C05團體標(biāo)準(zhǔn)T/CACM1296—2019代替ZYYXH/'T4272012中醫(yī)整脊科臨床診療指南腰椎滑脫癥clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentofspinalorthopedicsinTCMLumbarspondylolisthesis2019-01-30發(fā)布2020-01-01實施中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布T/CACM12960192前言本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.12009給出的規(guī)則起草。本指南代替了ZYYXH/T4272012中醫(yī)整脊常見病診療指南·腰椎滑脫癥,與ZYYXH/T4272012相比主要技術(shù)變化如下: 修改了范圍(見1,2012年版本的1) 增加了適用對象(見1) 修改了術(shù)語與定義(見2,2012年版本的2) 修改了診斷及鑒別診斷(見3,2012年版本的3) 增加了診斷分型(見3.1.3) 修改了辨證(見4,2012年版本的4) 修改了治療方法(見5.2,2012年版本的5.2) 增加了藥熨法及注意事項(見5.2.1.1) 修改了正脊調(diào)曲療法(見5.2.2,2012年版本的5.2.2) 修改了中成藥(見5.2.3.2,2012年版本的5.2.3.2) 修改了練功療法(見5.2.4) 刪除了注意事項(見2012年版本的5.3) 增加了預(yù)防與調(diào)攝(見5.3,2012年版本的7) 增加了療效評定(見6)本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會提出并歸口。本指南主要起草單位:貴陽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。本指南參加起草單位:佛山市中醫(yī)院、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院、廣東省第二中醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、北京電力醫(yī)院、常州市中醫(yī)院、臺州恩澤醫(yī)院、溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、北京昌平區(qū)光明骨傷醫(yī)院、上海文藝醫(yī)院。本指南主要起草人:王松、張盛強、鄰培、周杰、唐占英、李俊杰、陳劍俊、應(yīng)有榮、張鴻振、王秀光、韋春德、巫國文。本指南于2012年10月首次發(fā)布,2019年1月第一次修訂。33T/CACM129601922012年發(fā)布的《中醫(yī)整脊常見病診療指南》用以指導(dǎo)和規(guī)范常見的脊柱勞損病、脊源性疾病的中醫(yī)臨床診斷和治療行為,為臨床中醫(yī)師提供常見脊柱勞損病、脊源性疾病的整脊常規(guī)處理策略與方法,全面提高常見脊柱勞損病、脊源性疾病中醫(yī)臨床療效和科研水平方面發(fā)揮了重要作用。但臨床中發(fā)現(xiàn)缺乏療效評定方法,且尚存定義不夠準(zhǔn)確,鑒別診斷不夠完善等問題,基于以上原因?qū)υ撝改线M(jìn)行補充、修訂、完善。按照《關(guān)于印發(fā)2015年中醫(yī)臨床診療指南和治未病標(biāo)準(zhǔn)制修訂項目工作方案的通知》(國中醫(yī)藥法監(jiān)法標(biāo)便函C2015)3號)要求,中華中醫(yī)藥學(xué)會組織成立了中醫(yī)整脊臨床診療指南專家指導(dǎo)組。經(jīng)個人報名、學(xué)科專家指導(dǎo)組協(xié)調(diào)成立腰椎滑脫癥(修訂)項目工作組。本次修訂基于文獻(xiàn)研究、兩輪專家問卷調(diào)查、專家論證會、同行征求意見、臨床評價(臨床一致性評價)等工作,項目工作組在多次分析研究的基礎(chǔ)上,按照中醫(yī)臨床診療指南編寫規(guī)則,完成了指南修訂工作。本次修訂的目的主要是為了規(guī)范整脊科腰椎滑脫癥的臨床醫(yī)療行為,給臨床醫(yī)生推薦可以實際應(yīng)用的退變性腰椎管狹窄癥診斷、鑒別診斷、中醫(yī)辨證和治療的方法。34T/CACM1296019235中醫(yī)整脊科臨床診療指南腰椎滑脫癥本指南規(guī)定了腰椎滑脫癥的診斷、治療與療效評定。本指南適用于腰椎滑脫癥的診斷、治療與療效評定。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。腰椎滑脫癥LumbarspondylolisthEsis腰椎滑脫癥是指由于腰椎椎弓峽部不連,或退化、斷裂,椎曲改變,使小關(guān)節(jié)不穩(wěn),致椎體向前、向后或向側(cè)方滑脫,刺激和壓迫脊神經(jīng)、馬尾神經(jīng)引起腰腿痛等一系列癥狀。腰椎滑脫癥,屬中醫(yī)"腰痛""痹證"范疇。3診斷3.1診斷要點本病多見中老年人,女性居多,與日常勞動和外傷有密切關(guān)系,特別是長時間久坐或婦女妊娠期椎曲加大,由于載重的壓應(yīng)力造成椎弓峽部長期充血而退變、斷裂,椎曲異常后出現(xiàn)椎體滑脫。多為慢性腰痛,常有酸脹、沉重、乏力感,開始時感到下腰酸軟無力,久坐、久站后明顯,臥床休息后減輕,嚴(yán)重時下腰痛放射到骶部,或雙下肢麻痹,甚至酸痛無力,或大小便障礙。前滑脫者腰部外觀有明顯腰椎前凸,臀部后凸,腰部觸診局部有壓痛、凹陷,腰部后正中處呈"階梯狀"樣改變,腰部活動障礙。后滑脫者腰部可呈板硬、僵直,病變節(jié)段棘突隆起,腰部后正中處呈"階梯狀"樣改變,腰部屈伸受限。側(cè)滑脫者可見腰部側(cè)彎,臀部向一側(cè)側(cè)凸,雙肩不等高,腰部旋轉(zhuǎn)、前屈、后伸受限。腰椎滑脫可伴有下肢相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺減退,直腿抬高試驗多為弱陽性或陰性,膝腱或跟腱反射減弱或消失。正位X片示椎體旋轉(zhuǎn)或輕度側(cè)彎,側(cè)方滑脫可見椎體向側(cè)方位移。側(cè)位X片示前滑脫者椎曲加大、變直或出現(xiàn)上弓下曲,呈ⅢV級,并可以顯示滑脫程度。后滑脫者可見椎體向后方滑脫,椎曲一般變直或反弓,呈llⅣ級。左右斜位X片示椎弓峽部不連續(xù)或斷裂。(將滑脫腰椎下一椎體的上面分為4等份,正常時,椎體后上緣成一連續(xù)弧線,滑脫時,移動距離在1/4以下為I度,1/4~1/2者為II度,以此類推)3.1.2.3.2CT檢查CT檢查在反向掃描相應(yīng)斷層可見椎弓根峽部斷裂,橫斷面可顯示脊柱滑脫處神經(jīng)根受壓情況,以及是否合并椎間盤突出。T/CACM12960192觀察椎管內(nèi)外的解剖狀態(tài)有無變異。矢狀面可顯示椎體移位和椎弓根峽部不連續(xù)影像,橫斷面顯示與CT檢查相同。由腰椎椎弓峽部不連續(xù),或退化、斷裂,導(dǎo)致小關(guān)節(jié)不穩(wěn),可見椎曲加大,上位腰椎椎體相對下位腰椎椎體向前方滑動移位。由腰椎椎弓峽部不連續(xù),或退化、斷裂,導(dǎo)致小關(guān)節(jié)不穩(wěn),椎曲可變直或反弓,上位腰椎椎體相對下位腰椎椎體向后方滑動移位。由腰椎椎弓峽部不連續(xù),或退化、斷裂,導(dǎo)致小關(guān)節(jié)不穩(wěn),上位腰椎椎體相對下位腰椎椎體向側(cè)方位移,使椎體向左右兩側(cè)滑脫。一般比較少見。3.2鑒別診斷3.2.1腰椎間盤突出癥本病腰腿痛較嚴(yán)重,下肢有放射性麻痹、審?fù)?直腿抬高試驗陽性。臨床上椎弓峽部裂椎體滑脫癥與腰椎間盤突出癥可以同時存在,X線攝片和CT或MRI檢查能明確診斷。3.2.2腰骶后關(guān)節(jié)病此病亦稱退變性滑脫,多發(fā)生于50~60歲中老年人,多見于腰4、腰5節(jié)段,一般由于腰椎退行性變引起,滑脫程度很少超過30%,椎弓峽部沒有明顯斷裂。X線攝片正側(cè)、雙斜位能明確診斷。3.2.3退變性腰椎管狹窄癥該病多發(fā)于中老年人,起病緩慢,主要癥狀是腰痛、腿痛及間歇性跛行,站立行走時癥狀加重,休息、下蹲時癥狀可減輕。X線攝片椎曲變直或反弓。脊髓造影或CT檢查顯示多個椎間盤突出、椎管狹窄。3.2.4腰椎結(jié)核和馬尾腫瘤這兩種疾病可以出現(xiàn)進(jìn)行性、不全性癱瘓,一般下肢癥狀以麻痹無力為主,或伴有全身癥狀,如是腰椎結(jié)核,X線攝片則有椎骨軟骨面破壞,椎間隙消失。對馬尾腫瘤,CT、MRI檢查可明確診斷。4辨證4.1風(fēng)濕痹阻證腰腿痹痛重著,轉(zhuǎn)側(cè)不利,反復(fù)發(fā)作,陰雨天加重。舌質(zhì)淡紅或暗淡,苔薄白或白膩,脈遲緩。4.2寒濕痹阻證腰腿部冷痛重著,轉(zhuǎn)側(cè)不利,痛有定處,雖靜臥亦不減或反而加重,遇寒痛增,得熱則減,小便利,大便。舌質(zhì)胖淡,苔白膩,脈弦緊或沉緊。4.3氣滯血瘀證腰腿痛劇烈,痛有定處,刺痛,腰部板硬,俯仰艱難,痛處拒按。舌質(zhì)紫暗,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黃,脈沉澀或遲。4.4濕熱痹阻證腰腿痛,伴有熱感或見肢節(jié)紅腫,口渴不欲飲,煩悶不安,小便短赤,或大便里急后重。舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈濡數(shù)或滑數(shù)。4.5腎陽虛衰證腰腿痛,纏綿日久,反復(fù)發(fā)作,腰腿發(fā)涼,喜暖怕冷,遇勞加重,少氣懶言,面色白,小便頻36T/CACM1296019237數(shù)。舌質(zhì)淡胖嫩,苔白滑,脈沉細(xì)。4.6肝腎陰虛證腰腿乏力,酸痛綿綿,不耐勞,勞則加重,臥則減輕,形體消瘦,面色潮紅,心煩失眠,手足心熱,大便干結(jié)。舌紅少津,脈細(xì)數(shù)。5治療5.1治療原則以理筋、調(diào)曲、練功為原則。5.2治療方法5.2.1理筋療法5.2.1.1藥熨法(推薦級別:D)取溫經(jīng)通絡(luò)藥物打成粗粉,加酒、醋各半拌勻,紗布包裹,加熱后熨腰背部,改善肌肉功能,每次30分鐘。藥熨時溫度以患者適應(yīng)為宜,避免燙傷;所用藥物盡量選擇對皮膚刺激小的,藥熨后如局部皮膚有紅點、出現(xiàn)過敏反應(yīng)者,需停用本法。5.2.1.2針刺法(推薦級別:D)取腎俞、腰眼、八、夾脊等穴,如伴有下肢麻痛者則加環(huán)跳、委中、承山、光明等穴。可配合電針治療,每天1次,每次20~30分鐘,10天一個療程,休息1天,再行第二個療程。針刺時要防止出現(xiàn)暈針、滯針、彎針、斷針及針刺引發(fā)的出血、皮下血腫、針后異常感、氣胸、神經(jīng)損傷、內(nèi)臟損傷等,出現(xiàn)以上情況者,需立即停止針刺。5.2.1.3推拿法(推薦級別:D)在腰背采用點、揉、推、等推拿手法,時間15~20分鐘為宜,滑脫部位如屬前滑脫型禁用按壓法。推拿手法治療宜柔和,切忌暴力。5.2.1.4理療法(推薦級別:D)如中頻脈沖電治療,也可選用活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)的中藥熏蒸治療,時間以30分鐘為宜。5.2.2正脊調(diào)曲療法5.2.2.1正脊骨法(推薦級別:D)前滑脫者,讓患者仰臥,屈膝屈髖,術(shù)者一手抱膝一手抱臀部,將患者下肢抱起,膝緊貼胸部做腰部屈曲運動。本癥不宜使用旋轉(zhuǎn)復(fù)位法,慎用斜扳法。5.2.2.2牽引調(diào)曲法(推薦級別:D)根據(jù)腰椎曲度和腰骶軸交角大小,辨證調(diào)曲,主要運用三維調(diào)曲法和四維調(diào)曲法。在運用此法時需要注意患者的自我感覺,行三維調(diào)曲法、四維調(diào)曲法要注意力線的支點必須正確。上述正脊調(diào)曲療法每天1~2次,10天一個療程,休息1天,再行第二療程。一般正脊調(diào)曲法治療2個療程,復(fù)查X線攝片,觀察復(fù)位效果。觀察臨床療效為4~8個療程。如II度以上滑脫經(jīng)2個療程治療,效果不佳者,改用其他療法。5.2.3藥物療法治法:祛風(fēng)除濕,痹止痛。主方:獨活寄生湯(《備急千金要方》)加減(推薦級別:D)。治法:溫經(jīng)散寒,祛濕通絡(luò)。主方:附子湯(《金匱要略》)加減(推薦級別:D)。T/CACM12960192治法:清利濕熱,通絡(luò)止痛。主方:清火利濕湯(《中醫(yī)骨傷證治》)加減(推薦級別:D)。治法:行氣活血,通絡(luò)止痛。主方:復(fù)元活血湯(《醫(yī)學(xué)發(fā)明》)加減(推薦級別:D)。治法:溫腎壯陽,通痹止痛。主方:溫腎壯陽方(《中醫(yī)骨傷證治》)加減(推薦級別:D)。治法:滋陰補腎,強筋壯骨。主方:養(yǎng)陰通絡(luò)方(《中醫(yī)骨傷證治》)加減(推薦級別:D)。5.2.3.2中成藥(推薦級別:B)選用具有活血化瘀、舒筋活絡(luò)功效的中成藥,如寒濕痹阻腰痛可選用腰痛寧膠囊,合并有腎虛者可選用仙靈骨葆膠囊等。局部可敷貼消痛貼膏。5.2.4練功療法(推薦級別:D)練功療法是鞏固療效的關(guān)鍵。主要鍛煉腰大肌、腹肌、豎脊肌,維持腰椎力量的平衡;前滑脫型選用健脊強身十八式第十七式、第十八式之二;后滑脫型選用健脊強身十八式第十六式;側(cè)滑脫型視腰曲情況而定,腰曲變小者選用健脊強身十八式第十六式,腰曲變大者選用健脊強身十八式第十七式、第十八式之二。5.3預(yù)防與調(diào)攝 椎弓峽部退變與腰骶角變小關(guān)系密切。穿高跟鞋的婦女,容易造成腰骶角變小,尤其是經(jīng)產(chǎn)育后的中年婦女,不宜再穿高跟鞋,以免加重椎弓峽部的應(yīng)力,造成椎弓峽部退變。 臨床上滑脫復(fù)位后引起復(fù)發(fā)者,往往是沒有堅持練功。因此,患者自己練功有利于本病康復(fù)及鞏固療效,練功活動時不能做腰部的過伸和旋轉(zhuǎn)動作,不宜肩挑和扛抬重物。 圍腰或支具制動,目的是限制腰部活動,既可減輕疼痛,又可防止滑脫的復(fù)發(fā)或進(jìn)一步發(fā)展。6療效評定癥狀體征基本消失;影像學(xué)X片提示椎曲基本恢復(fù),滑脫Ⅲ度者復(fù)位到I度,I度者復(fù)位到I度,I度者復(fù)位到正常,側(cè)彎不超過5"。癥狀體征減輕。影像學(xué)X片提示椎曲和椎體滑脫有明顯改善。經(jīng)治療4~6療程,癥狀體征和X線無改善者。38T/CACM12960192參考文獻(xiàn)L1]ZYYXHT4174412012,中醫(yī)整脊常見病診療指南S].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012.2]韋以宗.中國整脊學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.3]田偉,實用骨科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.4張雪琴,鄧開鴻,陳光文·腰椎峽部裂性滑脫的多層螺旋CT診斷[LJ].華西醫(yī)學(xué),2009,24(09):22742275.C5]王艷芝,張紅辰,李國新,等·腰椎峽部裂滑脫前期MRI的診斷價值LJ].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2014,23(07):619620.(中醫(yī)文