《醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年綜合評估服務(wù)規(guī)范》（一）背景和發(fā)展現(xiàn)狀我國正快速步入老齡化社會(huì)，根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的最新人口數(shù)據(jù)顯示，截至2024年末，我國60周歲及以上老年人口數(shù)量達(dá)到了31031萬人，占22.0%。其中，中、重度失能老年人的數(shù)量超過4千萬。《江蘇省老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2024年）》萬人，占常住人口的24.5%，高于全國3.4個(gè)百分點(diǎn)；65歲及以上老年人口1573萬人，占比18.4%，高于全國3個(gè)百分點(diǎn)。隨著人口老齡化程度的加深，老年人的健康和醫(yī)療問題成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。國家衛(wèi)生健康委辦公廳制定了《老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》指出：“老年醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)以老年患者為中心，采用老年綜合評估常規(guī)模式、共病處理模式和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作模式，對老年患者進(jìn)行醫(yī)療救治，最大程度維持和恢復(fù)老年患者的功能狀態(tài)。”2024年11月，《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于提升老年醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)能力的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2024〕19號）指出“到2027年末，力爭二級以上綜合醫(yī)院規(guī)范設(shè)置老年醫(yī)學(xué)科的比例達(dá)到80%”，“要堅(jiān)持以最大限度維持或改善老年人功能狀態(tài)、提高其獨(dú)立生活能力和生活質(zhì)量為工作目標(biāo)，充分體現(xiàn)老年醫(yī)學(xué)科專科特色，規(guī)范開展老年綜合評—2—估，強(qiáng)化老年綜合征管理與共病處理，關(guān)注老年人心理健康。”老年綜合評估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）作為老年醫(yī)學(xué)的特色核心技術(shù)，為老年綜合征的臨床識別和多學(xué)科綜合管理奠定了基礎(chǔ)，是助推“健康老齡化”的重要實(shí)現(xiàn)路徑之一。江蘇省是全國較早開展老年綜合評估技術(shù)省份之一，江蘇省衛(wèi)健委圍繞老年綜合評估技術(shù)應(yīng)用，積極探索開展相關(guān)老年醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)，2023、2024連續(xù)兩年組織全省醫(yī)務(wù)人員老年綜合評估技能大賽，激勵(lì)全省老年醫(yī)學(xué)從業(yè)人員提高老年綜合評估理論水平、業(yè)務(wù)技能和職業(yè)素養(yǎng)。本標(biāo)準(zhǔn)牽頭起草單位江蘇省老年病醫(yī)院在全省率先開展老年綜合評估工作10余年，組建了老年醫(yī)學(xué)多學(xué)科評估團(tuán)隊(duì)，建立了規(guī)范的評估服務(wù)流程制度，作為江蘇省老年健康服務(wù)指導(dǎo)中心，連續(xù)四年承擔(dān)江蘇省全國老年醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)項(xiàng)目及基層衛(wèi)生人才國家培訓(xùn)項(xiàng)目，培訓(xùn)全省各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員1200余名。第一起草人歐陽曉俊是中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)老年綜合評估分會(huì)副主任委員，在全國老年綜合評估技術(shù)探索應(yīng)用推廣享有較高知名度，是江蘇省人社廳“老年人能力評估師”題庫建設(shè)、職業(yè)技術(shù)鑒定考評首席專家，“老年人能力評估師”工匠課程審核專家，主編“老年人能力評估師（三級）知識手冊”。2024年?duì)款^“基于九維度老年健康評估體系的跨學(xué)科診療模式構(gòu)建”獲江蘇省老年健康引進(jìn)新技術(shù)項(xiàng)目一等獎(jiǎng)，“基于老年綜合評估模式下的骨質(zhì)疏松及肌肉減少癥管理”獲江蘇省老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。將前期團(tuán)隊(duì)工作成果經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為省地方標(biāo)準(zhǔn)，—3—具有非常扎實(shí)的工作基礎(chǔ)和良好的標(biāo)準(zhǔn)推廣示范及實(shí)施應(yīng)用基礎(chǔ)，本標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)成熟，具有良好的標(biāo)準(zhǔn)化的應(yīng)用基礎(chǔ)與落地場景。（二）制定標(biāo)準(zhǔn)的必要性當(dāng)前社會(huì)人口結(jié)構(gòu)的變化對醫(yī)療服務(wù)體系提出了新的挑戰(zhàn)，特別是在老年醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提供更加精準(zhǔn)和個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)。老年綜合評估作為識別老年人健康需求、制定個(gè)性化治療計(jì)劃的關(guān)鍵工具，對于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化資源配置具有重要作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年綜合評估主要針對在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的存在多重慢性病、老年綜合征或急性疾病后功能下降的衰弱老年患者。通過醫(yī)學(xué)、心理、社會(huì)等多維度診斷，旨在發(fā)現(xiàn)潛在健康問題，制定個(gè)性化診療方案，最終目標(biāo)是改善生活質(zhì)量。需要醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，結(jié)合臨床診療數(shù)據(jù)開展多學(xué)科綜合治療方案。然而，省內(nèi)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年醫(yī)學(xué)科剛剛成立，老年綜合評估作為老年醫(yī)學(xué)核心技術(shù)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容廣泛開展尚處于起步階段，在具體實(shí)施層面，包括服務(wù)原則、評估人員、評估要求、服務(wù)內(nèi)容、評估流程等方面均缺乏統(tǒng)一、具體的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重影響制約了該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)開展。因此，制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年綜合評估服務(wù)規(guī)范》不僅能夠填補(bǔ)這一空白，還能夠促進(jìn)老年醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，有助于老年人健康服務(wù)水平提升，對于促進(jìn)健康老齡化具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和深遠(yuǎn)的社會(huì)影響。—4—（三）制定標(biāo)準(zhǔn)的可行性本標(biāo)準(zhǔn)制定受江蘇省衛(wèi)健委老齡健康處領(lǐng)導(dǎo)和支持，擬通過政府指令性任務(wù)、骨干人員培訓(xùn)、宣傳教育等方式確保該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)在全省推廣落地。第一起草單位江蘇省老年病醫(yī)院在該項(xiàng)工作上具有全國領(lǐng)先示范效應(yīng)，將前期團(tuán)隊(duì)工作成果經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為省地方標(biāo)準(zhǔn)，具有非常扎實(shí)的工作基礎(chǔ)和良好的標(biāo)準(zhǔn)推廣示范及實(shí)施應(yīng)用基礎(chǔ)，本標(biāo)準(zhǔn)制定聯(lián)合了省內(nèi)主要老年醫(yī)學(xué)工作團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過查閱大量文獻(xiàn)、組織專家多輪調(diào)查、反復(fù)論證等方式，保證標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、規(guī)范性、適用性、時(shí)效性以及可行性。（四）預(yù)期經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益老年綜合評估通過跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的方法，全面了解患者的身體、心理和社會(huì)等多維度狀況，能精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)老年人存在的健康問題和潛在風(fēng)險(xiǎn)，如抑郁情緒、認(rèn)知障礙、日常生活能力下降等，這有助于醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為患者制定更為精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，提高治療效果，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，從而降低醫(yī)療照護(hù)成本，減輕家庭和社會(huì)的長期照護(hù)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。并通過改善老年人的生活質(zhì)量，減少失能和依賴，提高老年人的身心健康水平，從而產(chǎn)生積極的社會(huì)效益。二、任務(wù)來源本標(biāo)準(zhǔn)的制定任務(wù)來源于2024年8月19日《省市場監(jiān)管局關(guān)于下達(dá)2024年度江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)制修訂計(jì)劃的通知》（蘇市監(jiān)標(biāo)〔2024〕143號），江蘇省老年病醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、無錫市人民醫(yī)院、江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院、連云港市第一人民醫(yī)院為第204號標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年綜合評估規(guī)范》編制承擔(dān)單位。三、編制過程（一）成立編制組為確保本次編制工作的順利開展，項(xiàng)目任務(wù)下達(dá)后，由江蘇省老年病醫(yī)院成立了標(biāo)準(zhǔn)編制組，制定了標(biāo)準(zhǔn)制定工作計(jì)劃和組織分工。（二）起草、征求意見與修訂自2024年3月擬定制定標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)后，經(jīng)過3個(gè)月的備和深入研究，編制小組對醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年綜合評估規(guī)范進(jìn)行了全面而深入的調(diào)研和完善工作。在此期間，編制組廣泛收集資料、實(shí)地考察、與業(yè)內(nèi)專家深入交流，以確保標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和實(shí)用性。由主要起草人帶隊(duì)根據(jù)編制流程進(jìn)行分工，在廣泛檢索國內(nèi)外相關(guān)指南、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及文獻(xiàn)，與2024年6月完成了初稿，標(biāo)準(zhǔn)制定小組召開了交叉互審討論會(huì)，經(jīng)過討論會(huì)進(jìn)行了系統(tǒng)梳理和分析，多次討論和修改后最終完成了標(biāo)準(zhǔn)征求意見稿的統(tǒng)稿工作。（三）廣泛專家咨詢省內(nèi)20余家三級醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科專家針對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了討論。綜合討論意見，標(biāo)準(zhǔn)編制組進(jìn)行了第一輪修改。并于2024年11月發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年綜合評估規(guī)范（征求意見稿）》，進(jìn)一步廣泛征集了江蘇省三級醫(yī)院、基層醫(yī)院等近40家單位的意見，這些專家來自不同的領(lǐng)域和背景，他們的專業(yè)意見對于完善標(biāo)輪、第三輪標(biāo)準(zhǔn)討論會(huì)，有省內(nèi)30余位醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科專家及組召開函詢及現(xiàn)場意見匯總討論會(huì)，編制小組對每一條意見都進(jìn)行了認(rèn)真分析和研究，并結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行了修改和完善。編制組對不采納的意見陳訴了理由。2025年12月29日，在江蘇省疾病預(yù)防控制中心召開了該標(biāo)準(zhǔn)專家預(yù)評審會(huì)。專家小組針對標(biāo)準(zhǔn)題目、框架、內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)討論提出了建議。標(biāo)準(zhǔn)編寫組按照專家反饋意見進(jìn)行了相應(yīng)修改調(diào)整。至此總計(jì)收到意見46條，其中采納35條，部分采納7條，不采納4條，編制組對不采納的意見陳訴了理由（詳見征求意見匯總處理表）。四、主要內(nèi)容編制單位通過實(shí)地調(diào)研、專家研討和文件查閱等方式，結(jié)合對江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年綜合評估服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)評議，確定了標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容和相關(guān)的技術(shù)指標(biāo)。包括標(biāo)準(zhǔn)范圍、規(guī)范性引用文件、術(shù)語和定義以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展老年綜合評估的服務(wù)原則、服務(wù)對象、基本要求、服務(wù)流程、評估實(shí)施（包含資料收集、評估方案、評估服務(wù)內(nèi)容及方法、評估報(bào)告、評估后管理、實(shí)施干預(yù)方案及監(jiān)測干預(yù)效果、評估及復(fù)評時(shí)機(jī)、隨訪）、服務(wù)評價(jià)與質(zhì)量改進(jìn)。并附錄了快速篩查表和評估報(bào)告示例。五、技術(shù)指標(biāo)確定的依據(jù)—7—第三章對本標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)的重要術(shù)語給出了準(zhǔn)確的定義。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）及我國《老年人權(quán)益保障法》，《中國老年綜合評估技術(shù)應(yīng)用專家共識》對“術(shù)語和定義”起草和表述的要求，給出了老年人、老年綜合評估和老年綜合征這三項(xiàng)術(shù)語的定義和英文對應(yīng)詞。第四章服務(wù)原則參考結(jié)合當(dāng)前一些其他評估類規(guī)范要求、醫(yī)學(xué)倫理原則及醫(yī)療基本規(guī)范和要求。第六章基本要求中，人員要求參考了《老年綜合評估門診建設(shè)中國專家共識》，在該共識中對門診出診的老年科醫(yī)生及護(hù)士均提出了資質(zhì)要求及工作職責(zé)，本標(biāo)準(zhǔn)老年綜合評估服務(wù)發(fā)生地點(diǎn)包括門診及病房，故在參考門診專家共識的同時(shí)加入了病房服務(wù)的相關(guān)職責(zé)。地點(diǎn)和設(shè)備要求中環(huán)境要求參考了《老年綜合評估室設(shè)置推薦標(biāo)準(zhǔn)》，包括基本設(shè)施、主要設(shè)施、輔助設(shè)施、安全設(shè)施、標(biāo)識及宣傳資料等，并對評估室面積、安全、標(biāo)識、適老化設(shè)置、消毒等做出了具體說明。本規(guī)范中的設(shè)備要求參考了該標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合專家意見進(jìn)行編寫。第七章服務(wù)流程參考了《中國老年綜合評估技術(shù)應(yīng)用專家共識》。在該共識中，管理流程包括各科醫(yī)師采集病史，專職人員綜合評估，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論，本次需解決的核心問題，制定初步治療計(jì)劃，治療計(jì)劃督導(dǎo)實(shí)施，再次專職人員綜合評估，再次多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論，患者和家屬宣教，后續(xù)治療計(jì)劃。本標(biāo)準(zhǔn)將其與病房及門診服務(wù)流程進(jìn)行了整合。老年綜合評估內(nèi)容比較廣泛，評估工具多樣，本服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)第八章中的評估內(nèi)容及方法參考了《醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)老年綜合評估基本標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)規(guī)范（試行）》、《老年綜合評估》第二版，并結(jié)合了行業(yè)專家意見及相關(guān)指南推薦，按照一般情況、日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、情緒心理狀態(tài)、感知覺和社會(huì)支持、常見老年綜合征評估七個(gè)大維度分類，并明確推薦了國際公認(rèn)、臨床常用、易于掌握開展的相應(yīng)評估工具量表或方法。本標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)給出了老年綜合評估快速篩查表和評估報(bào)告兩個(gè)文件示例，分別適用于門診或者基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展快速篩查，以及病房或者二、三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展全面綜合評估。評估報(bào)告按照服務(wù)內(nèi)容方法分類，并給出詳細(xì)的評估結(jié)果判讀以及評估問題總結(jié)。本服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)第九章服務(wù)評價(jià)與質(zhì)量改進(jìn)參考了在《老年綜合評估門診建設(shè)中國專家共識》中，質(zhì)量控制與管理包括：質(zhì)量控制、人員培訓(xùn)、信息化管理、風(fēng)險(xiǎn)控制與防控。專家共識意見，結(jié)合江蘇省評估服務(wù)特點(diǎn)，對評估質(zhì)量改進(jìn)及評估人員管理進(jìn)行說明。六、重大分歧意見的處理過程和依據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)無重大分歧意見。七、與相關(guān)法律法規(guī)和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系本標(biāo)準(zhǔn)主要參考了《中國老年綜合評估技術(shù)應(yīng)用專家共識》、《老年綜合評估門診建設(shè)中國專家共識》等。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容是符合相關(guān)法律法規(guī)要求的，也是符合最新循證證據(jù)的。國家標(biāo)準(zhǔn)《老年人能力評估規(guī)范》（GB/T42195—2022）、—9—民政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《老年人能力評估》（MZT039-2013）主要是針對養(yǎng)老服務(wù)人員開展老年人基本能力評估，其聚焦于老年人吃飯、洗澡、穿衣等日常生活以及社會(huì)參與等方面的功能狀態(tài)，核心目標(biāo)是作為養(yǎng)老服務(wù)資源配置和政策制定的依據(jù)，失能等級評定及照護(hù)服務(wù)水平參考。本標(biāo)準(zhǔn)是針對在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的存在多重慢性病、老年綜合征或急性疾病后功能下降的衰弱老年患者。通過醫(yī)學(xué)、心理、社會(huì)等多維度診斷，醫(yī)療多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與，旨在發(fā)現(xiàn)潛在健康問題，制定綜合性診療方案，最終目標(biāo)是改善生活質(zhì)量。與現(xiàn)有老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)在評估目標(biāo)、評估維度、適用對象、應(yīng)用場景、評估方法等方面明顯不同。本標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合地方實(shí)際情況和行業(yè)發(fā)展需求，適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化實(shí)施老年綜合評估。詳細(xì)說明了實(shí)施的具體人員、場地和設(shè)備、制度等要求，評估實(shí)施的過程、評估的管理與隨訪，部分技術(shù)指標(biāo)在評估內(nèi)容完整性、評估方法科學(xué)性、人員資質(zhì)要求等方面進(jìn)行了細(xì)化和優(yōu)化，提供了評估篩查和評估報(bào)告參考格式，以更好地適應(yīng)地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年綜合評估工作需要，提升評估質(zhì)量和服務(wù)水平。八、推廣實(shí)施建議建議江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)和江蘇省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員積極開展標(biāo)準(zhǔn)貫徹的指引工作，