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文檔簡介
家暴治安調解協議書?甲方(受害人):姓名:__________________性別:__________________民族:__________________出生日期:__________________身份證號:__________________家庭住址:__________________聯系電話:__________________乙方(加害人):姓名:__________________性別:__________________民族:__________________出生日期:__________________身份證號:__________________家庭住址:__________________聯系電話:__________________鑒于乙方對甲方實施了家庭暴力行為,給甲方身體和精神造成了一定傷害,現經雙方自愿平等協商,就家暴相關事宜達成如下治安調解協議:一、事件詳情描述乙方于[具體日期]在[詳細地點],因[具體事由]與甲方發生爭執,期間乙方對甲方實施了毆打行為,導致甲方身體多處受傷,具體傷情如下:1.頭部:[詳細描述頭部受傷情況,如頭皮血腫、擦傷等]2.手臂:[描述手臂受傷情況,如淤青、紅腫、劃傷等]3.身體其他部位:[逐一詳細列舉其他受傷部位及狀況]二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方對其實施的家庭暴力行為承擔相應責任,包括但不限于賠償因家暴造成的身體傷害損失、精神損害撫慰金等。有權要求乙方保證不再對其實施任何形式的家庭暴力行為。在遭受家庭暴力后,有權向公安機關報案,依法維護自身合法權益。2.義務如實向乙方及調解機構陳述家暴事件的經過及自身受傷情況,提供相關證據材料(如醫院診斷證明、病歷、照片等)。積極配合調解工作,遵守調解程序和相關規定,尊重調解結果。按照本協議約定,接受乙方的賠償及履行其他相關義務。(二)乙方權利與義務1.權利在調解過程中,有權對甲方提出的賠償要求及其他事項發表意見,進行協商。在認為自身行為不存在過錯或甲方要求不合理時,有權提出抗辯。2.義務承認對甲方實施了家庭暴力行為,并對該行為給甲方造成的傷害表示歉意。按照本協議約定,向甲方支付相應的賠償金及承擔其他責任。保證今后不再對甲方實施家庭暴力行為,若違反此承諾,愿意承擔相應法律后果。積極配合甲方進行治療,承擔因家暴導致甲方治療所產生的合理費用(如掛號費、檢查費、藥費等)。三、賠償及相關責任承擔(一)賠償項目及金額1.醫療費:乙方應承擔甲方因本次家暴受傷所產生的全部醫療費用,經雙方核實,截至本協議簽訂之日,甲方已產生的醫療費用共計人民幣[x]元,由乙方于本協議簽訂之日起[x]日內一次性支付給甲方。甲方應提供真實有效的醫院收費票據等相關憑證。2.誤工費:考慮到甲方因傷無法正常工作,乙方同意賠償甲方誤工費。根據甲方提供的工作證明及收入流水,誤工期間甲方的誤工費損失為人民幣[x]元,乙方應于上述支付醫療費期限內一并支付給甲方。3.護理費:因甲方受傷需要專人護理,乙方同意按照每日人民幣[x]元的標準,賠償甲方護理費。護理期限根據甲方的傷情及醫生建議確定為[x]日,護理費共計人民幣[x]元,乙方應在支付醫療費和誤工費時一同支付。4.營養費:經醫生診斷,甲方需要加強營養以促進身體恢復,乙方同意支付甲方營養費人民幣[x]元,于本協議簽訂之日起[x]日內支付。5.精神損害撫慰金:此次家庭暴力行為給甲方造成了嚴重的精神傷害,乙方同意向甲方支付精神損害撫慰金人民幣[x]元,以彌補甲方精神上的痛苦。該款項于本協議簽訂之日起[x]日內支付。以上各項賠償費用共計人民幣[x]元。(二)其他責任承擔1.乙方應負責為甲方提供必要的生活幫助和照顧,直至甲方身體完全康復。具體方式為:[詳細說明生活幫助和照顧的具體內容,如幫助甲方購買生活用品、協助就醫等]2.乙方應積極配合甲方進行心理疏導和治療,承擔因甲方心理治療所產生的合理費用(如有)。四、違約責任(一)甲方違約責任若甲方違反本協議約定,故意隱瞞或夸大傷情、提供虛假證據等,乙方有權要求甲方返還已支付的全部賠償款項,并承擔由此給乙方造成的一切損失。同時,甲方應按照本協議賠償金額的[x%]向乙方支付違約金。(二)乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償金及承擔其他責任,每逾期一日,應按照未支付金額的[x‰]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方一次性支付全部賠償款項及違約金,同時乙方還應承擔甲方為實現債權所支付的一切費用(如訴訟費、律師費、差旅費等)。2.若乙方再次對甲方實施家庭暴力行為,乙方應向甲方支付本協議賠償金額的雙倍作為違約金,并承擔由此產生的一切法律責任,包括但不限于刑事責任。甲方有權立即向公安機關報案,并通過法律途徑追究乙方的責任。五、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、協議生效及其他條款1.本協議自雙方簽字(或按手印)之日起生效,一式三份,甲乙雙方各執一份,公安機關留存一份。2.本協議履行完畢后,雙方之間因本次家庭暴力事件產生的權利義務關系即告終止。3.本協議未盡事宜,可由雙方另行協商補充,并以書面形式作為本協議的附件,與本協議具有同等法律效力。甲方(簽字或按手印):__________________日期:[具體日期]乙方(簽字或按手印):__________________日期:[具體日期]調解機構(蓋章):__________________調解員(簽字):__________________日期:[具體日期]以上家暴治安調解協議書,系雙方基于平等自愿原則,在充分了解自身權利義務及法
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