工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)「篇一」______市人力資源和社會(huì)保障局：本人________，男，漢族，19____年____月____日出生；身份證號(hào)碼為_(kāi)_______；家住_______________，聯(lián)系電話(huà)________。本人于20____年____月____日____:____左右，在________項(xiàng)目部工作過(guò)程中，本人________________（受傷經(jīng)過(guò)）。事故發(fā)生后，項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)________醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉?，F(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝！此致敬禮申請(qǐng)人：___________（簽字并按手印）____年____月____日工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)「篇二」申請(qǐng)人：XXX，男，漢族，年月日生，住：XX省XX市XXXXXX，身份證號(hào)：XXXXXXXXXXX申請(qǐng)事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定事實(shí)與理由貴院依法受理的申請(qǐng)人與XXXX公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請(qǐng)貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(jí)(賠償指數(shù))進(jìn)行鑒定。此致XXX市人民法院申請(qǐng)人：年月日寫(xiě)傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)注意事項(xiàng)：1、傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)可以在起訴前單方委托司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定。2、立案后，傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)須在舉證期限內(nèi)完成并交至人民法院;傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)材料交一份給人民法院。3、傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)可以本人簽名，也可由訴訟代理人代為申請(qǐng)。工傷與職業(yè)病鑒定標(biāo)準(zhǔn)1996年，國(guó)家發(fā)布了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T16180-1996)，這是工傷鑒定的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)共分十級(jí)，其中，符合標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)至四級(jí)的為全部喪失勞動(dòng)能力，五級(jí)至六級(jí)的為大部分喪失勞動(dòng)能力，七級(jí)至十級(jí)的為部分喪失勞動(dòng)能力。以下刊登的即是一至十級(jí)傷殘標(biāo)準(zhǔn)的具體規(guī)定。1、一級(jí)工傷與職業(yè)病鑒定標(biāo)準(zhǔn)以下12種情況之一者可認(rèn)定為一級(jí)工傷或職業(yè)病;(1)極重度智能減退;(2)面部重度毀容，同時(shí)伴有表B2中二級(jí)傷殘之一者;(3)雙眼無(wú)光感或僅有光感但光定位不準(zhǔn)者;(4)四肢癱肌力3極或三肢癱肌力2級(jí);(5)重度運(yùn)動(dòng)障礙(非肢體癱);(6)全身重度瘢痕形成，脊柱及四肢大關(guān)節(jié)部分功能喪失;(7)雙肘關(guān)節(jié)以上缺失或功能完全喪失;(8)雙下肢高位缺失及一上肢高位缺失;(9)雙下肢及一上肢瘢痕畸形，功能喪失;(10)小腸切除90%以上;(11)肝節(jié)除后原位肝移植;(12)雙側(cè)腎切除或孤立腎切除術(shù)后，用透析維持或同種腎移植術(shù)后腎功能不全尿毒癥期。2、二級(jí)工傷與職業(yè)病鑒定標(biāo)準(zhǔn)以下34種情況之一者可認(rèn)定為二級(jí)工傷或職業(yè)玻(1)重度智能減退;(2)精神病性癥狀致使缺乏生活自理能力者;(3)一眼有或無(wú)光感，另眼矯正視力<=0.02，或視野<=8%(半徑<=5(4)雙側(cè)上頜骨完全性缺損;(5)雙側(cè)下頜骨完全性缺損;(6)一側(cè)上頜骨及對(duì)側(cè)下頜骨完全缺損，并伴有顏面軟組織缺損30平方厘米。(7)靜止?fàn)顟B(tài)下或僅輕微活動(dòng)即有呼吸困難;(8)三肢癱肌力3級(jí)或截癱、偏癱肌力2級(jí);(9)雙側(cè)前臂缺失或雙手功能完全喪失;(10)雙下肢高位缺失;(11)雙下肢瘢痕畸形，功能完全喪失;(12)雙膝雙踝僵直于非功能位;(13)雙膝以上缺失，不能裝假肢;(14)雙膝、踝關(guān)節(jié)功能完全喪失;(15)同側(cè)上、下肢瘢痕畸形，功能完全喪失;(16)四肢大關(guān)節(jié)(肩、髖、膝、肘)中四個(gè)以上關(guān)節(jié)功能完全喪失者;(17)心功能不全三級(jí);(18)一側(cè)全肺切除并胸改術(shù)，呼吸困難3級(jí);(19)肺功能重度損傷;(20)呼吸困難4級(jí)或PaO24.1~8kPa或PaCO27.9~6kPa;(21)塵肺Ⅲ期，伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級(jí);(22)放射性肺炎后，兩葉以上肺纖維化，伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級(jí);(23)肝功除3/4，并有常規(guī)肝功能重度損害;(24)肝外傷后發(fā)生門(mén)脈高壓三聯(lián)癥或發(fā)生Budd-chiari綜合癥;(25)慢性重度中毒性肝病;(26)膽道損傷致重度肚功能損害;(27)全胰切除;(28)全胰切除胰腺移植術(shù)后;(29)急性白血病;(30)重型再生障礙性貧血(ⅠⅡ型);(31)食管閉鎖或切除后，攝食依賴(lài)胃造瘺者;(32)小腸切除>3/4，未施行逆蠕動(dòng)物吻合術(shù);(33)孤腎部分切除后，腎功能不全失代償期;(34)腎功能不全尿毒癥期。工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)「篇三」xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：本人是xx-x(用工單位)的員工，身份證號(hào)碼：xx-xx于x年x月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。申請(qǐng)人(簽名)：xx-xx年x月x日工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)「篇四」（一）提出申請(qǐng)職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)力的，或者停工留薪期滿(mǎn)（含勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的延長(zhǎng)時(shí)間），由工傷職工或者其用人單位向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)。（二）提交相關(guān)材料申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表，并提交下列材料：1、《工傷認(rèn)定決定書(shū)》原件和復(fù)印件；2、有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整病歷材料；3、工傷職工的居民身份證或者社會(huì)保障卡等有效身份證明原件和復(fù)印件；4、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)規(guī)定的其他材料。（三）勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)審核勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)收到勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)后，對(duì)申請(qǐng)人提交的材料進(jìn)行審核；申請(qǐng)人提供材料不完整的，勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)自收到勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性書(shū)面告知申請(qǐng)人需補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人提供資料完整的，勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)及時(shí)組織鑒定，并在收到勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)之日起60個(gè)工作內(nèi)作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論。傷情復(fù)雜、涉及醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)較多的，作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論的期限可以延長(zhǎng)30日。（四）專(zhuān)家進(jìn)行鑒定勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)視傷情程度從醫(yī)療衛(wèi)生組織專(zhuān)家?guī)熘须S機(jī)抽取3名或者5名譽(yù)工傷職工傷情相關(guān)科別的專(zhuān)家組成專(zhuān)家組進(jìn)行鑒定。勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)自作出鑒定結(jié)論之日起20日內(nèi)將