民事起訴狀（證券虛假陳述責任糾紛）說明：為了方便您更好地參加訴訟，保護您的合法權利，請填寫本表。1.起訴時需向人民法院提交證明您身份的材料，如身份證復印件、營業執照復印件等。2.本表所列內容是您提起訴訟以及人民法院查明案件事實所需，請務必如實填寫。3.本表所涉內容系針對一般證券虛假陳述責任糾紛案件，有些內容可能與您的案件無關，您認為與案件無關的項目可以填“無”或不填；對于本表中勾選項可以在對應項打“√”；您認為另有重要內容需要列明的，可以在本表尾部或者另附頁填寫?！锾貏e提示★《中華人民共和國民事訴訟法》第十三條第一款規定：“民事訴訟應當遵循誠信原則?！比绻V訟參加人違反上述規定，進行虛假訴訟、惡意訴訟，人民法院將視違法情形依法追究責任。當事人信息原告（自然人）姓名：性別：男￡女￡出生日期：年月日民族：工作單位：職務：聯系電話：住所地（戶籍所在地）：經常居住地：原告（法人、非法人組織）名稱：住所地（主要辦事機構所在地）：注冊地/登記地：法定代表人/主要負責人：職務：聯系電話：統一社會信用代碼：類型：有限責任公司￡股份有限公司￡上市公司￡其他企業法人￡事業單位￡社會團體￡基金會￡社會服務機構￡機關法人￡農村集體經濟組織法人￡城鎮農村的合作經濟組織法人￡基層群眾性自治組織法人￡個人獨資企業￡合伙企業￡不具有法人資格的專業服務機構￡國有￡（控股￡參股￡）民營￡委托訴訟代理人有￡姓名：單位：職務：聯系電話：代理權限：一般授權￡特別授權￡無￡送達地址（所填信息除書面特別聲明更改外，適用于案件一審、二審、再審所有后續程序）及收件人、聯系電話地址：收件人：電話：是否接受電子送達是￡方式：短信微信傳真郵箱其他否￡被告（法人、非法人組織）名稱：住所地（主要辦事機構所在地）：注冊地/登記地：法定代表人/主要負責人：職務：聯系電話：統一社會信用代碼：類型：有限責任公司￡股份有限公司￡上市公司￡其他企業法人￡事業單位￡社會團體￡基金會￡社會服務機構￡機關法人￡農村集體經濟組織法人￡城鎮農村的合作經濟組織法人￡基層群眾性自治組織法人￡個人獨資企業￡合伙企業￡不具有法人資格的專業服務機構￡國有￡（控股￡參股￡）民營￡被告（自然人）姓名：性別：男￡女￡出生日期：年月日民族：工作單位：職務：聯系電話：住所地（戶籍所在地）：經常居住地：第三人（法人、非法人組織）名稱：住所地（主要辦事機構所在地）：注冊地/登記地：法定代表人/主要負責人：職務：聯系電話：統一社會信用代碼：類型：有限責任公司￡股份有限公司￡上市公司￡其他企業法人￡事業單位￡社會團體￡基金會￡社會服務機構￡機關法人￡農村集體經濟組織法人￡城鎮農村的合作經濟組織法人￡基層群眾性自治組織法人￡個人獨資企業￡合伙企業￡不具有法人資格的專業服務機構￡國有￡（控股￡參股￡）民營￡第三人（自然人）姓名：性別：男￡女￡出生日期：年月日民族：工作單位：職務：聯系電話：住所地（戶籍所在地）：經常居住地：訴訟請求和依據1.賠償因虛假陳述導致的損失投資差額損失元、傭金損失元、印花稅損失元（人民幣，下同；如外幣需特別注明）2.是否主張連帶責任是￡責任主體及責任范圍：否￡3.是否主張實現債權的費用是￡費用明細：否￡4.其他請求5.標的總額6.請求依據合同約定：法律規定：約定管轄和訴訟保全1.有無仲裁、法院管轄約定有￡合同條款及內容：無￡2.是否申請財產保全措施已經訴前保全：是￡保全法院：保全時間：否￡申請訴訟保全：是￡否￡事實和理由1.被告存在虛假陳述行為的情況具體虛假陳述行為：虛假陳述行為實施日：虛假陳述行為揭露日：虛假陳述行為更正日：虛假陳述基準日：2.有無監管部門的認定、處罰有￡具體情況：無￡3.原告交易情況買入情況（日期、數量、單價）：賣出情況（日期、數量、單價）：4.虛假陳述的重大性5.虛假陳述與原告交易行為之間的因果關系6.虛假陳述與原告損失之間的因果關系7.原告損失情況因虛假陳述所造成的投資差額損失：傭金和印花稅損失：其他：明細：8.請求發行人的控股股東、實際控制人、董監高、相關責任人員承擔連帶責任的情況9.請求保薦機構、承銷機構、律師事務所、會計師事務