工傷醫(yī)療救助協(xié)議書(shū)?甲方（救助方）：名稱：[救助方具體名稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[救助方地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（受助方）：姓名：[受助方姓名]性別：[受助方性別]身份證號(hào)：[受助方身份證號(hào)碼]地址：[受助方地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方遭受工傷，為保障乙方獲得及時(shí)、有效的醫(yī)療救助，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就工傷醫(yī)療救助事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容1.甲方負(fù)責(zé)為乙方提供工傷醫(yī)療救助服務(wù)，包括但不限于協(xié)助乙方聯(lián)系合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷、治療，協(xié)調(diào)醫(yī)療費(fèi)用的支付、報(bào)銷等事宜，以及提供必要的醫(yī)療咨詢和指導(dǎo)。2.甲方應(yīng)確保所聯(lián)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和技術(shù)水平，能夠?yàn)橐曳教峁I(yè)、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。3.對(duì)于乙方因工傷所需的藥品、醫(yī)療器械、治療項(xiàng)目等，甲方應(yīng)根據(jù)乙方的實(shí)際病情和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，協(xié)助乙方獲取或安排采購(gòu)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與工傷及醫(yī)療救助相關(guān)的信息和資料。在乙方違反本協(xié)議約定或不配合醫(yī)療救助工作時(shí)，有權(quán)暫停或終止醫(yī)療救助服務(wù)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，及時(shí)、有效地為乙方提供工傷醫(yī)療救助服務(wù)。保守乙方的個(gè)人隱私和商業(yè)秘密，不得泄露乙方的工傷情況、醫(yī)療信息及其他相關(guān)信息。定期與乙方溝通，了解乙方的醫(yī)療進(jìn)展和需求，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整醫(yī)療救助方案。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供必要的支持和指導(dǎo)。按照法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定，積極協(xié)助乙方爭(zhēng)取工傷醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷和賠償，維護(hù)乙方的合法權(quán)益。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供工傷醫(yī)療救助服務(wù)。有權(quán)了解工傷醫(yī)療救助的進(jìn)展情況及相關(guān)信息。在接受醫(yī)療救助過(guò)程中，有權(quán)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提出意見(jiàn)和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與工傷及醫(yī)療救助相關(guān)的信息和資料，包括但不限于工傷事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、受傷部位、治療情況、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等。積極配合甲方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療救助工作，按照醫(yī)囑接受治療，按時(shí)服藥、定期復(fù)診。不得故意隱瞞或虛報(bào)工傷情況及醫(yī)療費(fèi)用，否則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。按照本協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，承擔(dān)個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及其他費(fèi)用。在獲得工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷或賠償后，應(yīng)按照本協(xié)議約定及時(shí)向甲方支付相關(guān)費(fèi)用或返還甲方墊付的款項(xiàng)。三、醫(yī)療費(fèi)用的支付與結(jié)算1.乙方因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家及地方關(guān)于工傷保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行支付和報(bào)銷。屬于工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用，由甲方協(xié)助乙方按照規(guī)定向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷；屬于乙方個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由乙方自行支付。2.在工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷金額未到賬或不足以支付乙方全部醫(yī)療費(fèi)用的情況下，甲方可根據(jù)實(shí)際情況先行墊付部分或全部醫(yī)療費(fèi)用。乙方應(yīng)在獲得報(bào)銷款或賠償款后及時(shí)向甲方返還墊付的款項(xiàng)。3.乙方應(yīng)妥善保管醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)票據(jù)及憑證，以便于進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算和報(bào)銷。如因乙方原因?qū)е缕睋?jù)丟失或損壞，影響費(fèi)用報(bào)銷的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致乙方的工傷醫(yī)療救助受到影響，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于賠償乙方因此遭受的經(jīng)濟(jì)損失、支付乙方額外支出的合理費(fèi)用等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如故意隱瞞或虛報(bào)工傷情況、不配合醫(yī)療救助工作、不按時(shí)支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用等，甲方有權(quán)暫停或終止醫(yī)療救助服務(wù)，并要求乙方返還甲方已墊付的全部費(fèi)用及承擔(dān)由此給甲方造成的損失。乙方還應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金[具體金額]元。如違約行為給對(duì)方造成的損失超過(guò)違約金金額的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對(duì)方超出部分的損失。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方工傷醫(yī)療救助事宜全部處理完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：______簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：____