醫R中醫外科臨床診療指南2019-01-30發布2020-01-01實施本指南按照GB/T1.1—2009給出的規則起本指南代替了ZYYXH/T200—2012中醫外科常見病診療指南·燒傷，與ZYYX——修改了燒傷的定義(見2.1,2012年版的2);——修改了燒傷傷情的判斷部分內容(見3.2,2012年版的3.1.3);——修改了檢查(見3.3,2012年版的3.2);——修改了辨證(見4,2012年版的4);——增加了中醫及中西醫結合治療燒傷的范圍(見5.1);——修改了燒傷的治療原則(見5.1,2012年版的5.1);——修改了分證論治(見5.2,2012年版的5.2);——修改了中成藥(見5.3,2012年版的5.3);——增加了外治法中的創面用藥(見5.4.1);——增加了燒傷濕性醫療技術(見5.4.2);——增加了治療的推薦強度(見5);——增加了預防與調護(見6);——增加了參考文獻。本指南參加起草單位：右江民族醫學院附屬醫院、廣西中醫藥大學附屬學附屬人民醫院、湖北省宜昌市中醫醫院、陜西中醫藥大學附屬醫院、中國中醫科學院廣安門醫院、本指南主要起草人：張力、唐乾利、段硯方、黃新、黃小賓、陽旭升、黃志群、黃仲海、楊旭、馬拴全、李杰輝、史國恩、莫志和、陳道意、劉風華、劉平洪、狄鉀騏、秦耀琮、覃鋒、張春霞、本指南于2012年7月首次發布，2019年1月第一次修訂。燒傷是臨床常見疾病，中醫診療燒傷歷史悠久，2012年發布的ZYYXH/T200—2012中醫外科臨床診療指南·燒傷規范了中醫診治燒傷的臨床診斷、治療但其主要論述燒傷的內治之法，而對燒傷的外治法介紹極簡單，調護及預防均未涉及?；谝陨显敬涡抻啿捎醚C方法，在相關數據庫中檢索并輔以人工查閱，獲取了篩選和評價。指南修訂過程中還使用了德爾菲法進行專家調研，征求同行意進行了臨床一致性評價，避免了指南在實施過程中由于地域差異造成的影響，最大本次修訂，專家組反復斟酌燒傷的分證論治，以求更切合臨床實際；在些文獻報道較多的創面用藥并給出推薦強度及證據級別，同時著重推薦院內制劑，缺乏基礎研究和實驗研究，不作推薦。本指南僅對具有“國藥準字”的燒傷創面常用藥進行推薦。燒傷是由于熱力(火焰、灼熱的氣體、液體或固體)、電能、化學物質、放射線等作用于人體而引起的一種急性損傷性疾病，常傷于局部，輕度燒傷的面積較小，一般無全身表現，僅有局部皮膚潮紅、腫脹，劇不論性別、年齡，病人并指的掌面面積約占體表面積的1%,如醫者的手掌大小與病人相近，可按全身體表面積劃分為11個9%的等份，另加1%,構成100%的體表面積，即成人頭、面、頸部為9%;雙上肢為2×9%;軀干前后包括會陰部為3×9%;雙下肢包括臀部為5×9%+1%=46%。小兒的軀干和雙上肢的體表面積所占百分比與成人相似，特點是頭大下肢小，隨著年齡的增長，其比例也不同。12歲以下兒童，年紀越小，頭越大，下肢越小，可按下法計算：頭面頸部面積百分比=[9+(12-年齡)]%。雙下肢及臀部面積百分比=[46-(12-年齡)]%。目前臨床上多采用三度四分法，即I度、Ⅱ度(又分為淺Ⅱ度和深Ⅱ度)、Ⅲ度。其中I度、淺3.2.2.2|度燒傷(紅斑性燒傷)表面呈紅斑狀，干燥無滲出，有燒灼感，3~7天痊愈，短期內可有色素沉著。3.2.2.3淺Ⅱ度燒傷(水皰性燒傷)局部紅腫明顯，有薄壁大水皰形成，內含淡黃色澄清液體，水皰皮如濕，疼痛明顯。如不發生感染及再損傷，1~2周內可愈合，一般不留瘢痕，多數有色素沉著。3.2.2.4深Ⅱ度燒傷(水皰性燒傷)可有水皰，但去皰皮后創面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍。如不發生感染及再損傷，3~4周可3.2.2.5Ⅲ度燒傷(焦痂性燒傷)創面無水皰，呈蠟白或焦黃色，甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可見樹枝狀栓塞的血管。一般均需植皮才能愈合，愈合后有瘢痕，常形成畸應根據面積、深度、部位、年齡、原因以及有無復合傷和基礎疾病等綜合面是燒傷面積和深度。燒傷面積越大、越深就越嚴重，反之則輕。I度燒傷一般不計算燒傷面積。燒傷的深度可因時間、條件而繼續發展，如在燒傷后48小時左右，I度燒傷可因組織反應繼續進行而轉變為淺Ⅱ度；同時，燒傷創面由于再損傷、創面感染及處理不當等可加深創面。因此，在燒傷48為了對燒傷嚴重程度有一基本估計，作為設計治療方案的參考，采用下表進行分度(表1):表1燒傷傷情12歲以下小兒Ⅱ度以上Ⅱ度以上輕度中度重度西醫學根據燒傷病理生理特點，將強燒傷病程大致分為急性體液滲出期(休克期)、感染期以及燒傷后常出現白細胞計數上升和中性粒細胞比例增高，并出現中毒顆粒。大癥狀：熱傷營衛為燒傷的基本病機和基本證型。有局部癥狀而無全身癥狀病機：熱力直接作用于肌表，損傷皮膚，衛氣受損首當其沖，營衛不從，衛失固護，營失鎮守，癥狀：燒傷后出現壯熱煩躁，口干喜飲，便秘尿赤；舌紅絳而干，苔黃或癥狀：燒傷后出現神疲倦臥，面色蒼白，呼吸氣微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，體溫不高反低，尿少；全身或局部水腫，創面大量液體滲出；舌淡暗苔灰黑，或舌淡嫩無苔，脈微欲絕或虛大癥狀：燒傷后壯熱不退，口干唇燥，躁動不安，大便秘結，小便短赤；舌紅絳而干，苔黃或黃糙，或焦干起刺，脈弦數。若火毒傳心，可見煩躁不安，神昏譫語；若火毒傳翼扇動，咳嗽痰鳴，痰中帶血；若火毒傳肝，可見黃疸，雙目上視，痙攣脹便結，便溏黏臭，惡心嘔吐，不思飲食，或有嘔血、便血；癥狀：疾病后期，火毒漸退，低熱或不發熱，精神疲倦，氣短懶言，形體癥狀：疾病后期，火毒已退，脾胃虛弱，陰津耗損，面色萎黃，納呆食少，腹脹便溏，口干少小面積輕度燒傷可單用外治法；大面積重度燒傷必須內外兼治毒、益氣養陰為主；外治在于正確處理燒傷創面，保持創面清潔，預防和控制感染，促進創面愈合，本指南主要規定了燒傷的中醫診斷、辨證和治療，具體牽涉到燒傷急性體液滲出期(休克期)、方藥一：白虎加人參湯(《傷寒論》)加減。(證據級別：Ⅱb級，推薦強度：C)組成：知母、石膏(先煎)、人參、甘草、粳米等。加減：口干甚者加鮮石斛、天花粉；便秘加方藥二：黃連解毒湯(《外臺秘要》)加減。(證據級別：IV級，推薦強度：C)組成：黃連、黃芩、山梔、黃柏等。燒傷患者多伴脾胃損傷，黃連解方藥一：參附湯(《正體類要》)加減。(證據級別：Ⅱa級，推薦強度：B)方藥二：生脈散(《內外傷辨惑論》)。(證據級別：Ⅱb級，推薦強度：C)加減：冷汗淋漓加煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)、黃芪、白芍。臨床上可與參附湯合方應用。方藥一：清營湯加減(《溫病條辨》)。(證據級別：Ⅱb級，推薦強度：B)組成：水牛角(先煎3小時或研末)、生地黃、金銀花、連翹、玄參、黃連、竹葉心、丹參、麥方藥二：犀角地黃湯加減(《奇效良方》)。(證據級別：Ⅲa級，推薦強度：C)組成：水牛角(先煎3小時或研末)、生地黃、牡丹皮、芍藥。方藥：托里消毒散(《外科正宗》)加減。(證據級別：Ⅲa級證據，推薦強度：C)組成：人參、黃芪、當歸、川芎、芍藥、白方藥：益胃湯(《溫病條辨》)合參苓白術散加減。(證據級別：Ⅱb級，推薦強度：B)組成：沙參、麥冬、生地黃、玉竹、白扁豆、白術、茯苓、甘草、桔推薦用于燒傷重度感染膿毒血癥及多器官功能不全綜合征。(證據級別：Ia級用法：全身炎性反應綜合征可予50mL加生理鹽水100mL靜脈滴注，在30～40分鐘內滴畢，一天2次，病情重者一天3次。多器官功能不全綜合征可予100mL加生理鹽水100mL靜脈滴注，在30~40分鐘內滴畢，一天2次，病情重者一天3~4次。推薦用于燒傷后感染性休克，尤其是高熱昏迷者。(證據級用法：口服。一次1丸，一日1次；小兒3歲以內一次1/4丸，4~6歲一次1/2丸，一日1次；濕潤燒傷膏，用于各種燒、燙、灼傷。配合燒傷濕性醫療技術應用。(證據級別：Ia級，推薦紫花燒傷膏，用于輕度水火燙傷。按燒傷常規清創后，將藥膏均勻涂敷于患處，一日1~2次，康復新液，用于輕度燒傷。尤其適用于燒傷后期殘余創面。按燒傷常規清創藥液后敷患處，一日1~2次。(證據級別：Ⅱb級，推薦強度：B)復方雪蓮燒傷膏，用于各種原因引起的中小面積淺Ⅱ度、深Ⅱ度燒傷。按燒傷常規清創后，每80cm2涂5g藥量，面積較大者用暴露療法，面積較小者用無菌紗布包扎。創面紅腫、分泌物多者每日換藥一次；創面分泌物少、紅腫不明顯，每日或隔日換藥一次。(證據級別：Ⅱb級，推薦強度：B)珍石燒傷膏，用于面積不超過10%的淺、深Ⅱ度燒傷。按燒傷常規清創后，將藥物均勻涂于無菌紗布上，涂藥厚1~2mm,敷于創面，包扎固定，隔日換藥一次。(證據級別：Ⅱb級，推薦京萬紅軟膏，用于輕度燒傷。按燒傷常規清創后，涂敷本品或將本品涂于消毒紗布上，敷于創面，消毒紗布包扎，每日換藥一次。(證據級別：Ⅱb級，推薦強度：C)復方黃柏液涂劑，用于小面積燒傷感染創面，尤其用于膿多而有異臭者。按燒傷常規清潔創面后，藥液浸泡紗布條，外敷于創面，一日1~2次。(證據級別：Ⅱb級，推薦強度：C)5.4.2燒傷創面治療燒傷創面處理從創面環境的角度言，有干性和濕性之別；從創面的封閉性言，有暴露與包扎之別；從清創的方式言，有徹底清創(鯨吞清創)和分次清創(蠶食清創)之別。臨床上可根據患者身體狀況、創面情況(大小、部位、深度等)及醫院診療水平等綜合考量后，選擇適合的方法?！稍锱c濕潤：傳統的中醫燒傷創面治療以干性為主，而濕性成為燒傷創面中醫治療的趨勢。燒傷濕性醫療技術是其范例。燒傷濕性醫療技術以濕潤燒傷膏為治療藥物，將燒傷組織置于生理濕潤環境下，以液化方式排除創面壞死組織，通過原位干細胞培植或組織培植的方式使皮膚等組織再生，以達到使燒傷創面愈合的目的。該技術廣泛用于各種燒傷治療，具體操作流程參照相關規范和指南。——暴露與包扎：一般而言，燒傷發生于四肢或面積較小者，一般采用包扎療法；發生于頭面、會陰或面積較大，或伴有明顯感染者多采用暴露療法?！獜氐浊鍎撆c分次清創：需植皮者多采用徹底清創。中醫治療多在創面藥物的輔助下采用分次清創。6預防與調護6.1燒傷的預防加強勞動保護。生活中應正確使用和規避可能導致燒傷的熱源。加強預防燒傷的相關知識和技能的宣傳普及教育。6.2燒傷創面的護理保持環境的潔凈，所有接觸創面的物品和藥物應嚴格消毒，一切治療操作均應嚴格遵守無菌操作。6.2.2創造適宜創面良好生長的環境創面采用濕潤暴露療法時，要注意及時清除創面液化物，及時補充外治藥物，保持創面潤而不濕的環境；創面采用包扎方法時，如敷料被滲出物浸透應及時更換。6.2.3避免附加的損傷臥床患者應定時翻身，避免創面長時受壓。嬰幼兒患者應注意抱持姿勢和時間，避免創面長時受壓，盡可能讓患兒保持安靜以防哭鬧加重創面損傷。及時清除溢漏于創面周圍的藥物及滲出物，保持創面周圍的干燥清潔，以防浸漬、感染及過敏。6.3燒傷的整體調護燒傷治療全程應鼓勵患者樹立戰勝創傷的信念，勇于面對燒傷可能造成的殘疾，鼓勵遺留殘疾的患者重新融入社會。在醫囑的指導下指導患者飲食：早期可進食清熱養陰的食品，如綠豆湯、西瓜汁、水果露、銀花甘草湯等代茶頻服；后期注意脾胃和氣血的調補。治療期間多食新鮮蔬菜、水果、禽蛋、瘦肉等。忌大面積燒傷患者住院后實施無菌隔離1~2周，病室要注意通風及保暖，保持干燥。采用燒傷濕鼓勵和指導患者早期進行康復鍛煉。燒傷創面愈合后，暴露部位1個月內避免陽光直曬，以免加[1]唐乾利.燒傷皮膚再生醫療技術臨床應用規范[M].北京：中國中醫藥出版社，2013:23-22.[2]李乃卿.中西醫結合外科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2005:201-205.[3]覃文璽，張春霞，張力，等.白虎加人參湯對重度燒傷大鼠早期炎癥反應的影響[J].廣西中醫藥，2012,35(1):55-57.[4]覃文璽，唐乾利，伍松合，等.白虎加人參湯對燒傷大鼠早期心肌保護作用的實驗研究[J].廣西中醫學院學報，2007,10(4):3-6.[5]李曰慶，何清湖.中醫外科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2012:326.[6]中華中醫藥學會.中醫外科常見診療指南[M].北京：中國中醫藥出版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