202X臨床護理文書書寫規(guī)范XXX202X.X主講人：時間：Catalogue目錄書寫基本要求2.1.臨床護理文書概述特殊情況的書寫常見護理文書書寫要點3.4.護理文書的管理與質(zhì)量控制5.臨床護理文書概述202Xpowerpointdesign------------------------------------------------PART01臨床護理文書是護理人員在臨床工作中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是醫(yī)療護理活動的真實記錄。它包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等，是醫(yī)療護理工作的重要組成部分，也是醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。定義為醫(yī)療護理質(zhì)量評價提供依據(jù)，幫助護理人員及時了解患者病情變化，為后續(xù)護理工作提供指導(dǎo)。在醫(yī)療糾紛中，護理文書是重要的法律依據(jù)，能夠客觀反映護理過程，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。作用規(guī)范的護理文書書寫有助于提高護理工作質(zhì)量，確保患者安全，提升護理人員的專業(yè)形象。它也是護理教學(xué)和科研的重要資料，為護理學(xué)科的發(fā)展提供數(shù)據(jù)支持。重要性定義與作用書寫基本要求202Xpowerpointdesign------------------------------------------------PART02記錄時間應(yīng)準(zhǔn)確，采用24小時制，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，確保記錄的時效性。例如，患者出現(xiàn)病情變化時，應(yīng)立即記錄具體時間，以便追溯護理過程。記錄時間護理文書應(yīng)由書寫者本人簽名，簽名應(yīng)清晰可辨，不得代簽，以明確責(zé)任主體。簽名時應(yīng)使用全名，不得使用簡稱或符號，確保簽名的規(guī)范性和合法性。簽名護理記錄應(yīng)真實反映患者的病情變化、護理措施及效果，不得虛構(gòu)或篡改數(shù)據(jù)。如記錄患者體溫時，應(yīng)準(zhǔn)確記錄實際測量值，不得隨意估算或修改。記錄內(nèi)容客觀真實字跡清晰格式規(guī)范書寫應(yīng)工整、清晰，不得潦草，確保他人能夠準(zhǔn)確閱讀和理解記錄內(nèi)容。如使用電子護理文書系統(tǒng)，應(yīng)確保輸入的文字準(zhǔn)確無誤，避免出現(xiàn)錯別字或亂碼。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和規(guī)范的護理用語，避免使用模糊不清或非專業(yè)的詞匯。例如，記錄患者疼痛時，應(yīng)使用“疼痛評分”等規(guī)范術(shù)語，而不是“很疼”等模糊表述。按照規(guī)定的格式和順序書寫護理文書，不得隨意更改格式或省略必要內(nèi)容。例如，護理記錄單應(yīng)按照時間順序記錄，每項內(nèi)容應(yīng)完整填寫，不得遺漏。術(shù)語使用準(zhǔn)確規(guī)范01.02.03.護理文書應(yīng)在護理活動結(jié)束后及時完成記錄，不得拖延或補記，確保記錄的時效性。如患者接受特殊護理操作后，應(yīng)立即記錄操作過程和結(jié)果，不得延遲記錄。及時記錄記錄內(nèi)容應(yīng)完整，包括患者的病情變化、護理措施、效果評價等，不得遺漏重要信息。例如，記錄患者輸液情況時，應(yīng)包括輸液藥物名稱、劑量、滴速、開始和結(jié)束時間等。完整記錄按照時間順序記錄護理活動，確保記錄的連貫性和邏輯性，便于查閱和追溯。如記錄患者24小時出入量時，應(yīng)按時間順序記錄每次出入量的具體數(shù)值和時間。順序記錄及時完整常見護理文書書寫要點202Xpowerpointdesign------------------------------------------------PART03體溫繪制體溫用藍(lán)色筆繪制，腋溫用藍(lán)色“×”表示，口溫用藍(lán)色“●”表示，肛溫用藍(lán)色“○”表示。相鄰體溫用藍(lán)色直線相連，表示體溫變化趨勢，便于觀察患者體溫波動情況。其他記錄體溫單上還需記錄患者的出入量、大便次數(shù)、血壓等信息，各項記錄應(yīng)準(zhǔn)確、清晰。例如，大便次數(shù)用藍(lán)色筆記錄在體溫單相應(yīng)位置，無大便用“0”表示，大便失禁用“※”表示。脈搏繪制脈搏用紅色筆繪制，用紅色“●”表示，相鄰脈搏用紅色直線相連。當(dāng)脈搏與體溫重疊時，先繪制體溫，再繪制脈搏，并用紅色圓圈將脈搏標(biāo)記清楚。體溫單醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)囑日期、時間、內(nèi)容、簽名等，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無誤，不得涂改。護理人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行護理操作，并在執(zhí)行后及時簽名確認(rèn)。臨時醫(yī)囑應(yīng)注明執(zhí)行時間，護理人員應(yīng)在執(zhí)行后及時簽名，確保醫(yī)囑的及時性和準(zhǔn)確性。臨時醫(yī)囑的執(zhí)行時間應(yīng)具體到分鐘，如“14:30”等，以便追溯護理過程。長期醫(yī)囑應(yīng)按日期、時間順序排列，每項醫(yī)囑應(yīng)清晰、明確，便于護理人員理解和執(zhí)行。長期醫(yī)囑的停止應(yīng)由醫(yī)生在醫(yī)囑單上注明停止日期和時間，并由護理人員執(zhí)行后簽名。醫(yī)囑內(nèi)容長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑醫(yī)囑單護理記錄單應(yīng)包括患者病情變化、護理措施、效果評價等，記錄內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)、具體。例如，記錄患者傷口換藥情況時，應(yīng)詳細(xì)記錄傷口情況、換藥過程、換藥后的效果等。記錄內(nèi)容根據(jù)患者的病情和護理需求確定記錄頻率，病情危重患者應(yīng)增加記錄次數(shù)，確保記錄的及時性。一般患者每天記錄1次，病情變化時隨時記錄，確保護理記錄能夠真實反映患者的病情變化。記錄頻率護理記錄單應(yīng)按照規(guī)定格式書寫，包括記錄日期、時間、記錄內(nèi)容、簽名等，格式應(yīng)規(guī)范統(tǒng)一。記錄內(nèi)容應(yīng)分段書寫，每項內(nèi)容應(yīng)清晰、明確，便于查閱和理解。記錄格式護理記錄單特殊情況的書寫202Xpowerpointdesign------------------------------------------------PART04轉(zhuǎn)科記錄患者轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)完成轉(zhuǎn)科前的護理記錄，并在記錄單上注明轉(zhuǎn)科時間、原因等。轉(zhuǎn)入科室應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后及時完成轉(zhuǎn)入記錄，記錄患者轉(zhuǎn)入時的病情、護理措施等。轉(zhuǎn)科交接轉(zhuǎn)科交接時，應(yīng)詳細(xì)交接患者的病情、護理措施、注意事項等，并在交接記錄單上簽名確認(rèn)。交接記錄單應(yīng)包括患者基本信息、病情摘要、護理措施、交接時間、交接人簽名等。轉(zhuǎn)科后的書寫轉(zhuǎn)入科室應(yīng)根據(jù)患者的病情和護理需求，繼續(xù)完成護理記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)與轉(zhuǎn)科前的記錄相銜接。轉(zhuǎn)科后的護理記錄應(yīng)重點關(guān)注患者病情變化和護理措施的效果，及時調(diào)整護理計劃。010203患者轉(zhuǎn)科術(shù)前記錄術(shù)前應(yīng)記錄患者的病情、術(shù)前準(zhǔn)備情況、患者的心理狀態(tài)等，為手術(shù)提供參考。例如，記錄患者術(shù)前的體溫、血壓、心率等生命體征，以及患者對手術(shù)的擔(dān)憂和期望等。術(shù)后應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情變化、術(shù)后護理措施、并發(fā)癥等情況，確保患者安全。例如，記錄患者術(shù)后傷口出血情況、引流液的顏色和量、疼痛程度及緩解措施等。術(shù)后記錄術(shù)后護理記錄應(yīng)與術(shù)前記錄相銜接，重點記錄手術(shù)過程中的特殊情況和術(shù)后護理要點。如手術(shù)中出現(xiàn)意外情況，應(yīng)在術(shù)后護理記錄中詳細(xì)記錄，并及時向醫(yī)生報告。手術(shù)記錄的銜接患者手術(shù)患者死亡后，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的死亡時間、死亡原因、搶救過程等，記錄應(yīng)客觀、真實。死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容應(yīng)包括患者死亡前的病情變化、搶救措施等。死亡記錄死亡討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄討論的時間、參加人員、討論內(nèi)容、討論結(jié)果等。死亡討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實，為今后的醫(yī)療護理工作提供經(jīng)驗教訓(xùn)。死亡討論記錄死亡記錄應(yīng)與其他護理文書一起歸檔保存，歸檔時應(yīng)按照規(guī)定順序排列，便于查閱和管理。死亡記錄的歸檔應(yīng)符合醫(yī)院的檔案管理規(guī)定，確保記錄的完整性和安全性。死亡記錄的歸檔患者死亡護理文書的管理與質(zhì)量控制202Xpowerpointdesign------------------------------------------------PART05保管護理文書應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞、涂改等情況發(fā)生，確保記錄的完整性和真實性。保管時應(yīng)按照規(guī)定順序排列，便于查閱和管理，如按患者住院號或姓名等排序。歸檔護理文書應(yīng)在患者出院或死亡后及時歸檔，歸檔時應(yīng)檢查記錄的完整性，確保無遺漏。歸檔后的護理文書應(yīng)按照醫(yī)院的檔案管理規(guī)定進行保存，保存期限一般為30年。借閱護理文書的借閱應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院的規(guī)定，借閱時應(yīng)辦理借閱手續(xù)，注明借閱人、借閱時間、借閱目的等。借閱后的護理文書應(yīng)及時歸還，歸還時應(yīng)檢查記錄的完整性和真實性，確保無損壞或丟失。文書管理護理人員應(yīng)養(yǎng)成自我檢查的習(xí)慣，及時發(fā)現(xiàn)并糾正書寫中的錯誤，提高書寫質(zhì)量。自我檢查時應(yīng)重點關(guān)注記錄的客觀性、真實性和完整性，確保記錄符合規(guī)范要求。護士長應(yīng)定期檢查護理文書的書寫質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行指導(dǎo)和糾正，確保書寫規(guī)范。檢查時應(yīng)重點關(guān)注記錄的客觀性、真實性和完整性，以及書寫格式的規(guī)范性，確保護理文書的質(zhì)量符合要求。同事互查同事之間應(yīng)互相檢查護理文書的書寫質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)并指出錯誤，共同提高書寫水平。同事互查時應(yīng)注重交流和溝通，共同探討書寫中的問題，提高護理文書的整體質(zhì)量。自我檢查護士長檢查質(zhì)量控制”根據(jù)分析結(jié)果和反饋意見，不斷改進護理文書的書寫質(zhì)量，形成持續(xù)改進的機制。持續(xù)改進應(yīng)注重效果評估，定期檢查改進措施的實施情況和效果，確保護理文書的質(zhì)量不斷提高。定期對護理人員進行護理文書書寫規(guī)范的培訓(xùn)和教育，提高護理人員的書寫意識和技能。培訓(xùn)