申報編號：四川省應用基礎研究項目申報書（需求引導型/自由探索型）項目名稱：學科分類：申報單位（蓋章）：項目負責人：聯(lián)系電話：推薦單位：項目起止時間：報送日期：四川省科學技術廳制二〇年月

填報說明項目負責人填寫項目申報書，應實事求是，表述明確。外來語要同時用原文和中文表達，第一次出現(xiàn)的縮略詞，須注明全稱。負責人不用填寫“申報編號”欄。推薦單位是指項目申報單位所隸屬的省級有關部門或所在市、州科技局（擴權縣）。各級政府行政機構不得作為項目申報單位，也不可以作為合作單位參與研究。編寫要求：

（1）項目符合申報指南的要求，目標定位準確，指標明確、可考核；

（2）項目任務明確，要充分考慮經(jīng)濟、技術等方面的可行性；申報書用A4紙雙面打印，左側(cè)裝訂，不得加用塑料等額外裝訂材料，一式1份，經(jīng)申報單位、推薦單位審核簽署意見并加蓋公章后，按照申報通知要求報送。

項目信息表項目名稱備注國家重點實驗室固定人員四川省重點實驗室固定人員四川省杰出青年科技人才四川省青年科技創(chuàng)新研究團隊依托重點實驗室名稱學科分類所屬指南項目總經(jīng)費（單位：萬元）自籌經(jīng)費申請項目專項經(jīng)費起始時間終止時間項目簡介（200字以內(nèi)）

項目組基本信息項目負責人姓名性別出生日期年齡學歷電話E-mail手機學位學位獲得時間從事專業(yè)專業(yè)技術職稱申申報單位單位名稱社會信用代碼地址郵編單位類別負責人聯(lián)系部門聯(lián)系人聯(lián)系人座機聯(lián)系人手機職工人數(shù)單位性質(zhì)推薦單位成立時間（限企業(yè)填寫）注冊資本（限企業(yè)填寫）上年度資產(chǎn)狀況(單位：萬元)(限企業(yè)填寫)資產(chǎn)總額負債總額所有者權益總額其中流動負債稅后利潤總額銷售收入總額企業(yè)研發(fā)(R&D)投入主營業(yè)務收入合作單位信用代碼名稱在本項目中分工總經(jīng)費專項經(jīng)費自籌經(jīng)費項目組人數(shù)高級中級主要研究人員(不含項目負責人)姓名性別年齡學歷職稱從事專業(yè)所在單位一、立項依據(jù)（國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，發(fā)展趨勢，研究意義，立項新穎性、創(chuàng)新性和特色，應用前景，對科技及經(jīng)濟社會發(fā)展的促進作用，主要參考文獻等。）二、項目概述（說明項目的目標任務、研究內(nèi)容、實施方案（含合作單位分工）、技術關鍵、技術路線、論文、專利、人才培養(yǎng)等方面定性和定量的預期成果等。）

三、項目績效目標1.技術創(chuàng)新目標（必填）成果形式專利（）技術標準（）認證、許可（）新工藝（）新裝置（）新材料（）論文專著（）其他（）知識產(chǎn)權發(fā)明專利授權____項，發(fā)明專利受理____項，實用新型專利授權____項，實用新型專利受理____項技術標準制定國際標準____項，國家、行業(yè)標準____項，地方、企業(yè)標準____項認證、許可新藥證書____項，新品種審定證書____項，計算機軟件著作權登記證書____項，新藥臨床批件____件，三類醫(yī)療器械注冊受理證明____件，三類醫(yī)療器械臨床試驗許可____件。論文專著公開發(fā)表____篇，引用____次，出版專著____部2.人才培養(yǎng)目標（必填）高端人才院士____人，享受國務院政府特殊津貼專家____人，國家杰出青年科學基金____人，全國杰出專業(yè)技術人才____人，長江學者____人，新世紀優(yōu)秀人才____人，省有突出貢獻的優(yōu)秀專家____人，省學術和技術帶頭人____人，省學術和技術帶頭人后備人選____人，千人計劃____人，萬人計劃____人職稱晉升高級____人，中級____人學位人才博士后進站____人，在讀博士研究生____人，在讀碩士研究生____人，博士后出站____人，畢業(yè)博士研究生____人，畢業(yè)碩士研究生____人，畢業(yè)學士____人吸納大學生就業(yè)博士后____人，博士研究生____人，碩士研究生____人，本科生____人，專科生____人3.科技報告進展報告中期報告____篇最終報告__1__篇

四、計劃進度和階段目標（以半年為單位，敘述項目的進度安排和階段目標任務）起止時間階段目標五、已有研究基礎、承擔優(yōu)勢、創(chuàng)新基地和項目實施的風險及應對策略等。六、近三年承擔和參與省部級（含）以上科研項目、獲獎及發(fā)表論文（含排名）情況

七、審批情況項目申報單位意見項目合作單位意見(蓋章)年月日(蓋章)年月日推薦單位意見

(蓋章)年月日八、申報人承諾我保證申報書內(nèi)容及附件材料的真實性、完整性、準確性。若填報失實、附件失真和違反規(guī)定，本人將承擔全部責任。項目負責人簽字：年月日九、自籌資金承諾（單位全稱）為

（項目名稱）提供萬元的自籌資金，資金來源為：單位自有貨幣資金

特此證明！

申報單位（公章）：

申報單位（財務專用章）：

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