中國中西醫結合學會

中華中醫藥學會發布

中華醫學會

肝纖維化中西醫結合診療指南

GuidelinesontheDiagnosisandTreatmentofHepaticFibrosiswithIntegrated

TraditionalChineseandWesternMedicine

2023-05-31發布2023-05-31實施

肝纖維化中西醫結合診療指南

1.范圍

本指南規定了各種慢性肝病導致的肝纖維化的中西醫結合診斷

和治療方案。

本指南適用于各種病因導致的肝纖維化的中西醫結合診療。

2.規范性引用文件

下列文件中的內容對于本指南的形成是必不可少的。凡是注日期

的引用文件，僅注日期的版本適用于本文指南；不注日期的引用文件，

其最新版本（包括所有的修改單）適用于本指南。

肝硬化診治指南（2019年版）

慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）

丙型肝炎防治指南（2019年版）

非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）

酒精性肝病防治指南（2018更新版）

原發性膽汁性膽管炎的診斷和治療指南（2021）

自身免疫性肝炎診斷和治療指南（2021）

肝豆狀核變性診療指南（2022年版）

瞬時彈性成像技術診斷肝纖維化專家共識（2018年更新版）

肝纖維化診斷和治療共識（2019年）

中國中西醫結合學會團體標準管理辦法（試行）

11

GradingofRecommendationsAssessment,Developmentand

Evaluation（GRADE）系統（2004）

3.術語和定義

下列術語與定義適用于本指南。

3.1

肝纖維化hepaticfibrosis

是存在于大多數慢性肝臟疾病過程中的病理變化，主要表現為肝

組織內細胞外基質（extracellularmatrix,ECM）的過度增生與沉積，

從而導致肝臟組織結構異常改變，并影響肝臟正常生理功能，其本質

是慢性肝病過程中的一種可逆的肝組織損傷過度修復反應，肝纖維化

的持續存在，伴隨正常肝實質細胞的壞死和凋亡，而ECM不斷累積，

肝實質逐步被ECM形成的瘢痕組織取代，最終形成肝硬化，甚至門

靜脈高壓或肝癌的發生，導致肝功能衰竭。

4.診斷

對慢性肝病肝纖維化程度的評估是判斷病情、決定治療、隨訪療

效、評估預后的關鍵環節。肝纖維化的早期診斷尤為重要，有益于控

制疾病的發展或促進逆轉。

4.1臨床問題1：肝纖維化有哪些臨床表現？

肝纖維化患者的臨床表現與原發慢性肝病有關，常見臨床表現：

疲倦乏力、食欲不振、腹脹、大便異常、肝區不適或沉脹、隱痛、睡

眠障礙，舌質暗紅或暗淡、舌下靜脈瘀紫或增粗、舌有瘀斑，脈弦細

12

等。慢性肝炎和肝硬化患者可有面色晦暗、蜘蛛痣、肝掌、脾臟腫大、

腹水、下肢指凹性水腫等等體征。部分患者可無明顯癥狀與體征，或

可表現為伴同于原發慢性肝病的其他全身或肝外臨床表現。

4.2臨床問題2：肝纖維化的診斷方法有哪些？

4.2.1肝組織病理學檢查

肝組織病理學檢查是明確診斷、評估肝組織炎癥纖維化程度、以

及藥物療效的重要依據。肝活組織檢查的基本要求包括：用粗針穿刺

（最好用16G），標本長度1.5cm以上或鏡下包括10個以上匯管區，

如果標本長度小于1cm，則可能影響病理學準確評估。肝活組織檢查

標本應做連續切片，常規蘇木精-伊紅、Masson三色染色和（或）網

狀纖維染色。肝臟炎癥壞死分級和纖維化程度分期，推薦采用國際上

常用的Metavir1評分系統（見表1、表2）。也可參照Knodell2、Ishak3

等評分系統判識肝臟纖維化程度。

一部分肝硬化可以逆轉的觀點已被臨床和組織病理學觀察所證

實。為了更準確地評估治療過程中肝硬化病理的動態變化，肝硬化病

理分期的進一步細化十分必要4。Laennec評分系統根據纖維間隔的寬

窄及結節大小，將肝硬化進一步細分為4a（輕度：細小纖維間隔，

最多有1個寬大纖維間隔）、4b（中度：至少有2個寬大纖維間隔）

及4c（重度：至少有1個顯著寬大纖維間隔或多個小結節），該評

分系統與肝硬化的臨床分期及肝靜脈壓力梯度具有良好相關性，可以

預測肝硬化相關終點事件的發生5。建議臨床參考應用。

13

表1Metavir評分系統——肝組織炎癥活動度評分

界面炎小葉內炎癥壞死組織學活動度（histologicactivity，A）*

0(無)0（無或輕度）0（無）

01（中度）1（輕度）

02（重度）2（中度）

1(輕度)0,11

122

2(中度)0,12

223（重度）

3(重度)0,1,23

注：*組織學活動度A根據界面炎和小葉內炎癥壞死程度綜合確定

表2Metavir評分系統——肝組織纖維化分期評分

病變纖維化分期（Fibrosis，F）

無纖維化0

匯管區纖維性擴大，但無纖維間隔形成1

匯管區纖維性擴大，少數纖維間隔形成2

多數纖維間隔形成，但無硬化結節3

肝硬化4

4.2.2瞬時彈性成像（TransientElastography,TE）

TE是近年發展起來的肝纖維化無創診斷技術。TE的原理是通過

超聲波測量剪切波在肝組織中的傳播速度來推算其硬度。剪切波是低

頻聲波，在組織中的傳播速度為1~10m/s，組織硬度越高，傳播速度

越快，傳播速度可衡量組織的硬度。超聲波為高頻聲波，在組織中的

傳播速度為1500m/s以上，超聲波可以捕捉剪切波的傳播過程，計算

剪切波的傳播速度，剪切波速度可轉化計算成肝臟硬度值（livestiff-

nessmeasurement,LSM），以kPa為單位，從而判斷肝纖維化程度，

具有無創、無痛、快速、安全、易學、操作簡便、重復性好、客觀定

量的特點。

14

TE在判斷病情、決定治療、隨訪療效、評估預后等方面有重要

作用。2015年歐洲肝病學會與拉丁美洲肝病學會“無創傷檢查評估

肝臟疾病嚴重程度及預后臨床指南”指出：TE可作為低風險患者判

定是否出現嚴重肝纖維化或肝硬化的首選方法，患者應定期行血清學

標志物或TE檢測用于肝纖維化進展的預后評估。脂肪性肝病患者可

以借鑒。但是，TE所測的LSM值會受多種因素影響，如肝臟炎癥損

傷丙氨酸氨基轉移酶（alanineaminotransferase,ALT）升高、肝內外

膽汁淤積總膽紅素（totalbilirubin,TBiL）升高、肝臟水腫或淤血、肝

淀粉樣變性、脂肪變性、進食以及占位性病變引起的肝包膜張力增高

等6，對檢測結果均會有影響。中重度脂肪肝可能導致LSM值虛高7。

另外TE對于纖維化分期評價的準確性尚顯不足，各期LSM臨界值

也有一定重疊。臨床醫生須熟悉TE檢測的優缺點，最大限度地發揮

其優勢，避免其不足。

4.2.3磁共振彈性成像（magneticresonanceelastography,MRE）

MRE用來診斷肝纖維化的界值為2.93kPa，預測的敏感度為98%、

特異性為99%。MRE可完整評估肝臟實質的病變，且不受肥胖、腹

水的影響。MRE對纖維化分期（F2～F4）的AUROC接近1，顯著

優于TE和聲頻輻射加壓脈沖影像技術。缺點：其他原因如炎癥、脂

肪變、血管充血、膽汁淤積、門靜脈高壓等亦可導致肝臟硬度增加．從

而使MRE評估纖維化受到干擾。此外，檢查費用昂貴、設備要求高

等限制性因素使MRE的普及程度不及TE8。

4.2.4影像學檢查

15

腹部超聲（ultrasonography,US）檢查：操作簡便、直觀、無創

性和價廉，US檢查已成為肝臟檢查最常用的重要方法。常用的B超

是根據肝臟大小、邊緣鈍度、肝實質的粗糙程度、表面結節、肝動脈

周圍淋巴結大小、門靜脈血流速度、脾臟大小等評估肝纖維化的程度，

但超聲檢查診斷肝纖維化的特異性和敏感度差異較大，也容易受到儀

器設備、解剖部位及操作者的技術和經驗等因素的影響。

4.2.5血清無創傷診斷模型

目前常用的有：FIB-4指數，APRI評分和FibroTest模型。

評估血清無創傷診斷模型時需注意：①對輕度或重度進展性肝纖

維化有其一定的預測價值；對于F2/F3的判別較差，大約45%-65%

的受試者處于模型設置的兩個界值之間的不確定值范圍，難于判別中

度肝纖維化分期；②存在假陽性和假陰性：標本錯誤，觀察者差異；

患者的年齡、炎癥活動、溶血、膽汁淤積、脂肪肝、藥物影響、BMI

改變、飲食因素、腎功能衰竭及實驗室檢測的偏差等；③病因差異對

標記組合的影響。

4.2.6血清學標志物：

常用的肝纖維化血清學標志物主要有：透明質酸（Hyaluronicacid,

HA）、Ⅲ型前膠原（procollagentypeⅢ,PCⅢ）及Ⅲ型前膠原肽（Type

IIIprocollagenpeptide,PⅢP）、Ⅳ型膠原（typeⅣcollagen,Ⅳ-C）、

層粘連蛋白（laminin,LN），國內臨床應用廣泛。這些標志物均為

ECM或其代謝產物，主要由肝星狀細胞（hepaticstellatecell,HSC）產

生﹐代表不同的ECM代謝方面，如PⅢP與PCⅢ傾向于反映膠原

16

代謝的情況、HA反映肝纖維化活動及肝損傷、CⅣ反映基底膜的形

成與破壞增加、而LN則反映基底膜轉化，與門脈高壓有一定關系9。

血清學標志物的檢測結果只能提示ECM代謝的異常，不能表示已沉

積的肝纖維化程度，特異性受到肝細胞壞死及炎癥影響。有些內科疾

病，也可以出現纖維指標的升高，容易混淆判斷。因此血清纖維化4

項指標不是診斷肝纖維化程度的特異性指標10。這些標志物在肝炎不

同的發展時期有不同的變化，其動態觀察的臨床意義遠遠大于單次的

檢測結果。

4.2.7其他

基于超聲技術的實時剪切波彈性成像又稱二維剪切波彈性成像

（2D-shearwaveelastography,2D-SWE）。操作者依照肝實質硬度圖

的顏色及定量數據（以kPa為單位），可直觀、快速判斷患者肝臟是

否發生肝纖維化（≥F2期），并有望用于輔助臨床評估抗病毒及抗纖

維化治療的療效11。

聲輻射力脈沖成像技術（Acousticradiationforceimpulse,ARFI）。

成像技術不同于其他彈性技術，它不需要通過外部加壓就能夠評價深

部組織彈性信息，其測量值為VTQ（Virtualtouchquantification，以

m/s為單位），彌補了常規超聲成像方法的不足，且與肝活檢的組織

病理結果有較好的相關性。它還應用于評價脾臟、胰腺等組織彈性12。

4.3臨床問題3：肝纖維化的診斷要點為何？

4.3.1病原學分類

17

有慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎，寄生蟲感染、酒

精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、肝豆狀核變性、藥物性或中毒性肝

病、膽汁淤積與自身免疫性肝病等病史。病原學診斷參考中華醫學會

肝病學分會與感染病學分會制定的相關標準。

4.3.2臨床表現

臨床癥狀無特異性，也可無癥狀或體征。除原發疾病臨床表現外

可有疲倦乏力、食欲不振、肝區不適或脹或痛、大便異常、舌質暗紅

或暗淡、舌下靜脈曲張、脈弦細等。肝硬化患者還可有面色晦暗、蜘

蛛痣、肝掌、脾臟腫大、舌有瘀斑等體征。

4.3.3臨床檢查

肝組織病理學檢查：光鏡下可觀察到纖維組織不同程度的增生

（F1～F4），不同原因的肝纖維化其肝纖維化的組織病理特點可不一

致。對于明確F4的患者，應結合臨床，進一步影像學、胃鏡、血常

規、生化、LSM等檢查，以評估有無門靜脈高壓及其程度。。

TE檢查：參考我國《瞬時彈性成像技術（TE）臨床應用專家共

識（2018版）》的建議，對于HBV感染者，通常在TBiL正常、

ALT<5ULN的情況下，LSM達9.4kPa可以考慮為顯著肝纖維化，

排除肝硬化的臨界值為10.6kPa；對于HCV感染者，LSM<10.0kPa

可排除肝硬化，LSM<7.3kPa排除進展期纖維化；對于非酒精性脂

肪性肝?。╪onalcoholicfattyliverdisease,NAFLD），LSM≥11.0kPa

則考慮為進展性肝纖維化，LSM<8.0kPa排除進展期纖維化；對于

18

酒精性肝病，LSM≥20.0kPa考慮肝硬化，LSM<12.5kPa排除肝硬

化，LSM<9.5kPa排除進展期纖維化。

影像學檢查：腹部B超檢查發現肝包膜粗糙，回聲增密、增粗、

增強且分布不均勻或呈網絡狀，血管走向不清等，或見門脈內徑增寬、

脾臟增厚等。應用超聲實時剪切波彈性成像、聲輻射力脈沖成像技術

或MRE，可參照相應的技術標準。

無創傷診斷模型APRI、FIB-4、FibroTest等可異常升高，具體標

準請參照相關文獻。

4.3.4臨床問題4：肝纖維化的診斷標準是什么？

臨床上慢性肝病史患者如經肝組織病理檢查確定纖維化程度在

F2以上，即可確診為肝纖維化；未行肝活組織檢查的患者，可用無

創傷診斷方法如血清無創傷診斷模型、TE、MRE檢測LSM，超聲實

時剪切波彈性成像或ARFI達到肝臟纖維化硬度值，可確診為肝纖維

化；如不具備以上檢查條件，肝臟B超檢查見肝包膜粗糙、回聲增

密增粗不均勻或呈網絡狀，血管顯示欠清晰、門脈內徑增寬、脾臟增

厚等；肝功能生化檢查正?；蜷L期不穩定；血清纖維化標志物值異常

升高等，高度懷疑肝纖維化。

推薦意見1：肝活體組織病理學檢查是肝纖維化診斷不可替代的“金

標準”，但有抽樣誤差與讀片誤差等局限性，可結合肝纖維化病理定

量分析減少讀片主觀誤差。（證據級別：A，強推薦）

證據概要：肝活檢雖然存在有創性，但目前影像引導下的肝活檢

安全快捷，且病理定量分析可克服專家的讀片誤差，宜鼓勵開展。國

內外多個肝纖維化診斷和治療共識均認為，肝活體組織病理學檢查是

19

肝纖維化診斷的“金標準”。為進一步降低肝活檢風險，需嚴格把握

適應證和禁忌證，推薦在影像學引導下行肝活檢。

推薦意見2：在資源有限的情況下，推薦使用AST/PLT比率指數

（APRI）作為無創肝纖維化評估的首選檢測；在有設備且經濟條件

允許的情況下，則推薦TE作為無創肝纖維化評估的首選檢測。TE

比APRI和FIB-4兩種血清學指標更準確。（證據級別：A，弱推薦）

證據概要：TE技術對不同病因引起的肝纖維化診斷與分期均有

較高的準確性，被認為是評估肝纖維化的一種經濟有效的監控策略。

在一項CHC的臨床研究中，91例患者接受了肝組織活檢及TE檢查，

結果顯示LSM值與Metavir肝纖維化分期關系密切；另一臨床研究

結果顯示，FibroScan對CHC進展期肝纖維化有較好的診斷效能，其

綜合診斷效能要優于APRI及FIB-4指數13。此外，一項針對慢性乙

型肝炎病毒（ChronichepatitisBvirus,CHB）患者的研究表明，當Metavir

分期≥F3時，TE對患者肝纖維化程度的評價效能與慢性丙型肝炎病

毒（ChronichepatitisCvirus,CHC）患者相當；也有結果顯示，TE可準

確診斷CHB患者的肝纖維化程度。同時，TE也是大多數NAFLD患

者無創診斷肝纖維化的可靠手段；國外學者有研究表明，LSM與原

發性膽汁淤積性肝硬化和原發性膽汁淤積性膽管炎患者的肝纖維化

程度存在明顯相關性，相較于其他血清學指標，TE對肝纖維化和肝

硬化的診斷價值更好。

推薦意見3：慢性乙型、丙型肝炎病情評估是患者管理和治療決定所

必須的步驟，在疾病治療前無創肝纖維化分期是重要環節。在疾病治

20

療期和隨訪期中，無創肝纖維化和肝硬化動態評估能夠判斷疾病進展

情況，并間接評估治療應答。達到抗病毒治療標準的患者、正在接受

治療的患者和停藥隨訪患者，應該在治療和隨訪期間接受疾病的監測，

監測的頻率為每半年一次。（證據級別：A，強推薦）

證據概要：近年來，通過檢測LSM值來評估肝纖維化程度的TE

技術得到廣泛關注與認可。TE具有無創、簡便、快速、可重復性好

等優點，可用于肝纖維化進展的動態監測。首個TE與Metavir肝纖

維化分期相關性的CHC臨床試驗曾提示LSM值與Metavir肝纖維化

分期密切相關。隨后在CHB的臨床試驗中也發現，LSM值對于診斷

該病價值較高，尤其在判斷患者是否存在顯著肝纖維化時，可作為其

獨立預測因子14。目前TE已被各指南推薦為CHB肝纖維化臨床評估

的重要手段，作為新一代無創性評估肝纖維化程度的影像學檢查技術，

已在慢性病毒性肝炎肝纖維化的診斷中推廣使用。

推薦意見4：非酒精性脂肪性肝病患者評估肝臟有無炎癥、進展性纖

維化，是決定治療、判斷預后的關鍵。應常規行肝纖維化檢測，尤其

是合并代謝綜合征、２型糖尿病等具有肝纖維化高危因素的患者；無

創評估手段包括血清學標志物或TE可作為低風險患者判定是否出現

嚴重肝纖維化或肝硬化的首選方法；非酒精性脂肪性肝病患者宜定期

行血清學標志物或TE檢測用于肝纖維化進展的預后評估，但須考慮

中重度脂肪肝對LSM值虛高的影響。（證據級別：A，強推薦）

證據概要：一項納入13個研究（7個回顧性研究，5個前瞻性研

究，1個RCT研究）包括4428例活檢證實的NAFLD患者（其中2875

21

例報告患有NASH）的Meta分析結果顯示，與無纖維化（0期）相

比，未校正風險隨纖維化分期增加而增加（0期vs4期）：全因死亡

率RR為3.42（95%CI：2.63-4.46）；肝臟相關死亡率RR為11.13

（95%CI：4.15-29.84）；肝移植RR為5.42（95%CI：1.05-27.89）；

肝臟相關事件RR為12.78（95%CI：6.85-23.85）。Meta分析顯示，

活檢證實的肝纖維化是NAFLD（有或無NASH）患者死亡率和肝臟

相關發病率的關鍵預后指標，隨著肝纖維化分期的增加，肝臟相關事

件（包括肝衰竭、肝癌、肝移植、）的RR增加5-12倍15。

一項納入7個研究（包括698例患者）的Meta分析結果顯示，

當纖維化分期≥3時，TE靈敏度為93.7%（95%CI：92-95.5）、特

異性為91.1%（95%CI：89-93.2）、陽性預測值（PPV）為82.4%（95%CI：

79.9-84.9）和陰性預測值（NPV）為95.9%（95%CI：94.4-97.4），

當纖維化分期≥4時，其靈敏度達到96.2%（95%CI：94.5-97.8），

特異性為92.2%（95%CI：89.9-94.6），PPV為5.5%（95%置信區間：

51.2-59.8），凈現值為98.5%（95%置信區間：第97.4-99.5），隨著

病理性纖維化的增加，TE診斷NAFLD患者纖維化的敏感性、特異

性和NPV提高。TE可被視為NAFLD患者替代肝活檢的獨特選擇，

在排除肝硬化方面具有重要作用16。

一項納入11個研究（包括1753例患者）的Meta分析結果顯示，

對于顯著纖維化、晚期纖維化和肝硬化的檢測，TE的匯總AUC分別

為0.85（95%CI：0.82-0.88）、0.92（95%CI：0.89-0.94）和0.94（95%CI：

0.93-0.97），TE可對NAFLD肝纖維化進行精確的無創性分期17。

22

推薦意見5：對于基線LSM較高或有共存疾病的患者，每半年復查

TE可能有助于識別和治療更具有侵襲性的疾病狀態。如果LSM值隨

時間增加，可能提示肝纖維化或肝硬化患者預后差。（證據級別：A，

弱推薦）

證據概要：一項納入711例慢性肝病患者的前瞻性臨床研究顯示，

與食管靜脈曲張分期2/3、肝硬化Child-PughB/C級、既往腹水史、

HCC和食管靜脈曲張破裂出血相關的LSM值分別為27.5、37.5、49.1、

53.7和62.7kPa。LSM>21kPa時，可預測門靜脈高壓并發癥發生風險

增高。肝靜脈壓力梯度和LSM之間存在合理的相關性?；€LSML

≥14kPa且每年均有增加的患者，3年肝臟相關病死率高達21.4%18。

一項納入192例恩替卡韋治療CHB前瞻性研究顯示，LSM值有

助于預測獲得完全病毒學應答的CHB患者將來發生肝臟相關事件

的風險。與LSM值小于8kPa相比，8~13kPa和大于13kPa患者發

生肝臟相關事件風險顯著增加（P＜0.001,P＜0.001）19。

一項納入696例HCV患者的單中心隊列研究顯示，隨訪3年患

者平均DTE（平均每年增長的肝臟彈性數值，DTE=隨訪時TE-基線

TE/年）為0.06kPa/年；發生肝硬化患者DTE為0.89kPa/年；無肝硬

化患者DTE為0.02kPa/年。隨訪5年患者中位DTE為0.07kPa/年；

發生肝硬化患者為0.37kPa/年；未發生肝硬化患者為0.05kPa/年。

Cox回歸分析顯示：基線TE≥7kPa和高DTE與肝硬化、肝細胞癌

發生有關。LSM≥14kPa但3年內無增加，或LSM值7~14kPa且增

23

加≥1kPa/年的患者，其肝臟相關病死率高達6.6%~10.4%。基線LSM

≥14kPa且每年增加的患者，3年肝臟相關病死率高達21.4%20。

4.4中醫辨證診斷

4.4.1臨床問題5：肝纖維化的中醫基本病機是什么？

推薦意見6：肝纖維化的中醫基本證候病機為虛損生積、正虛血瘀，

“血瘀為積之體(標)、虛損為積之根(本)”。正虛主要表現為氣陰兩

虛；血瘀則主要表現為瘀血阻絡。其基本證型為氣陰虛損、瘀血阻絡。

但在肝纖維化病變的不同階段、依患者感受病邪不同或體質差異，可

表現為不同的證候類型。（證據級別：B，強推薦）

證據概要：一項納入900例肝炎后肝硬化患者的觀察性研究，通

過流調采集患者臨床資料，運用因子分析、C均值聚類和模糊綜合建

立證候判別式。結果顯示，使用共有表征信息得到該病基本病機為氣

虛血瘀，得到5個公因子累計方差貢獻率為76.72%，代表的證候類

別為肝腎陰虛證（223例）、濕熱內蘊證（339例）、瘀熱內蘊證（180

例）、肝郁脾虛證（74例）和脾腎氣虛證（84例）21。

一項納入103例肝炎后肝硬化患者的觀察性研究，將29例健康

人群和29例慢乙肝患者設為兩對照組。癥狀分析提示，“虛”、“瘀”

貫穿在肝硬化Child-Pugh分級不同階段中。使用質譜儀分析肝硬化進

展過程中血清蛋白質表達差異，建立血清蛋白質診斷模型，結果提示，

在代償期和失代償期不同階段，血瘀存在于整個肝硬化發展過程；虛

證則由脾氣虛弱為主向肝腎陰虛為主轉換22。

一項納入1984-2014年共142篇肝纖維化證治規律研究的文獻回

顧性分析顯示，肝纖維化病位證候要素以肝、脾、經絡、腎為主，累

積頻率為64.39%，病性證候要素以氣虛、陰虛、血虛、瘀血為主，

24

累積頻率為52.89%，使用方劑以活血化瘀劑、補益劑為主，累積頻

率達45.4%，使用中藥功效頻率以補虛藥、活血化瘀藥最高，累積頻

率達57.33%。在742例患者中，中醫藥干預總有效率為90.04%23。

4.4.2中醫證型

在上述基本證候基礎上，針對患者個體特異性表現，按以下證型

進行辨證。

（1）肝膽濕熱證

典型特征：口干苦或口臭，脅脹或痛，納呆，胃脘脹悶，倦怠乏

力，鞏膜皮膚黃染，大便黏滯臭穢或干結。

舌、脈象：舌質紅、苔黃膩、脈弦數或弦滑數。

（2）肝郁脾虛證

典型特征：脅肋脹滿疼痛，胸悶、善太息，精神抑郁或性情急躁，

納食減少，面色萎黃，大便不實或溏瀉。

舌、脈象：舌質淡有齒痕，苔白，脈沉弦。

（3）肝腎陰虛證

典型特征：脅肋隱痛，遇勞加重，腰膝酸軟，口燥咽干，兩目干

澀，或心中煩熱，失眠多夢。

舌、脈象：舌質紅，苔少或薄而少津，脈弦細數。

5.治療

5.1臨床問題6：治療肝纖維化的目標和策略是什么？

推薦意見7：推薦病因治療和抗肝纖維化治療并重的原則，在治療原

發病的同時需及時治療肝纖維化。肝纖維化治療策略上應針對肝纖維

25

化形成和發展的各環節多點抑制，包括治療原發病或去除致病因素、

消除肝臟炎癥、抑制膠原纖維形成、促進活化HSC的凋亡或轉回靜

止期狀態、或直接促進纖維組織的降解等。（證據級別：A，強推薦）

證據概要：一項納入1000名中國慢乙肝患者臨床多中心、隨機

雙盲、安慰劑對照試驗，對照組接受恩替卡韋＋安慰劑治療，試驗組

接受恩替卡韋+復方鱉甲軟肝片治療72周。在72周療效比較的基

礎上延伸的開放標簽試驗，沒6月隨訪一次，為事件發生時間分

析定義了改良意向性分析（MITT）、意向性分析（ITT）和符合

方案分析人群。結果顯示，在MITT人群中，ETV+鱉甲軟肝片治

療組的HCC的7年累積發病率為4.7%，明顯低于ETV+安慰劑

組的9.3%(P=0.008）；肝病相關死亡發生率為0.2%，低于ETV+

安慰劑組的2.2%（P=0.30）。值得注意的是，在第72周末實現

肝纖維化逆轉目標的群體中，ETV+鱉甲軟肝片治療組的HCC發

生率較ETV+安慰劑組低（P=0.018）。兩組之間的其他兩個次要

終點或安全性事件沒有差異。將治療方案作為變量納入多變量

Cox比例回歸分析提示，ETV+鱉甲軟肝片治療是HCC發生的保

護因素。ITT和PP分析顯示一致的結果24。

一項納入251例慢乙肝患者接受扶正化瘀方輔助治療的臨床試

驗，結果顯示，184例配對肝活檢患者中有94例出現纖維化消退

（51.09%，95%CI：43.9-58.0）。在132例代償期肝硬化患者（Ishak

評分≥5）中，74例患者組織學改善（56.06%，95%CI：47.5--64.2），

達到54%的改善目標（比恩替卡韋單藥治療高15%）。發生不良反應

10例，多數為輕度不良反應，均緩解25。

一項納入美國8個肝臟中心118名HCV患者接受FZHY治療的

2期臨床試驗，對照組接受安慰劑治療。結果顯示，FZHY具有良好

26

的耐受性和安全性?；€Ishak評分F3和F4期患者對FZHY的反應

率優于F0-F2期患者（P=0.03）。纖維化程度的減輕并與炎癥的嚴重

程度相關。纖維化分區分析顯示，在纖維化分期消退的患者中，所有

區帶的纖維化均顯著改善26。

5.2臨床問題7：肝纖維化的治療原則是什么？

推薦意見8：推薦病因治療和抗肝纖維化治療并重的原則，在治療原

發病的同時需及時治療肝纖維化。明確病因的慢性肝病患者，確定存

在有纖維化時，除病因治療外，應進行抗纖維化治療。（證據級別：

A，強推薦）

證據概要：中西醫結合的“雙抗”治療有效性高；適應性廣，可

用于絕大多數慢性乙肝患者；安全性強，聯合治療的非肝癌發生率以

及非肝臟相關死亡率、不良反應發生率均不高于抗病毒單藥治療24~26。

慢性肝炎需采用有效病因治療，具體方案與藥物可參照中華醫學會發

布的相關指南。

5.3治療手段

5.3.1病因治療

慢性肝炎需采用有效病因治療，具體方案與藥物可參照中華醫學

會發布的相關指南，如“慢性乙型肝炎防治指南”、“丙型肝炎防治指

南”、“原發性膽汁性肝硬化診療共識”、“酒精性肝病診療指南”、“非

酒精性脂肪性肝病診療指南”、“自身免疫性肝炎診斷和治療共識”等。

5.3.2臨床問題8：治療肝纖維化的中成藥有哪些？

推薦意見9：扶正化瘀膠囊（片）：由丹參、蟲草菌粉、桃仁、松花

粉、絞股藍、五味子（制）等組成。功能：益精養肝，活血祛瘀。適

27

應證：乙型肝炎肝纖維化屬“肝腎不足，瘀血阻絡”證者，癥見脅下痞

塊，脅肋疼痛，面色晦暗，或見赤縷紅斑，腰膝酸軟，疲倦乏力，頭

暈目澀，舌質暗紅或有瘀斑，苔薄或微黃，脈弦細。用法：口服，膠

囊每次1.5g、片每次1.6g，一日3次，宜飯后服，早期濕熱盛者慎用。

（證據級別：A，強推薦）

證據概要：一項納入7個扶正化瘀膠囊治療慢性乙型肝炎肝纖維

化有效性和安全性隨機對照試驗，涉及590例慢性乙型肝炎肝纖維化

患者的系統評價分析結果顯示，按療程和干預措施進行亞組分析：①

在降低肝纖維化指標透明質酸方面，療程為3個月時，與和絡舒肝

膠囊比較差異有統計學意義［WMD=-61.75，95%C（I-105.20，-18.30）］；

療程為6個月時，與安慰劑比較差異有統計學意義［WMD=-187.72，

95%CI（-244.23，-31.21）］，與和絡舒肝膠囊比較差異也有統計學

意義［WMD=-120.03，95%CI（-158.41，-81.65）］。②在降低Ⅳ

型前膠原方面，療程為6個月時與肝泰樂等比較差異有統計學意義

［WMD=-72.32，95%CI（-84.30，-60.34）］③在改善肝臟病理纖

維化分期S有效率方面，與肝泰樂等比較差異有統計學意義［RR=

2.33，95%CI（1.37，3.96）］，與和絡舒肝膠囊比較差異也有統計學

意義［RR=1.30，95%CI（1.03，1.65）］。所有納入研究的口服扶正

化瘀膠囊的病例，除1例略感中上腹部不適外，余尚未見其他不良反

應的報道27。

一項納入13項扶正化瘀膠囊聯合阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎

肝纖維化隨機對照試驗，涉及1400例患者的Meta分析結果顯示，與

28

單用阿德福韋酯相比，扶正化瘀膠囊聯合阿德福韋酯不僅可以降低慢

性乙型肝炎肝纖維化患者血清肝纖維化指標：HA[MD=-99.66，

CI=-129.94~-69.37，P<0.00001]、LN[MD=-40.99，CI=-58.56~-23.41，

P<0.00001]、PCIII[MD=-76.40，CI=-108.15~-44.66，P<0.00001]、

IV-C[MD=-55.24，CI=-79.19~-31.29，P<0.00001]；還能明顯改善肝

功能指標：ALT[MD=-21.05，CI=-22.58~-19.52，P<0.00001]、

AST[MD=-16.74，CI=-25.14~-8.33，P<0.0001]、TBIL[MD=-10.38，

CI=-14.17~-6.59，P<0.00001]、ALB[MD=4.35，CI=-3.48~5.23，P<0.000

01]，改善B超影像學結果，且無明顯不良反應28。

推薦意見10：復方鱉甲軟肝片：由鱉甲（制）、莪術、赤芍、當歸、

三七、黨參、黃芪、紫河車、冬蟲夏草、板藍根、連翹等組成。功能：

軟堅散結，化瘀解毒，益氣養血。癥見：脅肋隱痛或脅下痞塊，面色

晦暗．脘腹脹滿，納差便溏，神疲乏力，口干且苦，赤縷紅絲等。適

應證：慢性肝炎肝纖維化及早期肝硬化屬瘀血阻絡，氣陰虧虛，熱毒

未盡證候者均可使用。用法：口服，1次4片，1日3次。（證據級

別：A，強推薦）

證據概要：一項前瞻性研究納入1000例乙型肝炎肝纖維化患者，

705例患者進行了二次肝穿，開展符合方案集分析分析，結果顯示，

治療72周后，復方鱉甲軟肝片聯合恩替卡韋組患者肝纖維化逆轉率

達55.9%，顯著高于恩替卡韋單用組（55.9%[200/358]vs45.8%

[159/347]；P=0.0076）；肝硬化逆轉率達53.9%，顯著高于恩替卡韋

29

單用組（53.9%[110/204]vs42.4%[78/184];P=0.0233）；且復方鱉甲

軟肝片具有良好安全性，未見明顯不良反應29。

推薦意見11：安絡化纖丸：由地黃、三七、水蛭、僵蠶、地龍、白

術、郁金、牛黃、瓦楞子、牡丹皮、大黃、生麥芽、雞內金、水牛角

濃縮粉等組成，功能健脾養肝、涼血活血、軟堅散結。用于慢性乙型

肝炎、乙型肝炎后早、中期肝硬化，表現為肝脾兩虛、瘀熱互結證候

者，癥見：脅肋疼痛、脘腹脹滿、神疲乏力、口干咽燥、納食減少、

便溏不爽、小便黃等。用法：口服，一次6g，一日2次。（證據級

別：A，強推薦）

證據概要：一項納入7項研究的薈萃分析，涉及590例患者，評

估了安絡化纖丸聯合核苷（酸）類抗病毒藥物治療慢性乙型肝炎肝纖

維化療效及安全性，結果顯示，與單用抗病毒藥物組相比，在改善肝

纖維化方面，聯合用藥可以顯著降低肝纖維化血清學標志物HA、

LN、Ⅳ-C水平；在改善肝功能方面，聯合用藥能降低ALT、AST

水平；且報告結果均未見明顯不良反應。但是對降低Ⅲ型前膠原肽

P-Ⅲ-P水平、減輕患者脾臟腫大程度和門脈高壓、提高血清Alb含量、

降低TBIL含量的影響差異沒有統計學意義30。

推薦意見12：肝爽顆粒：由黨參、柴胡（醋制）、白芍、當歸、茯

苓、白術（炒）、枳殼（炒）、蒲公英、虎杖、夏枯草、丹參、桃仁、

鱉甲（燙）組成。功能疏肝健脾，清熱散瘀，軟堅散結。用于急、慢

性肝炎，肝硬化，肝功能損害。表現為肝郁脾虛夾濕熱血瘀證候者，

30

癥見：乏力，納差，腹脹，厭油膩、口苦口干，脅肋脹滿、肝區疼痛

等。用法：口服，一次3g，一日3次。（證據級別：B，強推薦）

證據概要：一項納入11個肝爽顆粒治療慢性乙型肝炎肝纖維化

的隨機對照試驗、涉及912例患者的Meta分析，對照組單用核苷酸

藥物，觀察組聯合肝爽顆粒治療，結果顯示，與對照組相比，觀察組

可降低血清HA[MD=161.15，95%CI(-92.71,-29.58)，P＜0.00001]、

PCⅢ[MD=-37.83，95%CI(-54.26,-21.40)，P＜0.00001]、LN

[MD=-42.04，95%CI(-57.19,-26.90)，P＜0.00001]、CⅣ[MD=-50.13，

95%CI(-63.33,-36.93)，P＜0.00001]的水平，降低ALT[MD=-8.16，

95%CI(-9.22,-7.11)，P＜0.00001]、AST[MD=-4.68，

95%CI(-5.24,-4.12)，P＜0.00001]、TBil[MD=-6.29，

95%CI(-7.70,-4.88)，P＜0.00001]的水平，提高血清Alb水平[MD=4.86，

95%CI(4.57,5.15)，P＜0.00001]，降低肝臟硬度值[MD=-4.58，

95%CI(-5.36,-3.81)，P＜0.00001]，提高HBV-DNA轉陰率[RR=1.34，

95%CI(1.04,1.73)，P=0.02]。僅1項研究報告了不良事件，觀察組發

生1例發生腹瀉，1例發生惡心嘔吐，不良反應均較輕微，不影響治

療過程31。

一項納入38個肝爽顆粒治療肝損傷的隨機對照試驗、涉及3005

例患者的Meta分析的結果顯示，肝爽顆粒+西醫常規可有效降低肝損

傷患者的ALT[MD=-24.12，95%CI(-32.17,-16.07)，P<0.00001]、

AST[MD=-23.24，95%CI（-29.70,-16.78），P<0.00001]、TBiL[MD=

-12.42，95%CI（-14.62,-10.22），P<0.00001]、GGT[MD=-21.32，95%CI

31

（-33.61,-9.03），P=0.0007]的水平，提高ALB的水平[MD=4.94，

95%CI（4.44,5.45），P<0.00001]32。

推薦意見13：強肝膠囊（丸）：由茵陳、板藍根、當歸、白芍、丹

參、郁金、黃芪、黨參、澤瀉、黃精、地黃、山藥、山楂、六神曲、

秦艽、甘草等組成。功能：清熱利濕，補脾養血，益氣解郁。適應證：

慢性肝炎、早期肝硬化、脂肪肝、中毒性肝炎等證屬氣血不足，濕熱

蘊結者。婦女經期暫停服用，胃十二指腸潰瘍或高酸性慢性胃炎患者

減量服用。用法：口服，1次5粒（膠囊），1日3次。（證據級別：

B，弱推薦）

證據概要：一項納入6項研究的薈萃分析，涉及443例患者，評

估了強肝膠囊對慢性肝炎血清肝纖維化四項指標的影響，結果顯示，

與對照組相比，強肝膠囊能顯著降低慢性肝炎血清肝纖維化四項指標

即PCⅢ、IV-C、HA、LN水平（P＜0.05）。雖然有2項研究報

道了不良反應，包括惡心、呃氣、返酸、輕度胃部不適，但是未發現

與藥物相關的肝、腎功能方面的變化，提示強肝膠囊治療慢性肝炎肝

纖維化有效性與安全性33。

推薦意見14：大黃?蟲丸：出自《金匱要略》。功能活血破瘀、通

經消痞。原為治療五勞虛極，瘀血內結而設。用于瘀血內停，腹部腫

塊，肌膚甲錯，目眶黯黑，潮熱羸瘦，經閉不行。孕婦禁用，過敏者

停服。臨床觀察發現有一定的改善肝纖維化作用34。（證據級別：B，

強推薦）

32

證據概要：一項納入7個大黃?蟲丸治療乙肝肝纖維化隨機對照

試驗，其中試驗組321例，對照組314例，涉及635名患者的Meta

分析，結果顯示，與對照組相比，大黃?蟲丸聯合抗病毒藥物在一定

程度上可顯著降低慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝纖維化、乙肝肝硬化患

者的肝功能指標及肝纖維化指標，包括降低ALT水平[MD=-20.44,

95%CI（-23.72,-17.15），P＜0.00001]，降低HA[MD=-30.32,95%CI

（-40.57,-20.07）,P＜0.00001]、PCⅢ[MD=-0.39,95%CI（-0.81,0.03），

P＜0.00001]、Ⅳ-C[MD=-24.81,95%CI（-29.99,-19.63）,P＜0.00001]、

LN[MD=-34.35,95%CI（-44.28,-24.43），P=0.006]水平35。

推薦意見15：鱉甲煎丸：出自《金匱要略》。功能消癥化積，原用

于治療瘧母（瘧疾所致的脾臟腫大），癥見瘧疾日久不愈，脅下痞硬

腫塊，近代也用于肝脾腫大屬血瘀氣滯者。對于慢性乙型肝炎肝纖維

化、早期肝硬化、肝硬化門靜脈高壓等均有治療效果36。（證據級別：

B，強推薦）

證據概要：一項納入13個鱉甲煎丸治療乙型肝炎肝硬化隨機對

照試驗、涉及1068名患者的Meta分析結果顯示，鱉甲煎丸聯合治療

組的血清肝功能即AIT、AST、ALB的改善顯著優于單用恩替卡韋組，

可顯著降低乙型肝炎肝硬化患者的ALT[MD=-13.65，95%CI(-23.65，

-3.64)，P=0.00001]、AST[MD=-11.75，95%CI(-13.62，-9.88)，P=0.0

00001]、提升ALB水平[MD=3.14，95%CI(2.45，3.82)，P<0.00001]。

鱉甲煎丸聯合治療組的血清肝纖維化包括(LN、HA、PCⅢ和Ⅳ-C

水平顯著低于單用恩替卡韋組，表現為顯著降低LN[MD=-36.11，95%

33

CI(-48.16，-24.06)，P<0.00001]、HA[MD=-70.59，95%CI(-86.08，-5

5.10)，P<0.00001]、PCⅢ[MD=-54.85，95%CI(-68.83，-40.87)，P<0.

00001]、Ⅳ-C[MD=-42.89，95%CI(-68.14，-17.63)，P=0.0009]水平。

5個研究報告了治療期間的不良反應例數，Meta分析顯示觀察組與對

照組的不良反應發生率比較無統計學意義[RR=1.32，95%CI(0.24，7.

23)，P=0.75]，鱉甲煎丸聯合治療組不增加藥物的不良反應37。

5.3.3臨床問題9：如何辨證治療肝纖維化？

（1）基本治法：益氣養陰、活血化瘀，針對正虛血瘀基本證型

施治。益氣藥可選用黃芪、白術、炙甘草等；養陰藥可選用生地、沙

參、麥冬、白芍等；活血化瘀藥可選用丹參、桃仁、當歸、赤芍、川

芎等。

（2）辨證用藥：在基本治法基礎上，針對下述常見證候并結合

原發病辨證施治。

1）肝膽濕熱證

治法：清熱祛濕

代表方藥：茵陳蒿湯加味。茵陳18g、梔子9g、制大黃6g、黃

芩10g、澤瀉10g、車前子15g等。

2）肝郁脾虛證

治法：疏肝健脾

代表方藥：逍遙散加減。柴胡9g、芍藥9g、當歸9g、白術9g、

茯苓9g、薄荷6g、甘草4.5g等。

3）肝腎陰虛證

34

治法：滋養肝腎。

代表方藥：一貫煎與六味地黃丸加減。生地黃18g、當歸9g、沙

參9g、麥門冬9g、枸杞子12g、山藥12g、山茱萸12g、丹皮9g、澤

瀉9g、茯苓9g等。

5.4臨床問題10：如何對肝纖維化治療進行療效評估？

推薦意見16：肝纖維化治療前后的肝活組織的病理學檢查是判定療

效的最佳方法，但需要注意標本及讀片者的誤差。（證據級別：A，

強推薦）

證據概要：肝組織病理學觀察是肝纖維化分期的最重要依據，因

此肝纖維化治療前后的肝活組織的病理學檢查是判定療效的最佳方

法，但由于肝活檢的創傷性，臨床難以普遍采用，重復檢查更難實施；

建議在條件允許的情況下積極開展。

經治后，Metavir肝組織病理評分下降1分，為肝纖維化逆轉；

評分上升1分，為肝纖維化進展。如治療前后同為F4，則可參照

Laennec評分系統評估，按照abc字母排列，逆序為逆轉，順序為進

展。如治療后F值（<4）未發生變化，參照P-I-R評分標準評估療效。

肝纖維化明顯進展：厚而寬大、疏松、淡染的纖維間隔伴有炎癥；肝

纖維化消退為主：纖細致密、斷裂的纖維間隔；不確定性：纖維間隔

顯示處于進展和消退的平衡狀態38。

推薦意見17：TE和血清學標志物模型均可用于監測、動態評估治療

期間肝纖維化的改善情況。（證據級別：A，弱推薦）肝纖維化一般

35

需長期治療。如果LSM下降到正常值范圍后，一年期間至少連續兩

次以上檢查均正常且其血清酶學指標及影像學指標穩定，相關證候消

失，可考慮停止肝纖維化治療，并作長期隨訪。但尚無證據證明停用

抗肝纖維化治療后的長期療效。（證據級別：A，弱推薦）

證據概要：如采用TE技術，可參考治療前后LSM的下降值動

態評估肝纖維化的治療效果。但是無創檢查畢竟不是“金標準”，故有

必要結合肝纖維化血清學標志物、肝臟血清生化指標及相關酶學指標、

中醫證候等的變化進行綜合評價。

一項納入102例接受過2次（含以上，時間間隔至少6個月）

FibroScan檢查的慢性肝病患者的臨床研究，評價FibroScan評判抗肝

纖維化療效。根據LSM分為無明顯肝纖維化組（LSM<5Kpa）10例，

肝纖維化組（5Kpa<LSM<15Kpa）64例，肝硬化組（LSM>15Kpa），

結果顯示無明顯肝纖維化組、肝纖維化組LSM下降或上升的幅

度>2Kpa時，前后LSM均數比較有統計學差異；肝硬化組LSM下降

或上升的幅度>4Kpa時，前后LSM均數比較有顯著差異。在總體患

者和LSM升高的患者中，肝功能各項指標和凝血指標均無統計學差

異。而在LSM下降的患者中，ALT、AST和谷氨酰轉肽酶（gamma

glutamyltranspeptidase,GGT）活性下降，且和第1次檢查相比差異有

統計學意義。肝纖維化程度有變化患者LSM差值與ALT、AST、GGT

差值呈低度正相關，與凝血酶原時間（prothrombintime,PT）、國際

標準化比值（InternationalNormalizedRatio,INR）差值呈顯著正相關。

FibroScan可作為慢性肝病綜合療效以及抗肝纖維化的評判指標。并

36

且作為評判抗肝纖維化的指標時，未受到ALT、AST、GGT和PT、

INR的影響39。

推薦意見18：慢性肝炎肝纖維化、肝硬化患者，特別是肝細胞癌

（HepatocellularCarcinoma,HCC）高危人群（＞40歲，男性、嗜酒、

肝功能不全或已有甲胎蛋白（fetoprotein,AFP）增高），治療期間

和停藥后，宜每3個月左右檢測AFP和腹部B超（必要時作CT或

MRI上腹部增強掃描或肝臟超聲造影），以便早期發現HCC。（證

據級別：A，強推薦）

證據概要：一項納入18816例慢乙肝患者的隨機對照研究，篩查

組（9373例）每6個月進行1次AFP聯合腹部超聲檢查，隨訪5年，

研究結束時60%患者完成篩查方案，篩查組87例HCC患者1、2和

5年生存率依次為65.9%、52.6%和46.4%，對照組（67例HCC）分

別為31.2%、7.2%和無生存；肝癌相關死亡率分別為83.2/10萬和

131.5/10萬；表明每年2次篩查可降低死亡風險37%40。

37

6.診療流程圖

38

附錄AGRADE系統推薦強度等級和證據質量及其定義

GRADE系統推薦強度等級

推薦強度具體描述

強推薦（1級）明確顯示干預措施利大于弊或者弊大于利

弱推薦（2級）利弊不確定或無論質量高低的證據均顯示利弊相當

GRADE系統證據質量及其定義

證據級別定義

非常確信估計的效應值接近真實的效應值，進一步研究也不可能改

高質量（A）

變該估計效應值的可信度

對估計的效應值確信程度中等，估計值有可能接近真實值，但仍存

中等質量（B）在二者不相同的可能性，進一步研究有可能改變該估計效應值的可

信度

對估計的效應值的確信程度有限，估計值與真實值可能大不相同。

低質量（C）

進一步研究極有可能改變該估計效應值的可信度

對估計的效應值幾乎沒有信心，估計值與真實值很可能完全不同。

極低質量（D）

對效應值的任何估計都很不確定

附錄B編制方法

本診療方案參照《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則》（2022版）、《GB/T

1.1-2020》標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則、中醫臨床實踐指

南報告清單、團體標準管理規定、中國中西醫結合學會、中華醫學會、中華中醫藥學會

既往指南撰寫體例格式、基于證據體的中醫藥臨床證據分級標準（中醫）等有關規則進

行起草。

首先確立指南工作組，參與專家包括方法學、臨床流行病學、藥理學以及熟悉肝纖維

診治的臨床專家，通過訪談或問卷廣泛征集相關專家的意見，梳理了在肝纖維化中西醫

結合診治方面存在的臨床問題，針對臨床問題設計檢索詞進行檢索，檢索數據庫包括：

PubMed、Embase、CochraneLibrary、WebofScience、知網、萬方、中國生物醫藥數據

庫等，對檢索的文獻通過文章題目和摘要進行篩選、查重，重點文獻全文下載并進行文

39

獻質量評價，對針對臨床問題的文獻進行綜合，形成推薦意見，廣泛征求多學科專家意

見，最后形成本指南。

附錄C公式

（1）APRI評分：天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartateaminotransferase,AST）和血小板

（platelet,PLT）比率指數（aspartateaminotransferase-to-plateletratioindex，APRI）可

用于肝硬化的評估。成人APRI評分>2分，預示患者已經發生肝硬化。APRI計算公

式為[(AST/ULN)×100/PLT(109/L)]。

（2）FIB-4指數：基于ALT、AST、PLT和患者年齡的FIB-4指數可用于CHB患者

肝纖維化的診斷和分期。FIB-4=（年齡×AST）÷（PLT×ALT的平方根）。

（3）FibroTest模型：是由法國學者建立，基于2巨球蛋白、結合珠蛋白、-谷氨酰轉

肽酶、總膽紅素（TBiL）和載脂蛋白A指標，并結合年齡和性別進行運算。

附錄D證據綜合報告

推薦意見扶正化瘀膠囊（片）抗纖維化

證據來源

一項納入7個扶正化瘀膠囊治療慢性乙型肝炎肝纖維化有效性和安

全性隨機對照試驗，涉及590例慢性乙型肝炎肝纖維化患者的系統評

價分析結果顯示，按療程和干預措施進行亞組分析：①在降低肝纖

維化指標透明質酸方面，療程為3個月時，與和絡舒肝膠囊比較差

異有統計學意義［WMD=-61.75，95%CI（-105.20，-18.30）］；療

程為6個月時，與安慰劑比較差異有統計學意義［WMD=-187.72，

95%CI（-244.23，-31.21）］，與和絡舒肝膠囊比較差異也有統計學

意義［WMD=-120.03，95%CI（-158.41，-81.65）］。②在降低Ⅳ

型前膠原方面，療程為6個月時與肝泰樂等比較差異有統計學意義

［WMD=-72.32，95%CI（-84.30，-60.34）］③在改善肝臟病理纖

維化分期S有效率方面，與肝泰樂等比較差異有統計學意義［RR=

2.33，95%CI（1.37，3.96）］，與和絡舒肝膠囊比較差異也有統計學

意義［RR=1.30，95%CI（1.03，1.65）］。所有納入研究的口服扶正

化瘀膠囊的病例，除1例略感中上腹部不適外，余尚未見其他不良反

應的報道27。一項納入13項扶正化瘀膠囊聯合阿德福韋酯治療慢性

乙型肝炎肝纖維化隨機對照試驗，涉及1400例患者的Meta分析結果

顯示，與單用阿德福韋酯相比，扶正化瘀膠囊聯合阿德福韋酯不僅可

以降低慢性乙型肝炎肝纖維化患者血清肝纖維化指標：HA[MD=

-99.66，CI=-129.94~-69.37，P<0.00001]、LN[MD=-40.99，CI=

-58.56~-23.41，P<0.00001]、PCIII[MD=-76.40，CI=-108.15~-44.66，

P<0.00001]、IV-C[MD=-55.24，CI=-79.19~-31.29，P<0.00001]；還

能明顯改善肝功能指標：ALT[MD=-21.05，CI=-22.58~-19.52，

40

P<0.00001]、AST[MD=-16.74，CI=-25.14~-8.33，P<0.0001]、TBIL

[MD=-10.38，CI=-14.17~-6.59，P<0.00001]、ALB[MD=4.35，CI=

-3.48~5.23，P<0.00001]，改善B超影像學結果，且無明顯不良反應

28。

推薦意見復方鱉甲軟肝片抗纖維化

證據來源一項前瞻性研究納入1000例乙型肝炎肝纖維化患者，705例患者進

行了二次肝穿，開展符合方案集分析(per-protocolanalysis,PP集)

分析，結果顯示，治療72周后，復方鱉甲軟肝片聯合恩替卡韋組患

者肝纖維化逆轉率達55.9%，顯著高于恩替卡韋單用組（55.9%

[200/358]vs45.8%[159/347]；P=0.0076）；肝硬化逆轉率達53.9%，

顯著高于恩替卡韋單用組（53.9%[110/204]vs42.4%[78/184]；

P=0.0233）；且復方鱉甲軟肝片具有良好安全性，未見明顯不良反應

29。

推薦意見安絡化纖丸抗纖維化

證據來源一項納入7項研究的薈萃分析，涉及590例患者，評估了安絡化纖丸