醫院規章制度大全

一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診

醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

二、首診醫師必須具體詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助

檢查和處理，并仔細記錄病歷。對診斷明確的患者應主動治療或提出

處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上

級醫師或有關科室醫師會診；

三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情

及需注重的事項交待清楚，并仔細做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采取主動措施負責實施搶

救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫

院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫

師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者,

首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

五、首診醫師在處理患者，非凡是急、危、重患者時，有組織

相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、

任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫師查房制度

一、醫療機構應建立三級醫師治療體系，執行主任醫師（或副

主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

二、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和

相關人員參加。主任醫師（副主任醫師）查房每周2次；主治醫師查房

每日1次。住院醫師對所管患者執行24小時負責制，執行早晚查房。

三、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理,

必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）臨時檢查患者。

四、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主

治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫

師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意

見。

五、查房前要做好充分的預備工作，如病歷、x光片、各項有

關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘

要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根

據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

六、查房內容:

1、住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新

入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢

查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予

必要的臨時醫囑、次晨非凡檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況;

主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。

2、主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新

入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;

聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者

病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及

治療效果。

3、主任醫師（副主任醫師）查房。要解決疑難病例及問題；審

查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及非凡檢查

治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護

理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。

疑難病例討論制度

接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時

應注明時間（具體到分鐘）。

三、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對

本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有

科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負

責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診

的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水

平。

四、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協

助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，

寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派

主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，

聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公

共衛生事件、重大醫療糾紛或某些非凡患者等應進行全院會診。全院

會診由科室主任提出，報醫政（務）科同意或由醫政（務）科指定并決定

會診口期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀

請人員報醫政（務）科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫政（務）

科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫政（務）科長原則上

應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師仔細做

好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程汜錄。

醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術

性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行次，由

醫政（務）科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與治理委員會成員和

相關科室人員。

六、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診,

須按照衛生部《醫師外出會診治理暫行規定》（衛生部42號令）有關

規定執行。

危重患者搶救制度

一、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患

者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

二、對危重患者應主動進行救治，正常上班時間由主管患者的

三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或非凡情況（如主管醫師手術、

門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫

政（務）科或院領導參加組織。

三、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）

進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，保證搶

救工作及時、快速、正確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要

求正確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中

要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有

關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

五、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須

執行“五定”，即定數量、定地點、定人員治理、定期消毒滅菌、定

期檢查維修。

手術分級治理制度

執行《河南省三級醫院手術分級治理規范（試行）》（豫衛醫

[XX）118號）,二級醫院參照執行。

一、手術分類

根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類:

1、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小

手術。

2、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中

等手術；

3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種

重大手術；

4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

一、手術醫師分級

所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。

根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

1、住院醫師

2、主治醫師

3、副主任醫師：（1）低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3

年以內。（2）高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。

4、主任醫師

三、各級醫師手術范圍

1、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練把握四類

手術。

2、主治醫師：熟練把握三、四類手術，并在上級醫師指導下，

逐步開展二類手術。

3、低年資副主任醫師：熟練把握一、三、四類手術，在上級

醫師參加指導下，逐步開展一類手術。

4、高年資副主任醫師：熟練完成二、三、四類手術，在主任

醫師指導下，開展一類手術。亦可根據實際情況單獨完成部分一類手

術、開展新的手術。

5、主任醫師：熟練完成各類手術，非凡是完成開展新的手術

或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

四、術審批權限

1、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授

權的科副主任審批。

2、非凡手術：凡屬下列之一的可視作非凡手術，須經科室仔

細進行術前討論，經科主任簽字后，報醫政(務)科備案，必要時經院

內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生

命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，主動搶救，并及時向上級醫師

和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

(1)手術可能導致毀容或致殘的；

(2)同一患者因并發癥需再次手術的；

(3)高風險手術；

(4)本單位新開展的手術；

⑸無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術;

⑹被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，非凡人士等;

(7)外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共

和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。

術前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必

須進行術前討論。

二、術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、

護士長和責任護士必須參加。

三、討論內容包恬：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、

要點及注重事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；

是否履行了手術同意書簽字手續(需本院主管醫師負責談話簽字)；麻

醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注重事項，患者思想情況與

要求等；檢查術前各項預備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

四、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者,

應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前

預備。

死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；非凡病例（存

在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報

告發出后1周內進行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員

參加，必要時請醫政（務）科派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死

亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經

過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。

四、討論記錄應具體記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論

日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形

成一致的結論性意見摘要記入病歷中。

查對制度

一、臨床科室

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床

號、住院號（門診號）。

2、執行醫囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；

對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和

批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注重詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時

要經過反復核對；靜脈給藥要注重有無變質，瓶口有無松動、裂縫;

給多種藥物時，要注重配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度一一六、查對

制度）保證輸血安全。

二、手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性

別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術

前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點

所有敷料和器械數。

4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫

病理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相

符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否

超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注重事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一

人工作時要重做一次。

2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、

血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、

血液質量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和

質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定

液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發報告時，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目

的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角

度、劑量。

3、發報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、

時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和

有無斷針。

九、（心電醫、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果；

3、發報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

醫生交接班制度

一、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為

取得醫師資格的住院匡師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師,

三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫

師指導下進行醫療工作。

二、病區均執行24小時值班制；值班醫師應按時接班，聽取

交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師

應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，

雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的

處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班

人員在診療活動中碰到困難或疑問時應及時請示一線值班醫師，一線

值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班

醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的非凡問題時，主管醫師

必須主動配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總

值班或醫政（務）科。

五、一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開

工作崗位，碰到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、

會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線

值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。

六、值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術

等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時

處理。

七、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報

告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

一、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，

提供理論依據和具體實施細則、結果及風險猜測及對策，科主任審閱

并簽字同意后報醫政（務）科。

三、醫政（務）科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報

主管院長批準后方可開展實施。

四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履

行相應告知義務。

五、新業務、新技術實施過程中由醫政（務）科負責組織專家進

行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一

些較大的技術問題。日常治理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并

向醫政（務）科提交總結報告，醫政（務）科召開學術委員會會議，討

論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參加新業務、新技術的開展，并作好科室

新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出

現的各種意外情況，主動妥當處理，做好汜錄。

病歷治理制度

一、建立健全醫院病歷質量治理組織，完善醫院“四級”病歷

質量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質量監控體系:

1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫

師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對

門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書

寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化治理。

3、三級質控部門由醫院病案室專職質量治理醫師組成，負責

對歸檔病歷的檢查。

4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的

高級職稱的醫、護、技人員及主要業務治理部門負責人組成。每季度

至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，非凡是重視對病歷內涵質

量的審查。

二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》（衛醫發

[XX）190號）、《醫療機構病歷治理規定》（衛醫發[XX）193號）及我省

《醫療文書規范與治理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及

進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的治理及質量監控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、

術后（產后）記錄、重要搶救