Guidelinesforclinicaldiagnosisandtreatmentofcervicogenicheadachewith中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布I 本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件主要起草單位：中日友好醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣本文件參與起草單位：中國人民解放軍總醫(yī)院、甘肅省中醫(yī)院、河北省中醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中本文件參與起草人（按姓氏筆畫排序）：丁宇、王月香、王海東、田軍彪、孫巖軍、孫瑞華、劉頸源性頭痛（Cervicogenicheadache，CEH）是臨床常見的一種頭痛類型，發(fā)病率較高，國痛學(xué)會（InternationalHeadacheSoci％，％～％，頸源性頭痛患者有長期低頭、使用電腦習(xí)慣，顯示其發(fā)病與頸部姿勢密切相關(guān)。頸源性頭痛的臨床治療方法目前主要為非手術(shù)治療為主，包括口服非甾體類抗炎藥、神經(jīng)阻滯、針刀等中醫(yī)藥治療等，而對于非手術(shù)治療效果不佳的頑固性頸源性頭痛患者，可采用微創(chuàng)介入治療或外科手術(shù)治療，但部分患者存在手術(shù)禁忌癥，且手術(shù)均有一定風(fēng)險，因此，依據(jù)臨床表現(xiàn)，頸源性頭痛屬于中醫(yī)“頭風(fēng)”“頭痛”與“項痹病”、“頸椎病”范疇，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病多與風(fēng)寒濕侵襲、氣血瘀滯、痰濕阻絡(luò)及肝腎不足、氣血虧虛等因素有關(guān)，其發(fā)病多累目前，針刀治療是頸源性頭痛的主要治療方法之一。經(jīng)過多年的臨床探索和基于解剖學(xué)的基礎(chǔ)研2019年1月，國家中醫(yī)藥管理局第五批中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)及臨床路徑中有關(guān)頸源性頭痛的內(nèi)容正式頒布實施，其中涵蓋了針刀、針灸、手法、中藥等幾種主要的中醫(yī)治療方法，而其中針刀治療是主要治療手段，這不僅意味著在全國范圍內(nèi)中醫(yī)診療頸源性頭痛已擁有規(guī)范的住院流程，也確認(rèn)了在頸源性頭本文件根據(jù)針刀治療頸源性頭痛的臨床優(yōu)勢，在總結(jié)前期解剖學(xué)等基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用研究成果的基礎(chǔ)上，針對頸源性頭痛這一疾病，建立系統(tǒng)、完整的針刀臨床診療規(guī)范。本文件的制定，有利于提高針刀治療頸源性頭痛的規(guī)范性及臨床應(yīng)用的合理性，提高頸源性頭痛的診治水平，更好的滿足廣1頸源性頭痛針刀臨床診療指南本文件界定了針刀治療頸源性頭痛的術(shù)語和定義，提供了針刀治療頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷、禁忌癥、操作步驟與要求、治療周期、常見不良反應(yīng)和注意事項本文件適合各級醫(yī)院、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的針灸、推拿、骨傷、下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適針刀acupotomy/needlekn將針灸針和手術(shù)刀有機(jī)融為一體的醫(yī)療器械[2頸源性頭痛以單側(cè)頭痛或交替發(fā)作的雙側(cè)頭痛為臨床特征，大多數(shù)是間斷性發(fā)作，少數(shù)患者為持續(xù)性，以頸枕、顳部為主要疼痛區(qū)，可放散到頭頂、前額或眼眶部，患者常伴有頸部活同側(cè)肩臂部可能出現(xiàn)麻木或根性疼痛，頸部肌肉可能有能觸發(fā)頭部放散痛的“扳機(jī)點”，也可能會影響記憶力[8]。癥狀可因勞累、失眠、情緒不佳而誘發(fā)，病程長、發(fā)作頻繁的患者易會國際頭痛協(xié)會發(fā)布的國際頭痛分類（2013版）中頸源性頭ClassificationofHeadacheDisorders,Cervicogenicheadache）[c）支持疼痛源自頸部疾病或損傷的證據(jù)至少頸源性頭痛在中醫(yī)屬于頭風(fēng)、頭痛范疇，呈現(xiàn)出疼痛區(qū)域分布彌散并向遠(yuǎn)端放射的特點，疼痛區(qū)域與頭部的經(jīng)絡(luò)腧穴分布走行相符，其發(fā)病部位多位于足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、督脈經(jīng)過之處，亦連及足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)穴位。根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證，以頸部、枕部疼痛為主的屬于太陽頭痛，以顳部疼痛為主的屬于少陽頭痛，放射至頭頂?shù)臑樨赎庮^痛，放射至前額、眼眶的為陽明頭痛。頸源性頭痛的病機(jī)主要為經(jīng)筋受損，氣血瘀滯，或可兼有風(fēng)寒濕侵襲、痰濕阻絡(luò)及肝腎不足、氣血虧虛等。中醫(yī)治療則以疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀為主。參照ZY/T001.1—94[10]中“頭風(fēng)”與“頸椎病”的內(nèi)容確定1）頭痛部位多在頭部一側(cè)額顳、前額、顛頂，或左或右輾轉(zhuǎn)發(fā)作，或呈全頭痛。頭痛的性質(zhì)多為跳痛、刺痛、脹痛、昏痛、隱痛，或頭痛如裂等。頭痛每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小3）查血常規(guī)，測血壓，必要時做腰穿、骨穿，腦電圖。有條件時做經(jīng)顱多普勒、CT、磁共振2）多發(fā)于40歲以上中年人，長期低頭工作者或習(xí)慣于長時間看電視、錄像、上網(wǎng)者，往往呈34）頸部活動功能受限，病變頸椎棘突、患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛，可摸到條索狀硬結(jié)，可有上肢肌力減弱或肌肉萎縮，臂叢牽拉試驗陽性，椎間孔擠壓試驗陽性，壓頭試驗陽間隙變窄、有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化，斜位攝片可見椎間孔變小，過伸過屈位可有椎體不穩(wěn)等改變；電子計算機(jī)斷層掃描(ComputedTomography，CT)和/或磁共振成像（MagneticResonanceImaging，MRI）檢查提示具有頸椎間盤膨/突出、頸神經(jīng)根和/或根袖水腫、頸4.3鑒別診斷4.3.1鑒別診斷原則4.3.1.1概述在臨床中辨識頸源性頭痛，需要與偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛、精神性頭痛、腦血管疾病頭痛、鼻咽疾病頭痛、眼部疾病頭痛等疾病相鑒別，具體內(nèi)容見4.3.1.24.3.1.2偏頭痛偏頭痛的發(fā)病通常認(rèn)為與血管因素有關(guān)，一般在青春期發(fā)病，多有家族史，頭痛出現(xiàn)前20min~30min有典型的先兆癥狀——閃光幻覺，通常是一些閃爍的暗點或者是“鋸齒狀的曲折線或者類似古代城堡上的城垛。伴隨癥狀可有畏光、怕聲響、嗅覺敏感等，頭痛常為睡4.3.1.3叢集性頭痛式（大致相同時間和固定部位）每天發(fā)作，連續(xù)數(shù)周至數(shù)月，然后突然停止，在間隔數(shù)月或數(shù)又再出現(xiàn)。頭痛發(fā)作特征是：頭痛突然開始，沒有先兆癥狀，表現(xiàn)為一側(cè)眼睛后面一種牽扯或壓4.3.1.4腦血管疾病性頭痛d）缺血性腦卒中：腦血供不足可以引起頭痛，伴有感覺與運動障礙，頭痛44.3.1.5鼻咽疾病頭痛急性鼻竇炎常有劇烈頭痛，但還會伴有發(fā)熱、鼻塞、流涕及鼻竇部位的壓痛。的疼痛通常在面部開始，放射到前額以及上腭的牙齒；額竇、篩竇及蝶竇的炎癥常伴額部頭痛，有時慢性副鼻竇炎通常不引起頭痛，但如果額竇或上頜竇內(nèi)發(fā)生粘液囊腫，囊腫占據(jù)整個竇腔或頭痛常是副鼻竇惡性腫瘤的一個晚期癥狀。上頜竇癌、篩竇腫瘤、額竇癌、鼻淵癌等5針刀治療5.1治療機(jī)制高位頸神經(jīng)及其分支受到刺激是出現(xiàn)頭痛的重要原因。由頸神經(jīng)發(fā)出分支形成的皮神經(jīng)（枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、第三枕神經(jīng)和耳大神經(jīng)等）分布于頭頸部，皮神經(jīng)位置表淺，其主要行程位于肌肉、韌帶或筋膜層內(nèi)，當(dāng)這些組織結(jié)構(gòu)因各種原因出現(xiàn)無菌性炎癥或機(jī)械張力增高等情況時，容易使皮神經(jīng)受到炎性刺激或機(jī)械卡壓等刺激，從而引起頭痛。常見的病變可能包括頸部肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)囊的無菌性炎癥或機(jī)械性損傷，其他因素還包括枕后淋巴結(jié)炎性腫大，頸椎關(guān)節(jié)退行性病變等，這些因素均可以造成頸神經(jīng)（后支）或交感神經(jīng)的刺激而出現(xiàn)疼痛[11]。頸椎間盤內(nèi)炎性物質(zhì)釋放，刺激向椎間盤內(nèi)長入的神經(jīng)末梢，也可以造成頸椎間盤源性的疼痛（包括頭痛）[病的頭部牽涉性疼痛、耳鳴、眼脹、嗅覺和味覺改變等癥狀，是由于高位頸神經(jīng)（C1～C3）的傳入纖使傷害感受性輸入產(chǎn)生紊亂而形成的一種頭面部牽涉痛[13針刀治療頸源性頭痛的原理主要是基于與頸源性頭痛相關(guān)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，通過松解枕部、上頸部的筋膜、肌肉等組織，減輕局部軟組織張力，解除其對走行于枕部及上頸部表淺部位的皮神經(jīng)的卡壓刺激，并且通過這種治療，減輕局部的無菌性炎性病變，從而消除頭痛癥狀[14]。另一方面，頸源性頭痛的發(fā)病與頸椎退行性改變有密切關(guān)系[15]，針刀治療可以有效減輕頸椎病相關(guān)癥狀，改變頸椎椎體應(yīng)力，恢復(fù)頸椎生理功能[16]，起到一定治療作用。毫針針刺已被證明在多種疾病中能夠發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛等作用，針刀作為與毫針同源的治療器具，在治療時產(chǎn)生的局部強(qiáng)刺激具有相同的效應(yīng)。近幾年的研究水平有一定影響，提示抗炎和改善血液循環(huán)可能也是針刀治療本病的機(jī)制之一[17,18]。5.2有效性5A，本推薦方案出自文獻(xiàn)證據(jù)及專家推薦意見，推者中治療有效的頻率，遠(yuǎn)期有效率為接受一個療程治療結(jié)束后三個月仍然有效的頻率。單純針刀治療的近期改善程度與遠(yuǎn)期改善程度，近期為接受一個結(jié)果表明單純針刀治療頸源性頭痛的近期有效率優(yōu)于神經(jīng)阻滯組。在改善頭痛程度方面，單純針刀治療頸源性頭痛對頭痛癥狀的改善從近期、遠(yuǎn)期來看均優(yōu)于神經(jīng)阻滯組。在針刀聯(lián)合神經(jīng)阻滯對比神經(jīng)阻滯的研究中，針刀聯(lián)合神經(jīng)阻滯組治療的近期、遠(yuǎn)超聲引導(dǎo)下針刀治療獲得良好的臨床療效，針刀松解頸神經(jīng)皮支分布區(qū)軟組織是治療頸源性頭痛的有效方法，針刀與神經(jīng)阻滯相比較療效無顯著差異，而且針刀治療風(fēng)險低、見效快，操作安全性良好，患者接受度較高，是臨床優(yōu)先考慮的治療方案之一，不僅改善患者的頭痛癥狀，還有助于提高生活質(zhì)針刀治療頸源性頭痛的整體安全性較好，治療過程中偶見的不良反應(yīng)為嚴(yán)重的器質(zhì)性或全身性疾病患者、正在使用抗凝藥物者、孕婦、有暈針史者、精神疾病患者等人c）有出血傾向體質(zhì)病史或臨床表現(xiàn)，包括目前正h）因年老體弱、精神緊張、饑餓、勞累等原因不能耐受針刀治療65.5治療方案5.5.1選取治療點首先以臨床癥狀結(jié)合影像學(xué)資料確立診斷，選擇治療點時，醫(yī)生以拇指在患者枕部皮進(jìn)行按壓[20]，按壓力度以檢查者甲床顏色由紅變白為度（約相當(dāng)于2kg壓力）[21]，見圖a）枕大神經(jīng)點：枕外隆凸與乳突尖連線的中、5.5.2操作步驟與要求5.5.2.1操作方案一[常規(guī)針刀治療（非超聲可視）]術(shù)，要戴口罩、帽子和無菌手套，操作應(yīng)在有空氣消毒設(shè)施的治療室內(nèi)進(jìn)行。并且在治療中建議使用具體操作：患者俯坐位，額部墊一軟枕，頸部前屈。治療區(qū)域局部常規(guī)碘伏或絡(luò)合碘消毒，鋪無7邊注射，無菌紗布按壓止血。待充分麻醉后根據(jù)軟組織厚度選擇長短合適的針刀[22]。整針刀位置至觸電感消失方可繼續(xù)操作，感覺刀口接觸到骨面時停止進(jìn)針。輕提針刀至皮），電感消失方可繼續(xù)操作，退出針刀，充分壓膚、淺筋膜、深筋膜、達(dá)到胸鎖乳突肌表面（中等），后沿胸鎖乳突肌表面向前方進(jìn)針約1cm～2cm，以松解耳大神經(jīng)附近的筋膜組織，在進(jìn)深筋膜、胸鎖乳突肌，感覺刀口接觸到骨面時停止進(jìn)針。在進(jìn)針過程中詢問患者有無觸電感，下及外側(cè)緣各切割2下，松解樞椎橫突處筋膜組織，當(dāng)針下有松動感時退出針刀，充f）頸神經(jīng)后支點：取第2至第7頸椎棘突水平線分別與后正中線85.5.2.2.1在條件允許的情況下，針刀治療頸源性頭痛應(yīng)優(yōu)先采用超聲引導(dǎo)措施。（％～無血，邊退針邊注射，無菌紗布按壓止血。具體2）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點：在確定為治療點的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨面局部麻醉，以術(shù)者為右利手為例，左手持低頻超聲探頭（超聲探頭涂耦合劑后以隔離護(hù)套包裹超聲圖像顯示高回聲“疊瓦狀”圖像即為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，右手持泵管連接的針頭，超聲引導(dǎo)下平面外進(jìn)針，探頭可稍向外傾斜，注意結(jié)合超聲針頭顯像及手下針感，如超聲影像注射器針頭顯影不清晰，切勿盲目進(jìn)3）樞椎橫突點：患者取側(cè)臥位，以術(shù)者為右利手為例，左手持低頻超聲探頭（超聲探頭涂耦合劑后以隔離護(hù)套包裹）在頸部側(cè)后方平下頜角水平掃查，使樞椎橫突清晰顯示，右手持泵管連接的針頭，在超聲引導(dǎo)下平面外進(jìn)針，探頭可稍向外傾斜，注意結(jié)合超聲針頭顯像及手下針感，如超聲影像注射器針頭顯影不清晰，切勿盲目進(jìn)針，針尖到達(dá)樞椎橫突骨面4）耳大神經(jīng)點：高頻超聲探頭置于定點處胸鎖乳突肌表面，探頭朝向胸鎖乳突肌前上方，與（直徑0.8mm～1.0mm）。因枕大神經(jīng)點、枕小神經(jīng)點、第三1）耳大神經(jīng)點超聲引導(dǎo)下針刀松解：患者側(cè)臥位，以術(shù)者為右利手為例，左手持高頻超聲探頭（超聲探頭涂耦合劑后以隔離護(hù)套包裹），右手持針刀，自胸鎖乳突肌后緣中點平面內(nèi)進(jìn)針，沿耳大神經(jīng)走行方向自后向前在胸鎖乳突肌與淺筋膜層交界處向前方探索松解（見2）樞椎橫突點超聲引導(dǎo)下針刀松解：患者取側(cè)臥位，以術(shù)者為右利手為例，左手持低頻超聲探頭（超聲探頭涂耦合劑后以隔離護(hù)套包裹）在頸部側(cè)后方平下頜角水平掃查，使樞椎橫9突清晰顯示，右手持針刀，刀口線平行于矢狀面，超聲引導(dǎo)下平面外進(jìn)針，探頭可稍向外傾斜，注意結(jié)合超聲針刀顯像及手下針感，如超聲影像針刀顯影不清晰，切勿盲目進(jìn)針，在定點處將針刀刺入皮膚，穿過淺筋膜、各層肌肉、在聲像圖中觀察樞椎橫突及椎動脈的血流信號，務(wù)必清晰顯示樞椎橫突及進(jìn)入體內(nèi)的針刀，目視針尖抵達(dá)樞椎橫突時操作手有針下碰觸骨質(zhì)感，沿橫突上、下及外側(cè)緣各切割兩次，松解樞椎橫突處筋膜組織，拔針，3）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點超聲引導(dǎo)下針刀松解：以術(shù)者為右利手為例，左手持低頻超聲探頭（超聲探頭涂耦合劑后以隔離護(hù)套包裹右手持針刀，刀口線與矢狀面呈45°角，超聲針刀顯影不清晰，切勿盲目進(jìn)針，在定點處將針刀刺入皮膚，穿過淺筋膜、各層肌肉、項韌帶至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨面，之后，將針刀提至皮下再切制至骨面層肌肉及項韌帶張力。然后在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨面調(diào)轉(zhuǎn)刀口線方向約45°使以松解關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊。操作注意事項：頸神經(jīng)后支及其伴行血管在頸后部為自外上向內(nèi)下方呈斜行走行，因此刀口線方向應(yīng)遵循外上至內(nèi)下與矢狀面呈45°以5.6術(shù)后注意事項5.7治療周期及療效評價5.8常見不良反應(yīng)與處理5.8.1常見不良反應(yīng)與處理原則針刀治療中應(yīng)密切關(guān)注患者反應(yīng)，對于有可能出現(xiàn)的暈針、神經(jīng)損傷、低顱壓頭痛等反應(yīng)，按照針刀療法臨床安全性總體較好，但頸源性頭痛的針刀治療客觀上仍可能存在一定風(fēng)險（尤其是在5.8.2.2預(yù)防方法：位，松開患者的衣領(lǐng)、衣帶，同時注意保暖，有條件者可給予吸氧，通常在休息一段時間后不適癥狀進(jìn)一步對癥處理，同時監(jiān)測觀察呼吸，脈博，治療時刀口線與神經(jīng)及血管走行方向一致，緩慢進(jìn)針，控制進(jìn)針深度，同時配合詢問患者是否出現(xiàn)上述不適，如有則及時調(diào)整刀口線方向，避免損傷重要的神經(jīng)和5.8.4低顱壓頭痛5.8.4.1發(fā)生原因：頸部實施關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊松解治療時針刀不慎自關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣和/或外緣滑落誤5.8.4.3預(yù)防方法：6.2盡可能在超聲引導(dǎo)下實施麻醉和針刀治6.3術(shù)前應(yīng)向患者詳細(xì)說明技術(shù)要素，以消除患者恐懼心理并取得合作。支、第3頸神經(jīng)后支分別從其上下緣穿出，頸內(nèi)動準(zhǔn)確操作：非可視條件下，需以輔助手以觸壓方式精準(zhǔn)尋找樞椎橫突位置，擺動式探索進(jìn)針，使針刀避免傷及神經(jīng)及血管，推薦優(yōu)先選擇圓角針刀。同時術(shù)者應(yīng)了解樞椎橫突的解剖位6.7頸源性頭痛患者在急性期不宜多做頸椎練習(xí)，在緩解期及治療后，可配合日常簡單的康復(fù)鍛煉。本文件采用2004年制定的推薦分級的評估、制定和評價（TheGradingofRecommendationsAssessmentDevelop