wú)菌操作技術(shù)。

（3）注射部位用碘伏消毒，由內(nèi)向環(huán)形消毒，直徑不小于5cmo

（4）注射后局部避免沾水，以防止污染。

4.處理流程

評(píng)估一初步診斷一通知醫(yī)生一遵醫(yī)囑抽血一送血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)-靜脈輸入抗生素一

監(jiān)測(cè)體溫一保持局部皮膚清潔干燥-觀察局部及全身情況一記錄

（六）注射部位滲液

1.發(fā)生原因

（1）反復(fù)在同一部位注射藥液。

（2）每次注射藥量過(guò)多。

（3）局部血液循環(huán)差，組織對(duì)藥液吸收緩慢。

2.臨床表現(xiàn)

推注藥液阻力較大，注射時(shí)有少量液體自針眼流出，拔針后液體流出更明顯。

（1）選擇合適注射部位，避開(kāi)硬結(jié)、在肌肉較豐富之處注射.（2）

掌握注射劑量，每次注射量以2?5ml為宜，一般不宜超過(guò)5mlo

（3）有計(jì)劃地輪換注射部位，避免同一部位反復(fù)注射。

（4）注射后及時(shí)熱敷、按摩，促進(jìn)藥業(yè)吸收。

（5）再注射刺激性藥物時(shí)，采用Z字形途徑注射法預(yù)防藥物滲漏至皮下組織或表皮，以減

輕疼痛及組織受損。

（6）采用“留置氣泡技術(shù)”即用注射器抽取適量的藥液后，再吸進(jìn)0.2?0.3ml空氣，注射

時(shí)，氣泡在上，當(dāng)全部藥液注入后，再注入空氣，可防止藥液滲液.

4.處理流程

采取合適的體位一在局部適度按壓一患者暫時(shí)不要運(yùn)動(dòng)一穿緊身衣服一觀察局部皮膚一記

錄

十二、靜脈輸液技術(shù)操作及并發(fā)癥處理

第一節(jié)操作評(píng)估

（一）患者狀況：病情、意識(shí)、年齡、生命體征及自理能力。

（二）了解患者藥物過(guò)敏史和用藥史，對(duì)藥物的作用、治療情況的認(rèn)識(shí)程度.

（三）患者的心理社會(huì)因素合作程度。

（四）患者穿刺部位皮膚及血管情況、血管充盈度及管壁彈性.

（五）評(píng)估穿刺部位肢體活動(dòng)度.

第二節(jié)操作流程

第三節(jié)并發(fā)癥處理

（一）靜脈穿刺失敗

lo發(fā)生原因

(1)操作者心情緊張，技術(shù)不熟練。

(2)患者本身不配合，操作時(shí)躁動(dòng)不安。

(3)血管條件差。(4)

穿刺針選擇不當(dāng)，如患者血管較細(xì)，而穿刺針粗，刺破血管。2。

臨床表現(xiàn)

(1)穿刺后針頭無(wú)回血，藥液流入不暢，穿刺部位隆起，患者感覺(jué)疼痛。

(2)穿刺部位皮下瘀血、青紫。

(1)護(hù)士要有嫻熟的穿刺技術(shù),穿刺前認(rèn)真評(píng)估患者的血管情況，選擇易暴露、彈性好、

走行直、清晰宜固定的血管進(jìn)行穿刺。

(2)對(duì)于躁動(dòng)不安患者、兒童穿刺成功后對(duì)穿刺肢體妥善固定.

(3)選擇合適型號(hào)的針頭進(jìn)行穿刺.

(3)伴有頭痛、惡心、嘔吐、周身不適等癥狀。

(1)輸液過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)原則。

(2)輸液前檢查藥液質(zhì)量、輸液用具的包裝及滅菌有效期。

(3)合理應(yīng)用藥物，注意藥物的配伍禁忌，液體要現(xiàn)用現(xiàn)配.

4o處理流程

(1)輕者一減慢輸液速度一觀察

(2)癥狀沒(méi)有緩解者一立即停止輸液一通知醫(yī)生一遵醫(yī)囑用藥一高熱者給予物理降溫―保

留輸液器具和溶液送檢一填寫(xiě)輸液反應(yīng)上報(bào)表一觀察生命體征變化一記錄

(五)急性肺水腫

1.發(fā)生原因

(1)輸液速度過(guò)快，短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體。

(2)患者自身有心、肺功能不全，或年老體弱、小兒等。

2o臨床表現(xiàn)

（1）面色蒼白、呼吸急促、咳嗽、出冷汗、胸悶、心前區(qū)有壓迫感或疼痛，脈搏細(xì)速、心

律快、節(jié)律不齊。

（2）咳泡沫樣血性痰。

（3）肺部遍布濕羅音.

（1）嚴(yán)格控制輸液速度，對(duì)老人、兒童、心、肺功能不全者輸液速度不宜過(guò)快，液體量不

宜過(guò)多。

（2）輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度。

4.處理流程

迅速通知醫(yī)生進(jìn)行處理一停止輸液，患者取端坐位一兩腿下垂一濕化瓶中加入20%?30%的

酒精一高流量氧氣吸入一遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、平喘治療一四肢輪流扎止血帶一觀察病

情變化一記錄

（六）空氣栓塞

lo發(fā)生原因

（1）輸液器內(nèi)空氣未排盡，存有殘存空氣。

（2）輸液器莫菲氏滴管以上部分有破損。

（3）加壓輸液時(shí)無(wú)人看守。（4）

輸入溫度過(guò)低液體。

2.臨床表現(xiàn)

（1）患者突發(fā)胸悶、胸骨后疼痛、眩暈、頻死感

（2）呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)組，因嚴(yán)重缺氧而發(fā)生死亡。

（3）聽(tīng)診心前區(qū)可聞及擠壓海綿樣的聲音。

（1）輸液時(shí)必須排盡輸液器內(nèi)的空氣，檢查輸液器是否呈密閉狀態(tài).

（2）輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，液體輸畢后及時(shí)更換，加壓輸液時(shí)要專(zhuān)人在旁守候。

（3）輸入液體要保持一定的溫度，避免較低溫度液體在靜脈輸液過(guò)程中產(chǎn)生氣體。

4.處理流程

夾閉靜脈通路一立即讓患者取左側(cè)臥位和頭低足高位一通知醫(yī)生一高流量氧氣吸入一心電

監(jiān)護(hù)一血氧飽和度監(jiān)測(cè)一嚴(yán)密觀察病情變化一記錄并重點(diǎn)交班。

（七）血管栓塞

1.發(fā)生原因

（1）長(zhǎng)期靜脈輸液造成血管壁損傷及靜脈炎，致使血小板黏附于管壁，激活一系列凝血因

子而發(fā)生凝血致血栓形成。

（2）靜脈輸液中的液體被不溶性微粒污染，可引起血栓栓塞。

（3）配液時(shí)溶解藥物不充分，有大分子結(jié)晶微粒。

（4）配液環(huán)境不潔凈，在輸液前準(zhǔn)備工作中的污染，如切割安甑、開(kāi)瓶塞，加藥過(guò)程中反

復(fù)穿刺溶液瓶橡膠塞.

2o臨床表現(xiàn)

（1）引起局部紅、腫、熱、痛、壓痛、靜脈條索狀改變.

（2）不溶性微粒進(jìn)入血管后，紅細(xì)胞聚集在微粒上形成血栓，引起血管栓塞。如阻塞嚴(yán)重

致血循環(huán)障礙，局部血液供應(yīng)不足，組織缺血缺氧，甚至壞死.

（1）減少或避免長(zhǎng)期大量輸液。

（2）正確切割安甑，切忌用鐐子等物品敲開(kāi)安甑。在開(kāi)啟安甑前，以75%乙醇擦拭頸段

可有效減少微粒污染。

（3）正確抽吸藥液，抽藥時(shí)不能橫握注射器，即“一把抓”，應(yīng)采用正確的抽吸方法。

（4）配液時(shí)要充分溶解藥物，減少大分子結(jié)晶微粒。

（5）正確選擇加藥針頭，選擇有側(cè)孔加藥針頭，以減少斜面針頭切割膠塞產(chǎn)生的微粒污染

液體。

（6）重視配液環(huán)境，盡可能選擇在超凈工作臺(tái)上進(jìn)行,以減少因空氣中不溶性微粒帶入液

體而造成污染。

（7）輸液終端濾器可截留任何途徑污染的輸液微粒，是解決微粒危害的理想措施.

4.處理流程

評(píng)估一初步診斷—通知醫(yī)生f抬高患肢制動(dòng)一停止在患肢輸液一局部熱敷一做超短波理療一

必要時(shí)使用彈力繃帶包扎患肢一觀察肢體溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢循環(huán)及功能一嚴(yán)重者遵醫(yī)

囑做好術(shù)前準(zhǔn)備—記錄

十三、靜脈輸血技術(shù)操作及并發(fā)癥處理

第一節(jié)操作評(píng)估

（一）評(píng)估患者的病情、年齡、意識(shí)狀態(tài)、心肺功能及自理能力.

（二）詢(xún)問(wèn)患者血型、輸血史及過(guò)敏史。

（三）評(píng)估穿刺部位皮膚及血管情況，根據(jù)病情、輸血量和年齡選擇靜脈。

（四）了解患者心理狀態(tài)，提供心理支持。

第二節(jié)操作流程

（一）采集血型標(biāo)本操作流程

（二）接收血液查對(duì)操作流程

（三）輸血查對(duì)操作流程

（1）輸入異型血。

[2）庫(kù)存血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)致輸血前紅細(xì)胞已被破壞發(fā)生溶血.

（3）RH因子所致溶血，即可發(fā)生凝集而造成溶血性輸血反應(yīng)。

[4）連續(xù)輸入2個(gè)以上供血者的血液未使用間隔液.

（5）在血液中加入影響血液PH值的藥物，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞溶解。

2o臨床癥狀

（1）在輸血10?20min后出現(xiàn)頭部脹痛、四肢麻木、心前區(qū)壓迫感、腰背部劇痛。

（2）黃疸、血紅蛋白尿、寒戰(zhàn)高熱、呼吸困難、血壓下降.

（3）嚴(yán)重者出現(xiàn)少尿、無(wú)尿等急性腎功能衰竭而死亡.

（1）輸血前認(rèn)真做好血型鑒定及交叉配血試驗(yàn)，嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度，經(jīng)兩人以上共同核對(duì),

再到患者床前核對(duì)，無(wú)誤后方可輸注。

(2)血液在運(yùn)送過(guò)程中避免劇烈震蕩，應(yīng)輕拿輕放，儲(chǔ)存溫度要適宜，儲(chǔ)存不得超過(guò)21

天，不能加溫，嚴(yán)格執(zhí)行血液保存制度.

(3)在輸血的前15min速度要慢，每分鐘20?30滴，觀察有無(wú)反應(yīng)，如無(wú)反應(yīng)，可按醫(yī)

囑調(diào)節(jié)輸血速度。

(4)連續(xù)輸入2個(gè)以上供血者的血液時(shí)，須用0o9%氯化鈉溶液適量沖管，防止輸血

反應(yīng)。

(5)血液通路中不得隨意加入其他藥品，以免改變血液的PH值和滲透壓,史血液變質(zhì)。

4o處理措施

迅速通知醫(yī)生進(jìn)行處理一停止輸血一輸生理鹽水一保留余血一雙側(cè)腰部封閉一熱水袋熱敷

—重新抽患者血送輸血科鑒定血型一遵醫(yī)囑用藥一嚴(yán)密觀察生命體征和尿量的變化一填寫(xiě)

輸血不良反應(yīng)上報(bào)單T記錄一重點(diǎn)交班

(三)急性左心衰

lo發(fā)生原因

輸血速度過(guò)快，短時(shí)間內(nèi)輸入大量血液，有效循環(huán)血量劇增，心臟負(fù)荷過(guò)重，引起急性左

心衰竭.

2o臨床癥狀