醫療機構醫療質量安全核心制度實施細則

第一項首診負責制度

一、主要內容

（一）首診醫師和首診科室。

L患者完成門急診掛號并到達科室后，首位接珍醫師為首診醫師，首先接診的

科室為首診科室。

2.急危重癥需搶救的患者的首位接診醫師為首診醫師,不受其是否掛號捱號

與醫師、科室或專科不符的限制。

（二）初診■名

1.首診醫師對所接診的患者實行首診負責制，一律不得拒絕接診或拒絕收治。

2.對急診患者，首診醫師在接診5分鐘內開始診療。

3.復合傷或涉及多科室的急危重患者搶救，在未明確由哪一個科室主管之前，

除首診科室主持診治外，所有的有關科室須執行急危重癥患者搶救制度，不得推諉,

不得擅自離開。

4.患者本機構內部轉科后或需要進行檢查的接診醫師履行首診醫師職責。首

診科室的首診醫師對所接診患者，特別是對急危重患者的檢查、診斷、治療、轉科

和轉院等工作負責,直至順利交接至下一環節。

（三）初始評估。

首診醫師通過問診、查體、必要理化檢查及參閱病史資料等對所接診的患者

作出病情評估，并及時完成病歷錄入。

（四）門診患者。

1.凡屬本科室疾病范疇門診患者，要按照診療規范診治,符合入院條件收住院

治療。

2.凡非本科室疾病范疇患者，首診醫師應向患者做必要說明，需要換號的，導診

護士指引或陪同家屬辦理相關手續。

3.對診斷尚未明確的患者，應及時請上級醫師會診或組織多學科聯合會診，首

診醫師負責匯總、處理會診意見。

4.對超出本醫療機構診療科目范圍內的疾病，雖無法提供診治,但必須先評估

患者病情狀況，判斷其是否存在急危重癥情況。如具患者病情平穩，應給患者提供

適當的就醫建議,履行告知義務，并書寫轉診醫療記錄;對急危重癥需搶救的患者，

應當按照急危重癥患者搶救制度進行診療。

（五）急診患者。

1.對急診就診患者進行初始評估，判斷屬一般患者或急危重患者。對一般患者,

工作時間分診到相關專業科室門診就診，夜間、中午由急診醫師負責診療。

2.急危重患者，首診醫師應及時采取措施負責診治,必要時，及時報告上級醫師

或科主任進行處理。

3.有生命危險的急危重患者（如腦卒中,急性心梗等），首診醫師要及時開啟綠

色通道進行搶救。

4.非本專業疾病或患多學科疾病的急危重患者,首診醫師要及時報告上級醫

師油上級醫師根據情況組織有關科室進行會診，必要時應報告科主任和醫務部門

（或總值班）。

5經會診仍不能確診的病例在未收治到其他科室之前仍由首診醫生負責診

療，并上報醫務部門（或總值班）。

6.經會診確定為非本專業疾病范疇的急危重患者，首診醫師應及時完成病情

相關記錄，并由本人或指派專人護送患者到轉診科室,與接診科室醫師進行床旁交

接。接診醫師繼續履行首診醫師負責制。

7.急診留觀患者，首診醫師下班前應與接班醫師共同檢診患者,做好床旁交接

班。

8.需要住院的急危重患者,首診醫師應負責與相關科室聯系，并由本人或指

派專人護送患者到病房并做好交接記錄。

9.病情危重患者，首診醫師應采取緊急處置措施,同時要履行知情同意告知手

續。對拒不配合診療的患者及其家屬，應充分告知其可能出現的不良后果,做好記

錄并請患方簽字確認。

10.因技術力量、設備條件等所限本機構不能診治的急危重患者，按照轉診制

度有關規定執行。

11.同時患有法定傳染病的急危重患者，按照傳染病診治相關規定執行。

二、工作要求

（一）醫療機構要制定、完善本機構《首診負責制度》、配套制度及工作流程。

（二）要組織開展首診負責相關制度和工作流程的培訓I。

（三）相關科室醫務人員對《首診負責制度》全員知曉。

（四）職能部門定期對《首診負責制度》進行考核檢查醫務人員的知曉、執行

情況。

（五）將《首診負責制度》的相關內容納入醫療機構質量考核體系。

（六）醫療機構有持續改進的相應措施。

三、監督管理

㈠責任部門:

（二）監管部門:

(3)參與特殊、疑難、重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會診工作。

(4)參加上級醫師直房。

3.初級醫師。

(1)承擔基礎醫療工作，對經管患者全面負責。

(2)按照規定及時果集病史，書寫病歷等醫療文書。

(3)參加上級醫師套房。

(4)負責完成各級醫師查房記錄。

(5)負責落實上級醫師診療意見。

(三)查房周期。

1.高級醫師。每周至少查房2次，對急危重患者隨時查房,并審核住院醫師記錄

O

2.中級醫師。每周至少查房3次，對急危重患者殖時查房,并審核住院醫師記錄

O

3.初級醫師。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少杳房1次，對急危重

患者隨時查房，并記錄。

4.其他要求。

(1)手術患者。術者必須親自在術前和術后24小時內查房，并記錄。

(2)新入院患者。初級醫師在24小時內完成查房;中級醫師在48小時內完成查

房，高級醫師在72小時內完成查房;對急危重患者:，隨時查房。

(四)查房內容。

1.高級醫師。

(1)進行疑難病例診斷、治療;審核新入院、急危重患者診療計劃；

(2)決定重大手術、特殊檢查治療;

(3)核查診療質量;檢查醫囑、病歷等醫療文書；

(4)指導下級醫師開展診療活動，重點幫助中級醫師解決診療難題；

(5)決定患者出院、轉院等；

(6)在查房中為下級醫師及規培、進修、實習人員示范帶教。

2.中級醫師。

(1)對經管患者進行系統查房，對新入院、危重、診斷未明、治療效果不佳的患

者進行重點檢查；

(2)聽取住院醫師及護士的匯報；

(3)對下級醫師的病歷進行檢查，及時發現問題并給予指導改進；

(4)檢查醫囑執行情況，了解治療效果；

(5)傾聽患方陳述，了解患者病情變化并征求對診療、生活等建議;對需出院、

轉院患者進行判定并及時上報上級醫師或科主任；

(6)通過查房帶教下級醫師及規培、進修、實習人員。

3.初級醫師。

(1)及時整理、分析各種檢查報告才是出進一步檢查和治療意見并記錄；

(2)開寫醫囑并督促規范執行；

(3)主動征求患者對診療、生活等方面的意見；

(4)如實、全面記錄上級醫師的診療意見；

(5)重點巡視急危重、疑難、新入院、診斷未明確患者及手術后患者，同時有”

劃地巡視一般患者，并記錄。

(五)其他事項。

1.查房準備。初級醫師應做好病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器

材等準備工作，特殊情況及時請示上級醫師。

2.站位規定。高級醫師站立于患者右側，中級醫師站立于高級醫師右側，初級

醫師站立于患者左側，與高級醫師相對;護理人員站立于床尾，其余相關人員站于

周圍。

3.查房程序。初級醫師報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果、診療情況及

需要解決的問題，中級醫師補充病情、診療情況說明，高級醫師確定診療方案。

4.感控要求。查房前后應嚴格執行《手衛生規范》。

二、工作要求

（一）醫療機構要制定、完善本機構《三級查房制度》、配套制度及工作流程。

（二）要組織開展三級查房相關制度和工作流程的培訓。

（三）相關科室醫務人員對《三級查房制度》全員知曉C

（四）職能部門定期對《三級查房制度》進行考核,檢查醫務人員的知曉、執行

情況。

（五）將《三級查房制度》的相關內容納入醫療機構質量考核體系。

（六）醫療機構有持續改進的相應措施。

（七）原則上三級查房分組及人員組合由科主任負責。對采用專業類別相同或

相近專業組/科室合并或實行大外科、大內科進行三級查房的由醫務部門確定。

三、監督管理

（一）責任部門:

（二）監管部門:

第三項會診制度

一、主要內容

（一）會診前提。

患者所患疾病屬于執業范圍之外，需轉至相關科室開展診療的;患者患本科疾

病并伴有執業范圍之外的疾病需同時治療的;患者住院超過72小時，尚未明確診

斷或治療無效的。

（二）機構內會診。

1.普通會診。由主治及以上醫師或三級查房中的中級及以上醫師提出,原則上

會診醫師為主治及以上醫師或由醫療機構認定。普通會診應當在會診發出后24

小時內完成。

2.急會診。急會診的請求醫師和受邀醫師不受資質限制,但必須為在崗的最高

資質醫師，急會診應當在會診申請發出后10分鐘內到位。

3.多學科會診。需要進行多學科會診的，由醫務部門負責組織。

（三）楣勾外會診。

前往或邀請機構外會診的，參照《醫師外出會診管理暫行規定》執行。

（四）遠程會診。

開展遠程會診的按照《遠程醫療服務管理規范（試行）》執行。

二、工作要求

（一）醫療機構要制定、完善本機構《會診制度》及會診醫師資格準入等配套

制度和工作流程。

（二）要組織開展會診相關制度和工作流程的培訓。

（三）相關科室醫務人員對《會診制度》全員知曉。

（四）職能部門定期對《會診制度》進行考核,檢查醫務人員的知曉、執行情況。

（五）將《會診制度》的相關內容納入醫療機構質量考核體系。

（六）醫療機構有持續改進的相應措施。

（七）醫療機構內的會診，醫師必須到現場親自診查患者,不允許以電話等其他

形式進行會診。

（八）按照《病歷書寫基本規范》認真書寫會診記錄。

三、監督管理

（一）責任部門:

（二）監管部門：

第四項分級護理制度

一、主要內容

（一）護理級別。

醫師應根據住院患者病情和（或）自理能力決定護理等級并下達醫囑分為特

級護理及一、二、三級護理方戶理人員按醫囑執行護理級別，并在患者一覽表及床頭

卡上作相應標記。

L特級護理。適用于維持生命,實施搶救性治療的重癥監護患者病情危重，隨

時可能發生病情變化，需要進行監護、搶救的患者。

2.一級護理。適用于病情趨向穩定的重癥患者;病情不穩定或隨時可能發生變

化的患者;手術后或治療期間需要嚴格臥床的患者;自理能力重度依賴的患者。

3.二級護理。適用于病情趨于穩定或未明確診斷前仍需觀察，且自理能力輕度

依賴的患者;病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者;病情穩定或處于恢

復期，且自理能力中度依賴的患者。

4.三級護理。適用于病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無須依賴

的患者。

（二）分級護理要點。

1.特級護理。嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征;根據醫囑正確實施治療;

根據醫囑，準確測量出入量;根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理,實施安

全措施乂呆持患者舒適和功能體位;實施床旁交接班。

2.一級護理。每小時巡視患者一次，觀察病情變化;根據患者病情，測量生命體

征;根據醫囑，正確實施治療;根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理,實施安

全措施提供護理相關的健康指導。

3.二級護理。每2小時巡視患者一次,觀察患者病情變化;根據患者病情，測量

生命體征;根據醫囑，正確實施治療;根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

提供護理相關的健康指導。

4.三級護理。每3小時巡視患者一次觀察患者病情變化根據患者病情，測量

生命體征根據醫囑，正確實施治療;提供護理相關的健康指導。

（三）患者病情和（或）自理能力評估。

1.住院患者病情由主治醫師進行評定，分為危重/搶救、病重/病情不穩、病情

穩定;康復期，需根據病情變化及時評定。

2.患者自理能力采用Barthel指數評定量表對日常生活活動，包括進食等10

個項目進行評定（見表4-1）,將各項得分相加即為總分，根據總分，將自理能力分為

重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表4-2）。患者新入院、出院

、手術當天、術后第一天時，護士需對患者進行自理能力評分，當出現其他特殊情況

如病情變化等需重新評分。

表4-1Barthel指數（BI）評定量表

完全需部分需極大完全

序號項目

獨立幫助幫助依賴

1進食1050-

2洗澡50--

3修飾50--

4穿衣1050-

5控制大便1050-

6控制小便1050-

7如廁1050-

8床椅轉移151050

9平地行走151050

10上下樓梯1050-

Barthel指數分：分

注:，在每個項目對應的得分上畫。。

2.引自WS/T《護理分級》。

表4-2自理能力分級

自理能力等級等級劃分標準需要照護程度

重度依賴總分440分全部需他人照護

中度依賴總分41~6。分大部分需他人照護

輕度依賴總分61~99分少部分需他人照護

無需依賴總分100分無需他人照護

注：

（四）護理級別標識。

1.各醫療機構應明確護理級別標識，需在患者床頭卡、床位圖（含電子信息卡）

等患者信息中體現。患者護理級別出現變化時，需同步調整護理級別標識。

2.建議用顏色來表達護理級別，包括但不限于以下幾種:，一級護理用粉紅色標

記,二級護理用藍色標記，三級護理用綠色標記或不做任何標記。

二、工作要求

（一）醫療機構要制定、完善本機構《分級護理制度》及配套制度和工作流程。

（二）要組織開展分級護理相關制度和工作流程的培訓。

（三）相關科室醫務人員對《分級護理》全員知曉。

（四）職能部門定期對《分級護理》進行考核,檢查醫務人員的知曉、執行情況。

伍）將《分級護理》的相關內容納入醫療機構質量考核體系。

（六）醫療機構有持續改進的相應措施。

三、監督管理

（一）責任部門：

（二）監管部門:

第五項值班和交接班制度

一、主要內容

（一）建立值班和交接班制度。

醫療機構各臨床、醫技以及運行服務保障部門,根據需要建立本部門的值班

及交接班制度，并保障醫療機構正常運行。

（二）建立總值班制度。

醫療機構建立總值班制度，負責非工作時間內的重大搶救、應急事務的組織

協調工作。有條件的醫療機構可以單獨設置醫療總值班和護理總值班，并實行總

值班直房制度。所有總值班人員需經過醫療機構相關培訓,經考核合格后方可上

eXu

區］O

（三）明確崗位職責。

醫療機構及科室應當明確各值班崗位職責，值班人員資質和人數。值班表應

當在全院公開，所有與患者診療相關的崗位均應設值班人員，并明確值班時段。

（四）排班值班。

L部門負責人分別負責本部門排班，并審核簽字。醫師門診排班報門診部，節

假日排班表報相關職能部門。

2.各臨床科室設一、二、三線值班人員。一線值班由具有初級及初級以上專業

技術職務的醫師擔任;二線班值班醫師原則上由主任醫師或副主任醫師擔任特殊

情況可由高年資主治醫師擔任;三線值班由副高及以上專業技術職務的醫師擔任

。值班護士由護士及以上專業技術職務人員擔任護理值班按護理部相關規定進

行。

3.急診科、病區醫護人員實行全天候值班制度;醫技科室根據實際工作需要，

可選擇實行彈性值班制度。并上報醫療機構主管部門批準、備案后方可執行。

4.一、二線醫師值班實行坐班制，值班期間必須堅守崗位,因急診手術、急會診

等工作需要離開崗位時，應向其他值班醫師和值班護士或總值班交代去向,并保持

通訊暢通。三線醫師值班可在家聽班，保持通信暢通保證隨叫隨到。

5.值班人員必須在值班室休息，不得擅自離開。

6.醫師出門診時間、安排擇期手術當日不得值班。

7.醫護人員排班確定后原則上不得調換，遇特殊情況，需提前請科主任或護士

長批準。

（五）交接班。

1.醫護交班重點內容。急危重患者人數、當日手術人數和新入院患者數;新入

院、手術、急危重患者及病情發生變化患者的病情、診療、護理等情況;特殊用藥、

管路、皮膚、安全情況;重要設備、設施和物品使用情況。

2.對新入院患者、手術患者和病情發生變化的患者，須書面交班。

3.當日手術和急危重患者須床旁交班。

4.醫技科室須對疑難病例及醫療設備運行情況進行交班。

5.交班內容須客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出。

6.交接班時如有疑問，應及時核查，對發現的問題,由交班者負責才妾班后如發

現問題，應由接班者負責。

7.及時完成交接班記錄，并由交接班人員簽字。

8.接班者須提前到崗。接班人員未到崗時，值班人員不得離開崗位，須等待接

班人員交接后方可離開。

(六)值班職責。

1.一線值班醫師崗位職責。

(1)在二線醫師的指導和帶領下，按規定完成具體的值班工作和上級醫師交代

的診療工作,并做好記錄；

(2)原則上負責完成非工作時間內新入院患者的接診及一般處置，并書寫首次

病程記錄；

(3)完成值班期間院內急診搶救、手術；

(4)處置患者病情有困難時，應及時請示二線或三線醫師；

(5)一線醫師須巡登病房，在二線醫師帶領下重點巡查急危重和特殊患者；

(6)按規定書寫值班記錄;及時應答值班護士呼叫。

2.二線值班醫師崗位職責。

(1)具體指導一線值班醫師開展診療工作；

(2)帶領一線醫師巡視本科室急危重患者；

(3)掌握本科室急危重患者的病情變化，并及時采取相應診療措施，必要時向

三線醫師請示；

(4)完成值班期間院內急診搶救、手術及院內外會診工作；

(5)替補因工作需求離開病區的一線值班醫師；

(6)審核一線醫師書寫的值班記錄。

3.三線值班醫師崗位職責。

（1）掌握本科急危重患者的病情變化,必要時帶領一、二線醫師對本科室急危

重及特殊患者進行重點巡查；

（2）指導一、二線醫師做好院內急診搶救、手術、會診等工作;現場指導疑難危

重患者的診療工作,必要時報告科主任及相關部門協助處理；

（3）替補因工作需求離開病區的一、二線值班醫師；

（4）檢查一、二線醫師的值班記錄。

二、工作要求

（一）醫療機構要制定、完善本機構《值班和交接班制度》、配套制度及工作流

程。

（二）要組織開展值班和交接班相關制度和工作流程的培訓。

（三）相關科室醫務人員對《值班和交接班制度》全員知曉。

（四）職能部門定期對《值班和交接班制度》進行考核，檢查醫務人員的知曉、

執行情況。

（五）將《值班和交接班制度》的相關內容納入醫療機構質量考核體系。

（六）醫療機構有持續改進的相應措施。

（七）值班醫護人員必須是本醫療機構的在崗在職人員，且具備執業資質并能

勝任本職肉位工作。

三、監督管理

（一）責任部門：

（二）監管部門:

第六項疑難病例討論制度

一、主要內容

（一）疑難病例。

1.入院72小時不能確診或診療方案難以確定的病例。

2.疾病在應有明碓療效周期內未能達到預期療效。

3.非計劃再次住院和非計劃再次手術的患者。

4.出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等。

5.院內感染經積極搶救仍未脫離危險的患者。

6.病情復雜或不穩定或療效極差,涉及多個學科的疑難雜癥。

7.病情危重需要多科協作搶救的患者。

8.涉及重大疑難手術或需再次手術治療的患者。

9.罕見病例。

10.住院期間有醫療糾紛爭議傾向等需要討論的病例。

（二）參加人員。

L科主任及全科醫護人員參加討論。

2.必要時，邀請相關科室的醫務人員參加;特殊情況下,醫務部門參加討論。

3原則上參加疑難病例討論成員中，應當至少有2人具有主治醫師及以上專

業技術職務任職資格。

4.解決疑難病例所需要的診療能力或醫療設備條件，超過本科室或本醫療機

構的診療范圍或能力范圍，應邀請相關科室或醫療機構外人員參加疑難病例討論

O

（三）討論程序。

1.經治醫師負責收集病歷資料，并通知參加病列討論人員。

2.疑難病例討論原則上由科主任主持，科主任不在院期間由其指定科室負責

人主持討論;患者病情復雜、癥狀體征超出本科常見癥狀體征范圍,需要多學科共

同參與的，或有機構外人員參加的，應由醫務部門人員主持。

3.由經管醫師匯報病史。

4.依次由參加病例討論的實習規培醫師、住院醫師、主治醫師、副主任醫師、

主任醫師及護理、藥學、醫技等相關人員發言，對凝診治提出自己的觀點，明確目

前診療方面存在的困難和問題。

5.最后，由主持人進行匯總分析，確定診療計劃。

（四）記錄內容。

1.患者基本信息、科別、床號、住院號、入院時間、入院診斷等相關信息。

2.病例討論時間、地點、主持人、參加人（其他科室人員應注明學科、職稱）.病

史摘要、各級人員發言要點、討論結論（主要指后續診療方案）、記錄人等。

3.上述內容記錄于醫療機構統一制定的《疑難病例討論記錄》。

4.形成一致性結論記入病歷。

5.參加討論人員簽名，主持人審核并簽字。

二、工作要求

（一）醫療機構要制定、完善本機構《疑難病例討論制度》、配套制度及工作流

程。

（二）要組織開展疑難病例討論相關制度和工作流程的培訓。

（三）相關科室醫務人員對《疑難病例討論制度》全員知曉。

（四）職能部門定期對《疑難病例討論制度》進行考核，檢查醫務人員的知曉、

執行情況。

（五）將《疑難病例討論制度》的相關內容納入醫療機構質量考核體系。

（六）醫療機構有持續改進的相應措施。

三、監督管理

（一）責任部門:

（二）監管部門:

第七項急危重患者搶救制度

一、主要內容

（一）急危重患者。

1.患者急性起病，診斷未明，根據其癥狀的診療流程,必須立即處置，否則可能

導致重要臟器功能損害或危及生命。

2.患者急性起病，診斷明確根據診療規范，必須立即處置否則可能延誤最佳

治療時機或危及生命，如有明確治療時間窗的疾病。

3.患者生命體征不穩定并有惡化傾向。

4.出現檢驗或檢查結果危急值，必須緊急處置的患者。

5.患者出現其他預計可能出現嚴重后果，必須緊急處置的病情。

（二）搶救資源。

1.搶救人員。所有醫務人員均應有接受搶救技能的培訓,掌握搶救基本理論、

基礎知識和基本搶救操作技能（包括但不限于包括心肺復蘇等），具備獨立搶救能

力，并注意培養專科搶救人員（包括心包穿刺術、氣道開放技術、動/靜脈穿刺置管

術、心電復律、呼吸機使用等），有條件時建立應急醫療分隊,緊急狀態時能立即到

位、開展搶救。

2.搶救藥品。根據醫療機構常見急危重疾病的搶救流程和本區域常見急危重

疾病搶救時需要在極短時間內應用的藥物進行配備,可以包括但不限于心肺復蘇

藥物、呼吸興奮藥、血管活性藥、利尿及脫水藥、抗心律失常藥、鎮靜藥、止血藥、平

喘藥等。

3.搶救設備。根據醫療機構常見危急重癥疾病搶救時需要配備的設備進行配

置，包括但不限于吸氧設備、簡易呼吸器、除顫設備、心電圖機、心電監護儀、負壓

吸引設備、心肺支持設備、洗胃機、便攜式超聲儀和快速床旁檢驗設備等。

4.臨床科室可設置搶救區域和搶救床位。

5.醫療機構應有機制將本區域內搶救設備安置于固定的、便捷可及的位置定

期維護和巡查，始終保持待用狀態;各單元醫務人員知曉搶救設備位置、使用方法,

知曉搶救設備缺乏或故障時替代設備的調配流程。

6.搶救藥品種類和數量能滿足本區域常見的急危重癥患者搶救需要;各單元

醫務人員知曉搶救用藥使用流程、補藥流程和應急預案。

（三）資源調配。

1.醫療機構應當建立搶救資源相關配置制度,呆證搶救人員、藥品、設備等按

醫療區域需要進行合理配置。

2.當相關的搶救人員、藥品、設備等搶救資源不能滿足本區域臨時搶救所需

時,醫療機構應有相關緊急調配制度，保證人員、藥品、設備等搶救資源能夠迅速調

用，形成固定的緊急調配流程，并定期進行演練。

3.緊急調配機制包括但不限于以下幾項：

有人員緊急調配的制度、規定和執行方案，定期演練，可建立機構內應急醫療

分隊（人員均有相應資質、搶救技能）;有搶救用藥保障制度;有醫療設備緊急調配

制度，定期演練;有應急床位統一調配機制;有多科室緊急搶救協作制度，急救服務

體系中相關部門（包括急診科、各臨床及醫技科室、藥房、掛號收費等）責任明確。

（四）綠色通道。

1.綠色通道是指醫療機構為急危重癥患者提供的快捷高效的服務系統。

2.綠色通道救治患者的理念:，對急、危重癥患者按照"優先處置轉運〃及

"先及時救治，后補交費用”的原則救治，確保急診救治及時有效。

3.醫療機構應有各部門間的協作機制,職責任務明確，參與救治人員符合資質

4.進入綠色通道的患者或機制包括但不限于以下內容:

(1)病種或人群綠色通道:，嚴重創傷、急性心朋梗死、急性心力衰竭、急性腦卒

中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等)及重癥孕產婦、重癥新生兒的緊急救治；

(2)流程綠色通道:，突發應急事件處理流程；

(3)財務綠色通道，先搶救后付費制度；

(4)綠色通道標識。

(五)轉診服務。

1.轉運前，應完成患者評估，履行告知義務,根據評估結果決定轉運方式。轉運

途中配備可及的生命支持設備,醫療機構間的轉運可聯系有資質的專業轉運機構

來完成。

2.轉送患者要有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。

3.有與相關合作醫療機構建立轉接服務的機制。

(六)搶救原則。

1.在搶救急危重患者時，必須規范執行搶救流程和預案。

2.搶救工作要及時、有效、準確、無誤。

(七)組織分工。

1.急危重患者搶救原則上由科主任主持。

2.科主仔不在場時，由現場專業技術職務最高的醫師主持搶救工作，但必須及

時通知科主任。

3.特殊患者或需多學科協同搶救的應及時邀清相關科室參加搶救，必要時報

告醫務部門、護理部或分管院長。

4.根據會診意見，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專業科室接收患

者，并負責組織搶救，如落實救治科室存在爭議，應立即通知醫務部門協調確認。

（八）醫囑執行。

一般情況下，醫師不得下口頭醫囑,如因情況緊急需下達口頭醫囑方戶理人員

應復誦一遍，方可執行。搶救結束后6小時內醫師據實補記醫囑。

（九）搶救記錄。

1.搶救患者時原則上應邊搶救邊記錄。

2.因搶救急危患者未能及時記錄,應在搶救結束6小時內據實補記，并加以注

明。

3.搶救記錄內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員

姓名等，要做到及時記錄。

4搶救記錄要完整、準確、無誤、及時，時間精確到分鐘.

5.搶救患者時，經治醫師應與患方進行充分溝通履行知情告知相關手續。必

要時下達病危通知書。病危通知書一式三份,分別交患方、醫務部門各一份，另外一

份病歷存檔。

（十）其他事項。

1.所有使用后的藥品安甑,需經二人核對后方可棄去。

2.搶救結束后，要及時清理、核查、消毒、補充各種搶救器材及藥品，并物歸原

處，完善記錄。

二、工作要求

（一）醫療機構要制定、完善本機構《急危重患者搶救制度》、配套制度及工作

流程。

（二）要組織開展急危重患者搶救相關制度和工作流程的培訓。

（三）相關科室醫務人員對《急危重患者搶救制度》全員知曉。

（四）職能部門定期對《急危重患者搶救制度》進行考核,檢查醫務人員的知曉

、執行情況。

（五）將《急危重患者搶救制度》的相關內容納入醫療機構質量考核體系。

（六）醫療機構有持續改進的相應措施。

三、監督管理

（一）責任部門:

（二）監管部門：

第八項術前討論制度

一、主要內容

（一）術前討論病例。

除以緊急搶救生命為目的的急診手術外,所有需實施手術的病例均需進行術

前討論。

（二）住院術前討論范圍。

1.術前討論范圍包括：

2.臨床科室根據本科室開展的手術項目及級別確定本科室術前討論范圍。

3.臨床科室根據手術分級目錄、科室人員（醫療團隊）配置、技術水平、既往手

術效果等情況，確定各種住院患者手術前的術前討論參加人員的范圍，并交醫療管

理部門審批后實施。

4.新開展手術、高齡患者手術、高風險手術、毀損性手術、非計劃二次手術、可

能存在或已存在醫患爭議或糾紛的手術、患者伴有重要臟器功能衰竭的手術，應

當納入全科討論范圍。

（三）日間手術術前討論。

1.因日間手術患者即住院患者，應按照住院手術患者進行術前討論。

2.建議按照手術組討論或醫師團隊討論形式進行。

（四）門診手術術前討論。

1.由參加門診手術的醫師及相關人員在術前共同討論。

2.原則上在門診病歷記錄適應癥、禁忌癥、手術方式、麻醉方式、注意事項等

內容。

（五）術前討論原則。

1.手術醫師必須參加術前討論。

2.全科討論由科主任或其授權的最高級別醫師主持,全科醫護人員參加。

3.患者手術涉及多學科或可能發生手術合并癥的，邀請相關科室和職能部門

參加，或事先完成相關科室的會診。

4.疑難、高危、致殘、特殊手術及新技術和新項目手術、外請專家開展手術均

須報醫務部門批準，由醫務部門主持術前討論，相關科室人員參加。

（六）術前討論內容。

術前討論的內容包括但不限于以下幾項：

1.患者術前病情及承受能力評估（包括但不限于生理、心理和家庭、社會因

素）；

2.臨床診斷和診斷依據；

3.手術指征與禁忌癥、擬行術式及替代治療方案；

4.手術風險評估；

5.術中、術后注意事項，可能出現的風險及應對措施；

6.術中可能出現的手術方式、手術范圍、麻醉方式改變。

7.術前準備情況；

8.是否需要分次完成手術;

9.圍手術期護理具體要求。

10.麻醉方式與麻醉風險等。

（七）其他事項。

1.各級醫師應充分發言，表達自己的意見建漢，科主任最后指導制定、完善

治療方案。

2.各級醫師須遵守術前討論確定的治療方案，不得擅自更改。

3.術前討論完成后方可開具手術醫囑，簽署手術知情同意書。

4.術前討論完成后由經治醫師將術前討論結淪記入病歷。

5.術中因需要改變手術方式或擴大手術范圍或改變麻醉方式時，應進行現場

討論，必要時請示科主任，并與患者家屬進行充分溝通，履行知情同意告知手續后

方可進行。

二、工作要求

（一）醫療機構要制定、完善本機構《術前討論制度》、配套制度及工作流程。

（二）要組織開展術前討論相關制度和工作流程的培訓。

（三）相關科室醫務人員對《術前討論制度》全員知曉。

（四）職能部門定期對《術前討論制度》進行考核,檢查醫務人員的知曉、執行

情況。

（五）將《術前討論制度》的相關內容納入醫療機構質量考核體系。

（六）醫療機構有持續改進的相應措施。

三、監督管理

（一）責任部門：

（二）監管部門:

第九項死亡病例討論制度

一、主要內容

（一）討論對象。

在醫療機構內所有的死亡患者。

（二）討論時限。

1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。

2.尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。

3.本制度所指周內”是指5個工作日內。

（三）參加人員。

科主任及全科醫護人員參加。必要時邀請醫務部門和相關科室參加。

（四）討論程序。

1.死亡討論由科主任主持,若科主任在患者死亡后一周內因故均不在崗則由

其向醫務部門申請指定并經同意后由本科室副主任主持，接受了多學科診治的死

亡患者需要進行多學科討論，則由醫務部門負責人主持。

2.由經治醫師匯報病史，診治、搶救經過，死亡原因、死亡診斷等。

3.依次由參加病例討論的實習規培醫師、住院醫師、主治醫師、副主任醫師、

主任醫師及護理、藥學、醫技等相關人員發言提出自己的觀點明確死亡原因、死

廣診斷。

4.最后，由主持人進行匯總分析，明確結論。

（五）記錄內容。

1.患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、入院時間、入院診斷、死亡時間、

死亡診斷等相關信息。

2病例討論時間、地點，主持人，參加者及專業技術職務，病史摘要，各級人員發

言，總結意見，記錄者等。

3.上述內容記錄于醫療機構統一制定的《死亡病例討論記錄》，主持人審核并

簽字;形成一致性結論摘要記入病歷中。

4.參加討論人員簽名，主持人審核并簽字。

二、工作要求

（一）醫療機構要制定、完善本機構《死亡病例討論制度》、配套制度及工作流

程。

（二）要組織開展死亡病例討論相關制度和工作流程的培訓I。

（三）相關科室醫務人員對《死亡病例討論制度》全員知曉C

（四）職能部門定期對《死亡病例討論制度》進行考核，檢查醫務人員的知曉、

執行情況。

（五）將《死亡病例討論制度》的相關內容納入醫療機構質量考核體系。

（六）醫療機構有持續改進的相應措施。

三、監督管理

（一）責任部門：

（二）監管部門:

第十項查對制度

一、主要內容

（一）醫囑查對。

1.開具醫囑時，應查對患者姓名、性別、住院號等。

2.應班班查對醫匾夜班查對當日醫囑;總杳對由護士長組織，每周1次。其內

容包括醫囑單、執行卡、各種標識（飲食、護理級別、過敏、隔離等）。

3.查對、處理醫囑者，須簽全名。

4.對轉抄醫囑須由另外一人核對。轉抄醫囑者與查對者均須簽名。

5.搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須完整復述一遍,經醫師復核無誤后,

方可執行。搶救完畢,醫師應及時補開醫囑并簽名（不超過6小時）。

6.查對時有疑問的醫囑，必須與醫師核對無誤后，方可執行和轉抄。

（二）服藥、注射、輸液、處置查對。

1.必須嚴格執行“三直八對"。三查：

2.至少同時使用兩種患者身份信息（如身份證號、姓名、住院號、出生年月等）

確認患者身份，禁止將房間號或床號作為識別依據。

3.對新生兒及意識不清、語言交流障礙等無法陳述姓名的患者,由陪同人員陳

述患者身份信息，并及時佩戴腕帶。對無法陳述姓名且無人陪伴的患者，可臨時采

取其他方式標記其身份（如無名氏+性別+來院時間等），并佩戴腕帶油雙人查對

確認。

4.清點藥品和使用藥品前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安甑、注

射液瓶有無裂痕;密封鋁蓋有無松動;輸液袋有無漏水;藥液有無渾濁和絮狀物;有

效期和批號有無超期。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

5.擺藥后必須經第二人核對無誤后，方可執行。

6.易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用特殊管理藥品及高警示藥品

時，應嚴格執行相關文件規定，經過雙人核對，特殊時間段，本崗位僅有一人時，采用

單人雙次復核查對和兩次簽字。用后保留空瓶及時交回藥房。給多種藥物時，要注

意有無配伍禁忌。

7.發藥、注射時，患者如提出疑問，應及時檢查，咳對無誤后方可執行。

8.輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量，并留下空瓶，經另一人核對并在

藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。

(三)輸血查對。

1.交叉配血查對。

Q)認真核對交叉配血單，患者血型化驗單上的出生年月、姓名、性別、住院號。

(2)抽血時要有2名護士(只有1名護士值班時，由值班醫師協助),1人抽血,1

人核對，核對無誤后方可執行。

(3)抽血(交叉)前須在盛裝血標本的試管上粘貼寫有科室、住院號、患者姓名

等的條形碼,條形碼字跡必須清晰無誤。

(4)抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應與經治醫師重新核對，確認無誤

后，方可執行;如發現錯誤,應重新填寫化驗單和條形碼，切勿在錯誤化驗單和錯誤

條形碼上直接修改。

(5)血液標本按要求抽足血量，不得從正在補液肢體的靜脈中抽取。

(6)血型鑒定和交叉配血試驗,2人工作時要"雙查雙簽〃，1人工作時要重做

1次。逐步推廣使用條形碼進行核對。

2.取血查對。

(1)輸血科應對血袋包裝核查：

(2)取血者應與發血者共同查對：

(3)血袋須放入專用容器內取回。

(4)血液自血庫取田后勿振蕩、加溫，勿放入冰箱速凍，并在自取出后半小時內

開始輸注,4小時內輸完。

3.輸血過程查對。

(1)輸血前查對。須由2名醫護人員核對，確保醫囑單、輸血記錄單、血型單、血

袋標簽上的信息完全一致;嚴格執行“三查八對"：，即杳血液有效期、血液質量、

輸血裝置是否完好。八對，即對出生年月、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類

、血型及交叉配血結果的各項內容;讓患方陳述患者姓名及血型，確認無誤;核對交

叉配血報告單:,血液有無外滲，血液外觀質量確認未過期、無溶血、無凝血、無變質

后方可使用;所用的輸血器及針頭是否在有效期內。

(2)輸血時查對。須由2名醫護人員攜帶病歷及交叉配血單到患者床旁核對床

號、腕帶，詢問患者姓名、血型;查對按輸血規范使用生理鹽水沖洗輸血器。

(3)輸血后查對。醫囑;患者出生年月、姓名、血型、配血報告單;血袋標簽的血

型、編號、供血者姓名、采血日期;確認無誤后于輸血記錄單上簽名。

(4)查對血袋條形碼是否粘貼于交叉配血報告單,入病歷保存。

(5)查血袋是否冷藏保存24小時。

(四)營養膳食查對。

1.每日查對醫囑后以飲食護理單為依據，核對患者床前飲食標志，查對飲食種

類。

2.發放飲食前，應準確核對患者身份,查對飲食單與飲食種類是否相符。

3.開餐前在患者床頭查對飲食種類與患者的醫囑及病情是否相符。

4.查對禁食患者的飲食單及床尾禁食標識，并告知患方禁食的原因和時限。

5.對限制飲食的患者，醫護人員需查驗外來食物。

(五)無菌物品查對。

1.消毒供應中心。

(1)收回器械及待消包時，應查對名稱、數量、質量完好程度及清潔處理情況；

(2)對一次性使用無菌物品，應查對每批檢驗報告單，并進行抽樣檢查；

(3)查對消毒液的有效濃度及配制濃度、浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是

否沖洗干凈；

(4)包裝準備器械、敷料包時，要查對名稱、數量、質量、濕度及清潔度；

(5)進行器械、敷料滅菌前，應查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法

是否正確;滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求；

(6)器械、敷料消毒滅菌完畢，查驗化學指示卡是否達標，包外標簽內容是否齊

全完整、有無濕包，置入器械是否每次滅菌時進行生物學監測,并分類放置；

(7)發放各類無菌用品時，查對名稱、數量、消毒日期、包裝完好性；

(8)發放一次性無菌物品的記錄應具有可追溯性。記錄內容包括物品出庫日

期、名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效日期等。

2.使用科室。

(1)指定專人負責無菌物品的領取、保管；

(2)定期清點，分類保管，及時檢查；

(3)產品外包裝嚴密、清潔、干燥，無菌物品無潮濕、霉變、過期；

(4)使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應檢查包裝和容器是否嚴密、干燥、清

潔,檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標識；

(5)對過期、不潔、潮濕、包裝破損及未達滅菌效果等物品，一律禁止使用；

(6)已開啟的滅菌物品,使用時核查開啟時間、物品質量及包裝是否平密、有無

污染。

(六)檢驗標本查對。

1.采集標本時，查對患者科別、住院號(門診號)、姓名、檢驗目的。

2.各種血標本注入容器前，須再次查對標簽上的各項內容。

3收集標本時點對患者科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

4檢驗時，查對試劑、項目,化驗單與標本是否相符以及標本的質量。

5.檢驗后，查對項目、結果。

6.發報告時，查對送達科室。

(七)病理查對。

1.接收檢查申請單時要核杳申請單填寫是否齊全，臨床診斷及檢查目的是否

清楚。

2.標本接收和取材時要核對申請單號碼與標本號碼是否一致、標本號碼與病

理編碼是否唯一。

3.取材后醫師與技術人員交接時要核對數量，出片時要核對切片數量及號碼

是否正確。

4.切片觀察和出具報告時要核對患者姓名、病區、病床號、住院號、送檢材料

和部位是否與申請單一致。

5.外借病理切片時要再次核對患者姓名，病歷號和病理診斷是否正確。還片時

要核對會診意見是否與原診斷一致并做好記錄。

（八）醫學影像查對。

1檢查時，查對患者科別、病房、姓名、年齡、住院號（門診號）、片號、部位、目的

等。

2.治療時，查對患者科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3使用造影劑時應查對患者造影劑過敏試驗結果。

4.發報告時，查對送達科室。

（九）藥劑調配查對。

1.調劑處方或醫囑時，藥劑人員應逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清

晰、完整。

2.嚴格落實“四查十對〃，查處方或醫囑,對科別、姓名、年齡;查藥品，對藥名、

劑型、規格、數量;查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量;查用藥合理性，對臨床診斷。

3.對處方或醫囑所列藥品不得擅自更改或者代用。

4對有配伍禁忌、用藥錯誤或者超劑量的處方，應當拒絕調配及時告知醫師；

必要時，經醫師更正或者重新簽字，方可調配。

5.藥師在完成處方調劑后，應當在處方上簽名或者加蓋專用簽章。

6.藥師須對處方或醫囑用藥適宜性進行審核。

（1）規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定;處方

用藥與臨床診斷的相符性濟IJ量、用法;選用劑型與給藥途徑;重復給藥;藥物相互作

用和配伍禁忌;其他不適宜用藥。

7.發藥查對。藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符;標簽（藥袋）與處方

內容是否相符;藥品有無變質，是否超過效期;患者姓名、年齡,并交代用法及注意事

項。

（十）理療針灸查對。

L各種治療時，查對患者科別、病房、姓名、住院號（門診號）、部位、種類、劑量、

時間、皮膚。

2.低頻治療時查對極性、電流量、次數。

3.高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。

4針刺治療前檢查針的數量和質量;取針時，檢查針數和有無斷針。

H■一）特殊檢查（心電圖、腦電圖、超聲波等）查對。

L檢郡寸查對患者科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時,查對患者姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3.發報告時，查對送達科室。

（十二）其他工作查對。

患者入出院、轉院、轉科、麻醉、搶救、介入、血液透析、自備藥品使用及制劑、

靜脈用藥配制、麻醉精神藥品管理。

二、工作要求

（一）醫療機構要制定、完善本機構《查對制度》、配套制度及工作流程。

（二）要組織開展查對相關制度和工作流程的培訓。

（三）相關科室醫務人員對《查對制度》全員知曉。

（四）職能部門定期對《查對制度》進行考核,檢查醫務人員的知曉、執行情況。

（五）將《查對制度》的相關內容納入醫療機構質量考核體系。

（六）醫療機構有持續改進的相應措施。

三、監督管理

（一）責任部門：

（二）監管部門:

第十一項手術安全核查制度

一、主要內容

（一慘加人員。

實施手術安全核查須由手術醫師、麻醉醫師、手術護士三方參加。

（二）核查內容及流程。

1.麻醉實施前北手術醫師逐一回答，同時手術護士對照病歷逐項核對并回答。

2.手術開始前:，再次核對患者身份、手術部位，并確認風險預警等內容。

3.患者離開手術室前：

4.三方核對者確認后簽字。當核對者為非本機構醫師時,應當由上級醫師復核

后簽字確認，并將手術安全核查表的入病歷。

（三）其他事項。

1.手術安全核對必須按照規定步驟進行,核對無誤后方可進行下一步操作。

2.確保手術前預防性抗生素規范地使用,在術前，由病房醫師下達醫囑,在手術

室，麻醉醫師負責下達醫囑,手術室護士負責核對實施。

3.臨床科室、麻醉科與手術室負責人是本科手術安全核查第一責任人。

二、工作要求

（一）醫療機構要制定、完善本機構《手術安全核查制度》、配套制度及工作流

程。

（二）要組織開展手術安全核查相關制度和工作流程的培訓I。

（三）相關科室醫務人員對《手術安全核查制度》全員知曉。

（四）職能部門定期對《手術安全核查制度》進行考核，檢查醫務人員的知曉、

執行情況。

（五）將《手術安全核查制度》的相關內容納入醫療機構質量考核體系。

（六）醫療機構有持續改進的相應措施。

三、監督管理

（一）責任部門:

（二）監管部門：

第十二項手術分級管理制度

一、主要內容

（一）手術分級。

根據手術的風險性、復雜性和技術難易程度不同，手術分為四級。

1.一級手術:，過程簡單，技術難度低的普通手術。

2.二級手術:，過程復雜程度一般，有一定技術難度的手術。

3.三級手術:，過程較復雜技術難度較大的手術。

4.四級手術:，過程復雜，技術難度大的重大手術。

（二）考量指標。

手術分級主要從技術難度、手術過程和手術風險等相關指標進行考量，具體

包括但不限于以下內容：

1.技術難度相關指標：

2.手術過程相關指標：

3.手術風險相關指標：

（三）管理要點。

1.醫療機構應對本機構開展的每一種手術進行授權管理，而不是僅僅按照手

術分級級別對醫師進行授權。

2.手術分級授權管理應落實到每一位手術醫師。

3.手術醫師的手術權限，與其資質、能力相符。

4.醫療機構應根據醫師的手術技能、手術數量、手術效果、手術質量與安全指

標、開展手術的年限，結合技術職稱以及醫師定期考核結果對醫師手術資質及與

授權實施動態管理。

（四）限制類手術的分級管理。

1.醫療機構開展限制類技術項目涉及手術的，須符合相應的技術規范要求并

將其納入本機構手術分級管理目錄。

2.須明確相應的資質授權與人員準入要求，就該技術項目的手術醫師資質與

授權進行專門管理。

（五）緊急狀態下的越級手術管理。

1.醫療機構應建立患者生命安全處于緊急狀態下的越級手術管理制度，并明

確越級手術范圍。