ICS11.120C05團體標(biāo)準(zhǔn)T/CACM1239—2019代替ZYYXH/T2032012中醫(yī)婦科臨床診療指南月經(jīng)先期clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentofgynecologyinTCMAdvancedmenstruation2019-01-30發(fā)布2020-01-01實施中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布T/CACM12392019前言本指南按照GB/T1.12009給出的規(guī)則起草。本指南代替了ZYYXH/T2032012中醫(yī)婦科常見病診療指南月經(jīng)先期,與ZYYXH/T2032012相比,主要技術(shù)變化如下: 修改了月經(jīng)先期的定義(見2,2012年版的2); 增加了"基礎(chǔ)體溫(BBT)測定"中的臨床表現(xiàn)(見3.1.3.1); 增加了子宮內(nèi)膜的取材時間及病理表現(xiàn)(見3.1.3.2); 增加了生殖內(nèi)分泌功能的測定項目(見3.1.3.3); 增加了輔助檢查中"宮腔鏡"和"超聲檢查"條目及內(nèi)容(見3.1.3.4,3.1.3.5); 增加了診斷標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容,歸納了疾病診斷的必要條件和補充條件(見3); 修改了辨證要點(見4.1,2012年版的4.1); 修改了中醫(yī)規(guī)范用詞,將面色晦暗修改為面色晦黯(見4.2.2,2012年版的4.2.2); 修改了證候中的證候表現(xiàn),使之與定義相符(見4.2,2012年版的4.2); 增加了"辨證"和"治療"中的證據(jù)分級/推薦級別(見4,5) 刪除了中成藥中五子衍宗丸、固經(jīng)丸(見2012年版的5.3); 修改中成藥中"加味逍遙丸"為"丹梔道遙丸"(見5.3,2012年版的5.3)。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會提出并歸口。本指南起草單位:山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、河北中醫(yī)學(xué)院、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、云南省中醫(yī)醫(yī)院、山西省中醫(yī)院。本指南起草人:連方、杜惠蘭、孫金龍、韓延華、張婷婷、賀豐杰、劉雁峰、羅頌平、夏天、劉宏奇、李偉莉、姜麗娟、張晉峰。本指南于2012年7月首次發(fā)布,2019年1月第1次修訂。57T/CACM123920192012版指南在使用過程中,普遍反映良好,隨著近年來關(guān)于月經(jīng)先期新研究、新成果的出現(xiàn),有必要吸收和接納這些有益的成果并加以推廣,惠及全國甚至全世界。另外原指南在全國推廣使用后,指南使用的范圍遠較制訂指南時適應(yīng)性調(diào)查和一致性評價更廣,所以就有更多的人從不同角度和不同層次對指南的實用性和代表性提出完善修補的呼吁。為了與時俱進地吸收近年來中醫(yī)學(xué)認(rèn)識、診斷和治療月經(jīng)先期的新成果,修正、補充原指南在使用過程中發(fā)現(xiàn)的問題和內(nèi)容,逐步完善月經(jīng)先期診療指南,使之更具有先進性、科學(xué)性和實用性,特啟動本次指南修訂工作。本次修訂工作將對完善中醫(yī)婦科月經(jīng)先期的技術(shù)規(guī)范、規(guī)范中醫(yī)婦科月經(jīng)先期疾病的醫(yī)療業(yè)務(wù)和管理工作、提高月經(jīng)先期的診療效率和療效、避免醫(yī)療糾紛和醫(yī)療風(fēng)險發(fā)揮積極的作用,同時發(fā)揮中醫(yī)藥治療月經(jīng)先期的療效優(yōu)勢,促進中醫(yī)藥的標(biāo)準(zhǔn)化和國際化。本次修訂沿用業(yè)已成熟的文獻研究、兩輪專家問卷調(diào)查、專家論證會、同行征求意見、臨床評價(方法學(xué)質(zhì)量評價、臨床一致性評價)、專家指導(dǎo)組審核的總結(jié)技術(shù)方法,進行了反復(fù)、認(rèn)真的修改,所得出的結(jié)論具有比較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)性和廣泛的代表性,可用于指導(dǎo)臨床,提高診療效率。醫(yī)學(xué)科學(xué)在不斷發(fā)展,實踐在持續(xù)進行檢驗,使用本指南內(nèi)容不能代替、忽略和排斥其他工作。58T/CACM12392019中醫(yī)婦科臨床診療指南月經(jīng)先期本指南規(guī)定了月經(jīng)先期的診斷、辨證和治療。本指南適用于月經(jīng)先期的診斷和治療。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。2.1月經(jīng)先期Advancedmenstruation月經(jīng)先期是指月經(jīng)周期提前12周,甚至半月一行,經(jīng)期正常,連續(xù)2個周期以上。3診斷3.1診斷要點月經(jīng)先期是指月經(jīng)周期提前12周,甚至半月一行,經(jīng)期正常,連續(xù)2個周期以上。婦科檢查盆腔無明顯器質(zhì)性病變。3.1.3輔助檢查3.1.3.1基礎(chǔ)體溫(BBT)測定黃體功能不足者,BBT呈雙相型,但黃體期少于11天,或排卵后體溫上升緩慢,上升幅度<0.3℃。亦可見BBT呈單相型者。3.1.3.2子宮內(nèi)膜活組織檢查必要時,可行子宮內(nèi)膜活組織檢查或微創(chuàng)內(nèi)膜吸取術(shù)。經(jīng)前或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)取材,子宮內(nèi)膜病理檢查呈不同程度的增殖期變化或分泌反應(yīng)不良。3.1.3.3生殖內(nèi)分泌功能測定測定月經(jīng)期基礎(chǔ)生殖內(nèi)分泌及甲狀腺功能,以除外甲狀腺功能異常引起的繼發(fā)性月經(jīng)失調(diào)。黃體中期測定血清雌二醇(E2)、孕酮(P),以了解卵巢功能。3.1.3.4宮腔鏡必要時,可行宮腔鏡檢查,診查子宮內(nèi)膜局部病變。3.1.3.5超聲檢查超聲檢查盆腔無明顯器質(zhì)性病變。注:診斷時,癥狀、體征、超聲檢查為必要條件,其他輔助檢查為補充條件,具備其中一項即可。3.2鑒別診斷3.2.1經(jīng)間期出血常發(fā)生在月經(jīng)周期第12~16天,BBT低高溫相交替時出現(xiàn),出血量較少,持續(xù)數(shù)小時或23天,或表現(xiàn)為透明白帶中夾有血絲,月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量均正常。3.2.2崩漏月經(jīng)先期同時伴有月經(jīng)過多者,需與崩漏鑒別。崩漏是月經(jīng)周期、經(jīng)期和經(jīng)量均發(fā)生嚴(yán)重紊亂,量多如崩,或量少淋漓不斷。月經(jīng)先期伴月經(jīng)過多雖周期改變但提前不超過2周,經(jīng)量雖多但經(jīng)期正常且能自止。59T/CACM123920194辨證4.1辨證要點根據(jù)月經(jīng)周期提前及月經(jīng)量、色、質(zhì)的變化,結(jié)合全身癥狀、舌脈以辨虛、實。4.2證候分型(證據(jù)分級:V/推薦級別:E)4.2.1脾氣虛證月經(jīng)周期提前12周,經(jīng)量或多或少,色淡紅,質(zhì)稀;神疲乏力,面色萎黃,氣短懶言,倦怠嗜臥,小腹空墜,納少便,語聲低微,脘悶腹脹;舌質(zhì)淡胖,邊有齒痕,苔薄白,脈緩弱。4.2.2腎氣虛證月經(jīng)周期提前12周,量或多或少,色淡暗,質(zhì)稀;腰膝酸軟,頭暈耳鳴,面色晦黯或有暗斑,精神不振,夜尿頻多,小便清長;舌質(zhì)淡暗,苔薄白,脈沉細(xì)。4.2.3陰虛血熱證月經(jīng)周期提前12周,量少,色鮮紅,質(zhì)稠;手足心熱,咽干口燥,兩顴潮紅,潮熱盜汗,心4.2.4肝郁血熱證月經(jīng)周期提前1~2周,量或多或少,色深紅或紫紅,有血塊,質(zhì)稠,經(jīng)行不暢;煩躁易怒,胸脅脹滿,乳房或少腹脹痛,善太息,口苦咽干;舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。4.2.5陽盛血熱證月經(jīng)周期提前12周,量多,色深紅,質(zhì)稠;口渴,喜冷飲,面紅唇赤,心煩,黃便結(jié);舌質(zhì)紅,苔黃,脈滑數(shù)。5治療5.1治療原則(證據(jù)分級:V/推薦級別:E)重在調(diào)整月經(jīng)周期。5.2分證論治5.2.1脾氣虛證(證據(jù)分級:V/推薦級別:E)治法:補脾益氣,固沖調(diào)經(jīng)。主方:補中益氣湯(《脾胃論》)。組成:人參、黃芪、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、白術(shù)。5.2.2腎氣虛證(證據(jù)分級:ll/推薦級別:D)治法:補腎益氣,固沖調(diào)經(jīng)。主方:固陰煎(《景岳全書》)。組成:人參、熟地黃、山藥、山茱萸、菟絲子、遠志、五味子、炙甘草。5.2.3陰虛血熱證(證據(jù)分級:ll/推薦級別:C)治法:養(yǎng)陰清熱調(diào)經(jīng)。主方:兩地湯(《傅青主女科》)。組成:生地黃、地骨皮、玄參、麥冬、阿膠、白芍藥。5.2.4肝郁血熱證(證據(jù)分級:川/推薦級別:D)治法:疏肝清熱,涼血調(diào)經(jīng)。主方:丹梔逍遙散(《內(nèi)科摘要》)。組成:牡丹皮、梔子、當(dāng)歸、白芍藥、柴胡、白術(shù)、茯苓、炙甘草、炮姜、薄荷。5.2.5陽盛血熱證(證據(jù)分級:I/推薦級別:A)治法:清熱涼血調(diào)經(jīng)。主方:清經(jīng)散(《傅青主女科》)。60T/CACM12392019組成:牡丹皮、地骨皮、白芍藥、熟地黃、青蒿、黃柏、茯苓。5.3中成藥5.3.1補中益氣丸(顆粒/合劑/口服液)(證據(jù)分級:V/推薦級別:E)適用于脾氣虛證。5.3.2丹梔逍遙丸(片/膠囊)(證據(jù)分級:川/推薦級別:D)適用于肝郁血熱證。5.4針灸療法5.4.1體針(證據(jù)分級:V/推薦級別:E)氣虛證選脾俞、腎俞、足三里穴,用補法;陰虛證選肝俞、三陰交穴,用補法;血熱證選血海、三陰交穴,用瀉法。5.4.2耳針(證據(jù)分級:V/推薦級別:E)主穴為子宮、卵巢、內(nèi)分泌區(qū)。氣虛證加脾區(qū)、腎區(qū);陰虛證加肝區(qū)。T/CACM12392019參考文獻1]梁京.《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》選登(9)[J].中級醫(yī)刊,1996,31(5):57.(中醫(yī)文獻依據(jù)分類:Ⅲ)[2]馬寶璋.中醫(yī)婦科學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1997.[3]馬寶璋,齊聰.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012.[4]歐陽惠卿.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.[5]羅頌平,談勇.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015.[6]成都中醫(yī)學(xué)院.中醫(yī)婦科學(xué):2版[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2012.[7]張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007.[8]鄭婷萍,孫愛軍,王亞平,等·不同劑量孕激素治療無排卵型月經(jīng)失調(diào)的療效比較[J],實用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(12):918-920.(Jadad量表評分:4分)[9]田炳照·基礎(chǔ)體溫在月經(jīng)先期的臨床運用[J].基層醫(yī)學(xué)論,2007,11(19):921-922.(中醫(yī)文獻依據(jù)分類:V)[10]杜惠蘭,中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2016.[11]連方,齊聰.中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.[12]陳依林.中醫(yī)辨證治療月經(jīng)先期38例臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究,2013,9(5):7273.(中醫(yī)文獻依據(jù)分類:Ⅳ;MINORS條目評價:13分)[13]劉巖,李建華.中西醫(yī)結(jié)合治療有排卵型功血臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2008,10(9):115-116.(中醫(yī)文獻依據(jù)分類:;MINORS條目評價:14分)[14]宋艾云·補中益氣湯的臨床運用體會[J].安徽中醫(yī)臨床雜志,2002,14(3):215.(中醫(yī)文獻依據(jù)分類:V)[15]王春花·補中益氣湯臨證驗案[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報,1998,13(1):封3.(中醫(yī)文獻依據(jù)分類:V)[16]李志庸.張景岳醫(yī)學(xué)全書[M].明·張介賓撰.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:1596.[17]趙玲娟,馮其金,夏陽.兩地湯加減治療陰虛型月經(j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