ICS11.120C05團體標準T/CACM1306—2019中醫皮膚科臨床診療指南四彎風clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentofdermatologyinTCMThewindoffourfossae2019-01-30發布2020-01-01實施中華中醫藥學會發布T/CACM13062019前言本指南按照GB/T1.12009給出的規則起草。本指南由中華中醫藥學會提出并歸口。本指南主要起草單位:陜西省中醫醫院。本指南參加起草單位:廣東省中醫院、湖南中醫藥大學第二附屬醫院、上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院、海南省皮膚病醫院、武漢市中西醫結合醫院、重慶市中醫院、北京市中醫醫院、新疆醫科大學附屬中醫醫院、北京市中醫醫院、北京中醫藥大學東方醫院、中國中醫科學院西苑醫院、浙江省中醫院、福建省第二人民醫院。本指南的主要起草人:閆小寧、楊志波、范瑞強、李斌、段逸群、劉巧、刁慶春、李元文、劉紅霞、周冬梅、黃堯洲、黃寧、李文彬、趙一丁。49T/CACM13062019四彎風是一種慢性、復發性、瘙癢性、炎癥性皮膚病,初發于嬰兒期,呈慢性經過,部分患者病情可以遷延到成年,多項流行病學研究顯示本病已成為世界范圍內的常見疾病,呈現低齡化發展趨勢。中醫藥治療本病在減緩皮損和瘙癢、控制復發等方面均具有獨特的優勢,并且安全性好,從整體上調節患者體質,改善睡眠和飲食狀態,緩解精神焦慮,提高患者及其家庭成員的生活質量。雖然中醫藥治療四彎風的方法眾多,但這些方法多自成體系,缺乏規范化、統一化的辨證標準體系。制定本指南的主要目的在于完善本病辨證論治體系,建立規范的證候診斷標準,推薦有循證醫學證據的四彎風的中醫藥診斷與治療方法,指導臨床醫生、護理人員規范使用中醫藥進行實踐活動;加強對四彎風患者的管理;提高患者及其家庭成員對四彎風防治知識的知曉率,提高本病的臨床療效。本指南在中華中醫藥學會中醫臨床診療指南制修訂專家總指導組和皮膚科專家指導組的指導、監督下,先后開展了證據的收集和篩選評價、專家問卷調查、專家論證會、征求意見、專家函審、方法學質量評價、臨床一致性評價等工作,并在專家指導組和項目工作組多次系統分析研究的基礎上,最終完成了本指南的修訂,本指南具有很強的實用性、科學性、規范性和推廣性,易于各級醫療機構相關領域臨床醫師掌握。50T/CACM1306201951中醫皮膚科臨床診療指南四彎風本指南提出了四彎風的診斷、辨證、治療和調護建議。本指南適用于各年齡段四彎風的診斷和防治。本指南適合中醫皮膚科、中醫兒科、中醫外科等相關臨床科室醫師使用。2術語和定義下列術語和定義適用于本指南。2.1四彎風Thewindoffourfossae是一種發生于雙側胭窩、肘窩等處的慢性、瘙癢性皮膚病,以濕疹樣皮疹、劇烈瘙癢、反復發作為主要特征,常初發于嬰兒期,呈慢性經過,部分患者病情可以遷延到成年,相當于西醫學的特應性皮炎。3病因病機3.1中醫病因病機中醫學認為本病由先天稟賦不足,胎毒遺熱,熱郁肌膚而致;或由后天飲食不節、喂養失當導致脾失健運,復感風、濕、熱、毒,邪毒蘊結肌膚而致;反復發作、遷延日久或后天情志內傷,可致脾虛,氣血生化乏源,陰血、元氣耗傷,則血虛風燥,肌膚失養,亦可出現臟腑功能紊亂,氣血陰陽失調,肌膚脈絡瘀阻,氣血瘀滯等寒熱虛實錯雜之證。3.2西醫病因及發病機制本病病因及發病機制尚不清楚,一般認為與遺傳、環境、生物等因素關系密切,在一定遺傳背景和(或)環境因素作用下,造成機體皮膚屏障功能障礙或直接引起機體的異常免疫反應,導致變應性或非變應性炎癥反應。4診斷4.1臨床表現[1-‘)4.1.1主要特征慢性、瘙癢性、復發性皮炎在嬰兒、兒童期主要分布于面及四肢伸屈側,表現為炎性、滲出性、濕疹樣皮損,青少年后主要分布于四肢屈側及(或)伸側,表現為苔蘚化及皮膚干燥,可伴有個人或家族特應性疾病史(哮喘、過敏性鼻炎和特應性皮炎)。4.1.2其他特征本病可伴有以下特征:a)遺傳相關:早年發病、干皮癥、魚鱗病、掌紋癥。b)免疫異常相關:過敏性結膜炎、食物敏感、外周血嗜酸性粒細胞增高、血清lgE增高、I型皮試反應。C)免疫缺陷相關:皮膚感染傾向(金黃色葡萄球菌和單純皰疹)。d)生理及/或藥理學異常相關:面部蒼白、白色劃痕、乙酰膽堿延遲發白、毛周隆起、非特異性手足皮炎、眶周黑暈等。4.2實驗室檢查[2-‘)本病40%60%患者可出現外周血液中嗜酸性粒細胞增多,部分重癥患者可出現血清總lgE升高或特異性lgE升高,部分患者存在明顯異種蛋白過敏,可通過皮內試驗、皮膚點刺試驗、斑貼試驗及T/CACM13062019血清總lgE、特異性lgE檢測等協助診斷。4.3鑒別診斷[24.3.1濕瘡皮膚損害與四彎風區別不大,但無一定發病部位,家族中常無"特應性"病史。4.3.2面游風面游風常見于嬰兒,頭皮局部或全部被有灰黃色或棕黃色油膩狀鱗屑,亦可累及眉區、鼻唇溝、耳后等處,需與四彎風嬰兒期鑒別。4.3.3牛皮癬牛皮癬常見于青中年,好發于經常搔抓或摩擦部位,以扁平或多角形丘疹、皮膚肥厚、皮溝加深、皮隆起、狀如苔蘚為主要特征。4.3.4蛇皮癬蛇皮癬皮膚如蛇皮狀,干燥粗糙,伴有糠皮狀鱗屑,呈菱形或多角形,形如魚鱗附著于皮膚之上,輕度瘙癢。5辨證[385.1濕熱蘊毒證急性起病,面部紅斑、丘疹、脫屑或頭皮黃色痂皮,糜爛、滲液黏稠,可蔓延到軀干和四肢,瘙癢劇烈,哭鬧不安;可伴大便干結,小便短赤;舌質紅,苔薄黃,脈數或浮數,指紋呈紫紅色,可達氣關。5.2心火脾虛證面部、頸部、肘窩、胭窩或軀干等部位反復發作的紅斑、水腫,或丘皰疹、水皰,或有滲液,瘙癢明顯;可伴心煩口渴,夜寐不安,納呆,大便黏膩或干;舌尖紅,苔黃,脈數或滑數,指紋色紅。5.3脾虛濕蘊證經久不愈,肘窩、胭窩、頸前、小腿伸側等部位紅斑色淡、散在丘疹、丘皰疹,或有糜爛,滲液清稀,瘙癢劇烈;可伴倦怠乏力,面色萎黃,食欲不振,腹脹便;舌質淡紅,或邊有齒痕,苔白膩,脈緩或細,指紋色淡。5.4血虛風燥證經久不愈,肘窩、胭窩、頸前皮膚干燥肥厚、苔蘚樣變,也可發生于軀干、面部、手足等處,皮膚色暗或色素沉著,抓痕,瘙癢劇烈,部分患者可見癢疹樣皮疹;可伴面色蒼白,形體偏瘦,夜寐不安,大便干;舌質淡紅或舌質紅少津,苔少,脈弦細或沉弦。6治療6.1治療原則目前對本病的治療只能達到緩解或近期臨床痊愈,尚無明確的治療方法能防止復發。因本病較少伴發內臟及系統損害,且隨年齡增長有減輕趨勢,故治療應以安全、不良反應少為基本原則,以消除誘發和/或加重因素,減少和預防復發,提高患者的生活質量為目的,本著標本兼顧,整體與局部、內治與外治相結合的原則。6.2分證論治6.2.1濕熱毒蘊證治法:清熱瀉火、解毒化濕。主方:三心導赤飲3·(《徐宜厚經驗集》)(推薦級別:D級)。常用藥:連翹心、山梔心、蓮子心、燈心草、玄參、生地黃、淡竹葉、甘草等。加減:面部紅斑明顯酌加白茅根、水牛角(先煎),滲液明顯酌加黃芩、黃柏、赤小豆,瘙癢明顯酌加白鮮皮,大便干結酌加火麻仁、萊子,哭鬧不安酌加鉤藤、牡蠣,食欲不振加山楂、雞內 52T/CACM13062019金,藥物用量可參照年齡和體質量酌情增減。6.2.2心火脾虛證治法:清心培土、利濕止癢。主方:培土清心方(廣東省中醫院陳達燦教授經驗方)加減3·9(推薦級別:C級)。常用藥:太子參、連翹、懷山藥、燈心草、意仁、淡竹葉、生地黃、甘草等。加減:皮損鮮紅酌加水牛角(先煎)、牡丹皮,滲液明顯加黃柏、蒼術,瘙癢明顯酌加苦參、白鮮皮,夜寐不安酌加龍齒(先煎)、珍珠母(先煎),煩躁易怒酌加鉤藤、生牡蠣,大便秘結加玄參、火麻仁,藥物用量可參照年齡和體質量酌情增減。6.2.3脾虛濕蘊證治法:健脾利濕、祛風止癢。主方:參苓白術散(《太平惠民和劑局方》)加減i6,10)(推薦級別:C級)。常用藥:白扁豆、白術、茯苓、人參、砂仁、山藥、仁、蒼術、當歸、炙甘草等。加減:皮損滲出酌加、茵陳,納差酌加雞內金、谷芽、焦山楂,便酌加白術、茯苓,皮損肥厚酌加熟地黃、黃精、女貞子,形寒肢冷等陽虛表現者酌加肉桂、干姜,藥物用量可參照年齡和體質量酌情增減。6.2.4血虛風燥證治法:養血滋陰、祛風止癢。主方:當歸飲子(《嚴氏濟生方》)加減3,6,1il(推薦級別:C級)。常用藥:黃芪、生地黃、熟地黃、白芍、當歸、川芎、何首烏、白藜、荊芥、防風等。加減:皮膚干燥明顯酌加沙參、麥冬、石斛,面色蒼白酌加黃芪、黨參,情緒急躁酌加鉤藤、牡蠣(先煎),夜寐不安酌加龍齒(先煎)、珍珠母、百合,藥物用量可參照年齡和體質量酌情增減。6.3外治法a)皮損紅腫、糜爛滲液者可選用清熱解毒、利濕收斂中藥,如金銀花、黃柏、生地榆、馬齒等加水煎煮,冷卻后取適量冷濕敷;也可選用黃柏洗劑、馬齒合劑等[3-6.,12)(推薦級別:D級)。b)皮損潮紅、丘疹、水皰,無明顯滲液者可選擇清熱利濕中藥,如金銀花、苦參、白鮮皮、紫草等加水煎煮,冷卻后取適量外洗,同時配合5%10%甘草油、紫草油或青黛油等外搽[3(推薦級別:D級)。C)皮損干燥、肥厚、脫屑者可外用黃連膏、青黛膏、大楓子膏等,同時配合保濕劑改善皮膚屏障功能3,6,13](推薦級別:D級)。d)中藥藥浴:可根據皮損特征選用清熱利濕或養血祛風止癢中藥,藥液中亦可加入淀粉、麥片等i·4(推薦級別:C級)。6.4中成藥6.4.1口服中成藥6.4.1.1防風通圣丸(推薦級別:D級)組成:防風、荊芥穗、薄荷、麻黃、大黃、芒硝、梔子、滑石、桔梗、石膏、川芎、當歸、白芍、黃芩、連翹、白術(炒)、甘草?？诜?每服劑量:6g(120丸),每日2次,兒童酌減。適用于心火脾虛證熱象明顯者i。6.4.1.2參苓白術顆粒(推薦級別:C級)組成:人參、茯苓、白術(麩炒)、山藥、白扁豆(炒)、蓮子、慧仁(炒)、砂仁、桔梗、甘草。溫水沖服,每服劑量:1袋,每日3次,兒童酌減。適用于脾虛濕蘊證者[6,I5。53T/CAC4.1.3啟脾丸(推薦級別:D級)組成:人參、炒白術、茯苓、甘草、陳皮、山藥、蓮子(炒)、炒山楂、六神曲(炒)、炒麥芽、澤瀉?？诜?每服劑量:20丸,每日23次,兒童酌減。適用于脾虛濕蘊證者[‘)。6.4.1.4潤燥止癢膠囊(推薦級別:C級)組成:生何首烏、制何首烏、生地黃、桑葉、苦參、紅活麻?？诜?每服劑量:4粒,每日3次,兒童酌減。適用于虛風燥證者i7。6.4.2外用中成藥6.4.2.1復方黃柏液(推薦級別:C級)組成:連翹、黃柏、金銀花、蒲公英、娛蚣。外用,用6層紗布浸復方黃柏液(以不滴水為度),冷濕敷皮損,每次2030分鐘,每日23次,適用于各型出現紅腫、水皰、糜爛滲液者[18。6.4.2.2青鵬軟膏(推薦級別:C級)組成:棘豆、亞大黃、鐵棒錘、訶子(去核)、毛訶子、余甘子、安息香、寬筋藤、人工麝香。外用,每次取指尖單位藥量,輕輕按摩,以不黏膩為度,每日2次,適用于各型出現紅斑、丘6.5其他療法6.5.1針刺療法推薦方案:主穴:曲池、尺澤、血海、足三里、陰陵泉均取雙側。配穴:食欲不振,加中脘;大便,加天樞;大便秘結,加支溝;嚴重瘙癢,加風池;腫脹、糜爛、滲出明顯,加水分;皮膚干燥、脫屑、肥厚,加三陰交;眠差,加安眠;情緒急躁,加太沖[2o(推薦級別:C級)。6.5.2刺絡拔罐推薦方案:主穴:曲池、血海、膈俞、阿是穴。配穴:濕熱證配合谷、大椎、陽陵泉,脾虛證配脾俞、足三里,血虛風燥證配足三里、三陰交[21-22)(推薦級別:C級)。6.5.3推拿按摩急性期基本手法:清天河水,清小腸,揉總筋,運內勞宮,沿兩側膀胱經撫背;緩解期基本手法:補脾經,揉脾前,揉中;配合摩腹、捏脊,按揉足三里。加減:如皮疹鮮紅或丘疹、水皰,滲液明顯者加水底撈月,揉小天心,清脾經;皮膚干燥、粗糙、增厚或呈苔癬樣變者加補胃經,揉板門,按揉三陰交;瘙癢劇烈者,上半身皮疹為主加掐曲池,下半身皮疹為主加按揉三陰交、掐風市;煩躁易怒或口舌生瘡者加按、揉、掐、搗小天心,清肝經;便清、納呆者加補大腸,揉臍、上推七節骨及揉板門;大便干結者加清大腸,推六腑,揉天樞,下推七節骨。根據年齡、病情輕重,酌情加減推拿次數和操作時間[3·(推薦級別:D級)。7預防和調護[5-6,237.1恢復和保持皮膚屏障功能7.1.1清潔皮膚清潔皮膚可減少繼發感染,增加皮膚水合度,同時有利于藥物經皮吸收。每日沐浴1次或隔日1次,沐浴水溫3638℃、時間510分鐘為宜,最好使用清水,必要時可使用不含皂基、中性或偏酸性(PH值5.5~6.0)的清潔產品,浴后用柔軟的干毛巾輕拍皮膚使其干燥,禁止反復搓擦以免加重皮膚損傷。亦可使用淀粉浴、麥片浴等。7.1.2使用潤膚劑沐浴后及時、正確地使用潤膚劑/保濕劑可以減少經皮水份丟失量,改善皮膚瘙癢、干燥癥狀,以及促進皮膚屏障修復,是主要的輔助治療手段。潤膚劑分為潤膚露(乳)、潤膚霜及潤膚膏三種劑T/CACM1306201955型,應根據氣候、皮損部位和特點選擇合適的劑型。推薦在沐浴后3~5分鐘使用潤膚劑,每日至少使用2次,此外,還應注意潤膚劑應為無香料、無色素、低敏配方。7.2避免誘發和加重因素7.2.1居室環境居室環境要求涼爽、通風和清潔,濕度以30%50%為宜,用濕拖把和抹布清潔居室,避免屋塵、螨及動物毛等變應原的吸入,建議不要飼養帶毛的寵物,尤其是對合并有哮喘和/或過敏性鼻炎的患兒。7.2.2喂養方面目前尚無證據表明母親在孕期或哺乳期限制飲食對本病有預防作用,早期的母乳喂養可有效降低本病的發生風險,對無法母乳喂養的患兒可根據情況選用普通配方奶、低敏配方奶或游離氨基酸配方奶。對本病患兒添加輔食時,有以下幾點建議:a)輔食添加量:少量開始、緩慢遞增。b)輔食品種:逐一增加,循序漸進。C)加工方式:蒸煮充分。d)喂養工具:湯勺要大小合適,盡量避免食物外溢刺激口周皮膚。不能隨意限制食物,對明確過敏的食物方可避免食用,以免造成營養不良性疾病。7.2.3衣著方面患兒衣物以純棉為主,寬松柔軟為宜,避免接觸羊毛或化纖衣物,不要穿著過緊、過暖的衣物,較同齡兒童略薄為宜。7.3合理的生活起居避免熬夜和精神過度緊張,避免飲酒及進食辛辣、刺激性食物,避免饑飽過度,適當進行體育鍛煉,保持大便通暢。7.4患者教育醫患雙方應建立起良好的關系,醫生應告知患者及患兒家長本病的治療目標是控制病情保障患兒正常生長發育而非"治愈",使其對疾病性質、治療方案和疾病轉歸有清楚的認識,為醫患關系的建立及長期治療管理奠定良好的基礎。醫生在首次接診患者時,應對患者的病史、病程、皮損面積和嚴重程度等進行綜合評估,確定中醫或中西醫結合治療方案,力爭在短期內控制疾病;在隨后的隨訪中醫生應當仔細觀察患者的病情變化,及時調整治療方案?；颊邞敺e極配合醫生的治療,并在"衣、食、住、行、洗"各方面注意防護,盡量避免接觸誘發疾病加重的因素,應定期復診和長期隨訪,學會觀察病情變化,及時向醫生反饋,不隨意停藥或減藥。如果遇到療效不佳或病情加重的情況,醫生應及時分析原因,采取針對性措施。T/CACM13062019參考文獻[1]清·祁坤·外科大成[M].上海:科技衛生出版社,1958:198.[2]中華醫學會皮膚性病學分會免疫學組,特應性皮炎協作研究中心.中國特應性皮炎診療指南(2014版)[J].全科醫學臨床與教育,2014,12(6):603-606,615.[3]中華中醫藥學會皮膚科專業委員會.特應性皮炎中醫診療方案專家共識[J].中國中西醫結合皮膚性病學雜志,2013,12(1):60-61.[4]譚新華,何清湖.中醫外科學[M].北京:人民衛生出版社,2011:749751.[5]李日慶,何清湖.中醫外科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2008:168-172.[6]世界衛生組織西太區中醫臨床實踐指南項目組·特應性皮炎中醫臨床實踐指南[M].北京:中國中醫藥出版社,2011:24-36.[7]何丹,林青,王妍·特應性皮炎的中醫辨證及用藥規律[J].云南中醫學院學報,2009,32(4):66-70.[8]林穎,陳達燦,莫秀梅·特應性皮炎中醫證候分類現狀與辨證施治療效的評價[J].中國中西醫結合皮膚性病學雜志,2005,4(4):266-271.[9]莫秀梅·培土清心法治療特應性皮炎的多維臨床療效評價研究[D].廣州:廣州中醫藥大學,2012.(證據分級:l,Jadad評分:8分)[10]周海嘯·中醫辨證治療異位性皮炎臨床觀察[J].中國中醫藥信息雜志,2000,7(10):5253.(證據分級:Ⅲ,MINORS評分:14分)[11]張娟·中醫藥治療異位性皮炎臨床研究[J].中醫學報,2012,27(170):897898.(證據分級:I,Jadad評分:3分)[12]吳卿,阮紅石,趙巍,等.中醫外治法治療特應性皮炎的Meta分析[J].中華中醫藥雜志,2015,30(12):44624465.(證據分級:I,AMSTAR評分:8分)[13]李萍,吳林輝,周芳,等.大楓子膏聯合抗敏1號方治療特應性皮炎30例臨床觀察[J].中醫雜志,2012,53(8):678680.(證據分級:I,Jadad評分:3分)[14]韓海軍,郭菲,劉紅霞·用中藥藥浴聯合他克莫司軟膏治療兒童特應性皮炎有效性和安全性的隨機單盲臨床試驗療效觀察[J].中國醫藥指南,2013,11(6):606-608.(證據分級:Il,Jadad評分:3分)