醫R中醫外科臨床診療指南2019-01-30發布2020-01-01實施本指南按照GB/T1.1—2009給出的規本指南代替了ZYYXH/T186—2012中醫外科臨床診療指南·竇道，本指南沿用ZYYXH/T186—2012版定義、臨床表現、分證論治內容，主要技術變化如下：——增加了病史(見3.1);——修改了實驗室檢查(見3.3.1,2012年版的3.1.2.1);——增加了物理探查(見3.3.2);——單列了高頻超聲診斷(見3.3.4,2012年版的3.1.2.2);——增加了診斷標準(見3.4);——規范了治療(見5,2012年版的5);——修改了治療原則(見5.1,2012年版的5.1);——增加了西醫治療(見5.2);——增加了手術、物理療法、成品敷料(見5.6、5.7、5.8);——刪除了敷貼療法、托線療法、擴瘡療法等(見2012年版的5.3);——增加了預防與調護(見6)本指南參加起草單位：北京中醫藥大學第三附屬醫院、北京中醫藥大學大學附屬醫院、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、黑龍江中醫藥大學附屬第京醫院、天津中醫藥大學第一附屬醫院、北京市宣武中醫醫院、武順義醫院、寧夏回族自治區中醫醫院、北京中醫藥大學東方醫院、北京市鼓本指南主要起草人：徐旭英、李曰慶、裴曉華、楊博華、曹建春、闕華發、王軍、呂延偉、趙剛、焦強、霍鳳、陳薇、藍海冰、高京宏、王廣本指南于2010年7月首次發布，2019年1月第一次修訂。本指南主要針對竇道提供以中醫藥為主要內容的預防、保健、診斷、治療建議，供中醫全科、中醫外科、瘡瘍外科、急診醫師及其他相關科室醫生參考使用。主要目的是推薦有循證醫學證據的竇道的中醫藥診斷與治療方法，指導臨床醫生、護理人員規范使用中醫藥進行實踐活動；加強對竇道患者的管理，提高患者及其家屬對竇道防治知識的知曉率。ZYYXH/T180—2012中醫外科臨床治療指南·竇道采用專家共識法制定，其對竇道的診斷、辨證及治療等方面敘述過于簡略，而且竇道的外治、調護、預后內容較少，本次修訂采取文獻研究結合各大醫院既往臨床研究，完善了對竇道臨床診療指南診斷、辨證、治療等方面的修訂。本次修訂工作組成員包括傳統醫學專家、醫學統計學人員、循證醫學專家等，通過多次會晤，對符合循證醫學證據的文獻進行探討，對尚無循證醫學證據支持的診療內容達成專家共識，順利完成本次修訂工作。中醫外科臨床診療指南竇道本指南給出竇道診斷、治療、預防和調護的建議。本指南適用于竇道的診斷和防治。2術語和定義下列術語和定義適用于本指南。竇道是指某種疾病在發生、發展或治療過程中，出現的由深部組織通向體表、只有外口而無內口，與空腔臟器相通的病理性盲管。本病屬于中醫“漏”的范疇。病史應詳細詢問有無與竇道發生的有關因素，如是否有局部急性或慢性感染，有無外傷及手術史等。了解竇道出現的時間及經過，是持續存在還是時愈時破反復發作，竇道口封閉后局部有無紅、腫及疼痛。竇道排出分泌物的性質和量，是否清亮無色或混濁，是否有異物從竇道口排出，若有膿液應了解其顏色、有無臭味及其稀薄程度。3.2臨床表現局部有一小瘡口，常有分泌物流出。瘡周皮膚可呈潮紅、丘疹、糜爛等表現。一般無全身癥狀，有時外口暫時閉合，膿液引流不暢，可引起局部紅腫熱痛，或伴隨發熱等癥狀。部分患者因反復潰破，經年不愈，瘡周皮色紫暗，瘡口餐肉突起。探查竇道，其形態多樣，多為細而狹長，也有外端狹窄而內腔較大者，甚至呈啞鈴狀；因部位不同，竇道的深淺不一，可有數厘米不等；管道數目多少不一。有時瘡口中可有手術絲線、死骨片等異物排出。3.3.1實驗室檢查3.3.1.1膿液培養加藥敏試驗有一定價值，如結核性竇道的分泌物涂片可找到抗酸桿菌；培養及動物接種陽性。放線菌病引起的竇道分泌物涂片檢查可找到放線菌等。評估瘡口感染程度。3.3.2物理探查(中醫文獻依據分級：V;推薦等級：B)3.3.2.1普通金屬探針采用圓頭探針探查竇道深淺、盲管樣結構，管壁多較硬、細長或彎曲。一般由竇口插入，沿竇道抵達底部，切勿用力過猛，以防造成假性隧道。3.3.2.2帶有刻度的金屬探針將探針一端做成鈍頭，從頭部開始標記刻度，探針頭端開2~3個側孔，尾端做成可連接空針裝置，有100、150、200mm3種長度可供選擇，瘡面消毒后，采用該探針探入竇道內，測量竇道的深度，若有分支，將各分支深度相加，得總深度。包括骨與關節X片、竇道造影。注入造影劑后，可見潛行管道，且所有管道均不與空腔臟器相通。凡骨結核及慢性化膿性骨髓炎引起的竇道，骨與關節應攝正側位X片。慢性化膿性骨髓炎X片特點是骨膜下大片死骨形成，骨質增生反應明顯，表現骨骼破壞區周圍骨質密度增高，骨小梁增粗，骨外輪廓形狀不規則。骨結核通常以破壞為主，病變進展緩慢，骨髓逐步遭小死骨片，附近可示冷膿腫陰影。竇道造影可了解管道走向、分支及管道是否與體腔或臟器溝通。造影劑通常用40%碘油或碘的水溶劑。淺的竇道可將造影劑直接注入，深的竇道可先用塑料管或尿管插入竇道內，然后從塑料管或尿管內注入造影具體情況而定，通常為20~40mL。患者體位根據病變部位而定，以充分暴露病變部位便于操作為宜。根據病變深度調節探頭頻率，可進行檢查及治療。檢查首先從體表可能竇道開口處開始，策動探頭沿竇道走行一直到盲端進行檢查，觀察竇道寬度、深度、走行方向、管壁厚度及光滑度、竇道與周圍組織關系，此種方法安全無核磁共振成像可精確反映軟組織病變情況，但由于其收費較高，不常用于本病，故文獻中少有主癥：瘡口餐肉高突，久不收斂，膿水淋漓，時稠時稀，時多時少，有主癥：瘡口膿水量少不盡，清晰淋漓，肉芽色淡不澤，瘡口經久不愈，新肌不生；伴面色萎黃，凡符合主癥3項，或主癥2項、次癥1項，或主癥1項、次癥2項，同時苔脈相符者，即可以確診為該證型。(中醫文獻依據分級：V;推薦強度：A)。部瘡面的動態演變進程選擇適宜的外用藥物。總而概之，初期膿腐較甚時，選用升丹類祛腐生肌藥物，后期腐肉漸脫，氣血不足，肉芽不鮮者，選用益氣凡結核性竇道、化膿性骨髓炎竇道等，可參照相關疾病指南予相應藥物治療。竇道有急性炎癥發常用方：托里消毒散(《外科正宗》)合薏苡附子敗醬散(《金匱要略》)加減。組成：黃芪、黨參、白術、茯苓、當歸、赤芍、川芎、皂角刺、薏苡常用方：八珍湯(《正體類要》)加減。組成：黃芪、黨參、白術、茯苓、當歸、赤芍、川芎5.4.1藥線引流(中醫文獻依據分級：Ⅲb,推薦等級：A)又稱藥捻引流法，多為桑皮紙卷成線狀，外蘸藥物制成。用時將其置于祛腐的目的，現由于制備工藝問題，少見于臨床，近幾年有學者將其與掛線療法相結合，演變成“拖線療法”,其療效有待進一步驗證。采用刮匙或其他器械伸進竇道內，沿著管壁自深而淺，變化方向進行搔爬，腐肉直至出現鮮血的目的，后一般采用生理鹽水或雙氧水沖洗；此法可連續應用數日，每日1次或數日1次，直到竇道內肉芽新鮮、分泌物由多至少到無為止。又叫沖洗療法，多采用黃芩、黃柏、蒲公英等清熱燥濕之品，煎湯外洗5.4.4墊棉法(中醫文獻依據分級：3b,推薦等級：B)采用消毒過的棉球、棉墊，或者紗布折疊成塊，壓在瘡口上面或附近。以起其原理類似負壓吸引，并具有熱力作用，可促進局部血液循環，加速新以紅升丹、白降丹為代表，其中由紅升丹與熟石膏依據不同比例配主要應用以煅石膏、煅龍牡等為主的收濕斂瘡及以白及等收斂生肌兩大5.5.3活血生肌(中醫文獻依據分級：Ⅲb,推薦等級：B)多搭配化腐生肌及斂瘡生肌藥物使用，用于竇道壁肉芽紫暗，瘡周皮膚色暗等有瘀血征象的竇道口及竇道內均用3%雙氧水、0.9%NaCl溶液清洗，竇道內用20cm針筒連接延長管反復沖洗，用刮匙刮除竇道內的壞死組織及分泌物，至竇道壁有鮮血滲出，剪去竇道口及周圍的壞死組織，竇道口周圍皮膚0.5%碘伏消毒。根據X線造影檢查竇道行徑范圍或超聲檢查竇道周圍炎性組織范圍和術中捫觸感知切除范圍。首先自竇道外口適當高壓注入亞甲藍注射液并封閉外口，再以竇道外口竇道全切術治療范圍小，深度淺，是與內臟器官有一定距離的竇道5.6.3肌皮瓣移植(中醫文獻依據分級：Ⅲb;推薦等級：B)手術在硬膜外或全麻下進行，將創面周圍感染、水腫的皮膚和腔內的肉芽徹底切除，按清創要求浸泡創面，根據創面大小切取肌皮瓣，切取肌皮瓣時膚邊緣作暫時性固定，以免皮膚與肌肉分離影響血供。為了用肌肉充分填塞死腔肌皮瓣移植術是竇道全切術的補充，適用于竇道位置特殊，僅將竇道切除無法順應竇道大小及深度修剪聚乙烯醇泡沫敷料(多為聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫),將竇道腔填滿，并覆蓋瘡面，使用生物透性薄膜密閉固定敷料，連接引流管，持續負壓吸引，調節負壓值在20~40kPa之間，護理人員每天沖洗引流管1次，對負壓引流的敷料每周更換1次。采用不同波段的光直接照射瘡面，目前有He-Ne激光、紫外線、微波。其主要成分為無纖藻酸鈣、高密度聚乙烯網架，以其強大的吸濕性、止5.8.2生物蛋白膠(中醫文獻依據分級：Ⅲb,推薦等級：C)主要成分是纖維蛋白原、凝血酶及穩定劑等。具有止血、黏附、促進瘡美寶以蜂蠟和麻油為基質，屬于天然平衡全營養的框架結構軟膏，無毒副作用，藥膏中含有甾囑患者克服急躁情緒，主動向患者介紹疾病的發展注意控制飲食，主張以粗糧為主，多食清淡、易于消化的食品，如瘦肉、豆瓜、蘋果等，葷素搭配，同時要注意忌食辛辣炙博之品，禁止吸煙及大量飲酒。6.3調起居保證足夠的睡眠時間，睡眠時采取適當的體位，避免患部受壓。適當運動，勞逸結合，注意氣候變化及周圍環境，盡量避免感冒。給患者及家屬講解有關竇道及其并發癥的治療、護理相關知識，使其提高自我防范意識。6.5治療原發病控制原發病及其他并發癥，如骨髓炎導致竇道者，積極使用抗生素預防骨髓炎的產生，結核導致竇道者積極抗結核治療。6.6講衛生保持皮膚清潔，穿舒適的衣服和鞋襪，每天檢查皮膚的顏色和痛溫感及有無破損，尤其要注意洗浴的熱水，以免燙傷。[1]王玲山，馬松峰，蘇啟鵬.腹壁竇道的診斷方法與治療經驗(附32例報告)[J].哈爾濱醫科大學學報，1990(2):97-99.(中醫文獻依據分級：V)[2]陳錦，葉錦，蔣小娟，等.帶刻度側孔竇道探針的研制及應用[J].解放軍護理雜志，2008(20):75.(中醫文獻依據分級：Ⅲb,MINORS評分：2分)[3]李強，李一凡.高頻超聲在淺表組織瘺口及竇道定位中的應用價值[J].中國社區醫師(醫學專業),2013(10):251.(中醫文獻依據分級：Ⅲb,MINORS評分：2分)[4]王雅杰，闕華發.下肢慢性皮膚潰瘍辨證分型標準的臨床研究[J].中西醫結合學報，2009(12):1139-1144.(中醫文獻依據分級：V)[5]王海，王建宏.竇道刮除術配合中藥藥線治療竇道32例[J].陜西中醫，2006(5):532-533.(中醫文獻依據分級：Ⅲb,MINORS評分：2分)[6]曾一.刮殺療法治療體表慢性竇道34例臨床報道[J].天津中醫學院學報，2000(2):12.(中醫文獻依據分級：Ⅲb,MINORS評分：2分)[7]胡慧明，陳寶元，宋阿鳳.中醫刮殺療法治療慢性竇道、瘺管168例療效觀察[J].中醫雜志，1984(3):52-53,19.(中醫文獻依據分級：Ⅲb,MINORS評分：1分)[8]鄭炳友.搔刮拔罐法治療慢性竇道84例[J].國醫論壇，1998(3):38.(中醫文獻依據分級：Ⅲb,MINORS評分：2分)[9]周方.三黃湯沖洗與五五丹外用配合西藥治療慢性竇道32例[J].陜西中醫，2011(8):1029-1030.(中醫文獻依據分級：Ⅲb,MINO[10]王力群.解毒洗髓湯治療手足慢性骨髓炎竇道臨床效果及與治療時間相關性研究[J].中國中醫基礎醫學雜志，2013(12):1449-1450.(中醫文獻依據分級：Ib,改良Jadad評分：[11]王益周.墊壓法真奇妙深長竇道不開刀[J].遼寧中醫學院學報，2000(2):107-108.[12]徐旭英，呂培文，吳承東，等.紅紗條配合墊棉法治療體壁竇道26例[J].北京中醫，2006(2):93-94.(中醫文獻依據分級：Ⅲb,MINORS評分：2分)[13]劉行穩.墊棉法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