醫(yī)8中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南胃息肉病2019-01-30發(fā)布2020-01-01實施本指南按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會提出并歸口。本指南主要起草單位：安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(安徽省針灸醫(yī)院)、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廈門市中醫(yī)院、江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、安徽蕪湖市中醫(yī)院、廣西柳州市中醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院、江蘇無錫市中醫(yī)院、安徽省寧國市中醫(yī)院。本指南主要起草人：唐偉、馬燕、張聲生、李學(xué)軍、查安生、陳一斌、高生、唐喜玉、周曉玲、陳遠能、沈旦蕾、朱鑫焱、陳亮亮、陳久紅、周正光、張敏、張旭、孫長代、成龍、鮑正華、謝元元、黃婷婷、孟燦、趙孝文。本指南為國家中醫(yī)藥管理局立項的“2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金中醫(yī)藥標準制修訂項目”之一，項目負責(zé)部門中華中醫(yī)藥學(xué)會，在中醫(yī)臨床指南制修訂專家總指導(dǎo)組和中醫(yī)消化科胃息肉是臨床上常見的一種疾病，目前國內(nèi)尚無旨在對胃息肉病的中醫(yī)診斷及治療做一次梳理，明確胃息肉病的病名療規(guī)范。主要目的是推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的胃息肉病中醫(yī)診斷與治療方案，為中且在改善臨床癥狀，消除炎性息肉，預(yù)防術(shù)后息肉復(fù)發(fā)及防治胃腺瘤性息肉向數(shù)據(jù)庫(Wanfangdata)、PubMed等。現(xiàn)代文獻在工作組檢索的基礎(chǔ)上由安徽省科學(xué)技術(shù)情報研究所查新中心幫助檢索，以防漏檢；古代文獻由中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻組在文獻檢索階段共收集到與本病相關(guān)的現(xiàn)代文獻300余篇，古代文獻2000余條，篩選出符合納入標準的文獻30余篇并進行文獻質(zhì)量評價及證據(jù)分級，根據(jù)證據(jù)級別達成專家組共識，并提出推薦意本指南是根據(jù)中醫(yī)對胃息肉的中醫(yī)藥臨床研究成果并結(jié)合專家經(jīng)驗制定系統(tǒng)相關(guān)胃息肉病患者(西醫(yī)診斷胃息肉),提供以中醫(yī)藥為主要內(nèi)容的診斷和治療建議。中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南胃息肉病本指南規(guī)定了胃息肉病的診斷、辨證和治療。本指南適用于胃息肉病的診斷和治療。本指南適用于脾胃病科相關(guān)臨床醫(yī)師使用。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。是指胃黏膜面凸起到腔內(nèi)的任何可見的過度生長的組織，其大體表現(xiàn)、組織結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性各不相同。常由胃鏡檢查或鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)。一般多發(fā)生在胃竇，少數(shù)可見于胃體上部、賁門和胃底。胃息肉不是胃癌，是胃癌的癌前期狀態(tài)1,形態(tài)學(xué)分類常用日本山田法2,分為IV型，I型：起始部圓滑，與周圍組織無明顯分界線；Ⅱ型：起始部較鈍，隆起與基底呈直角，無明顯頸圈改變；Ⅲ型：起始部形成頸圈，基底部較頂部小，與周圍粘膜界限分明；IV型：有蒂息肉，一般為短蒂，長蒂者少見。按息肉的病理組織學(xué)可分為增生性、炎癥性、錯構(gòu)瘤性、腺瘤性四類，其中腺瘤性息肉具有潛在3.1.1臨床表現(xiàn)臨床可無癥狀及體征，部分患者有上腹痛、腹脹不適等癥狀或局部壓痛體征，少數(shù)可出現(xiàn)惡心、嘔吐，合并糜爛或潰瘍者可有黑便，生長于賁門附近的息肉可有吞咽困難，位于幽門部的帶蒂息肉，可脫入幽門管或十二指腸，而出現(xiàn)幽門梗阻。3.1.2內(nèi)鏡檢查胃鏡檢查是胃息肉診斷最佳方法。根據(jù)病史、癥狀做胃鏡檢查，可檢出息肉。同時進行黏膜活檢，有助于與其他贅生物鑒別和了解息肉的組織學(xué)類型。3.1.3X線鋇劑檢查X線上消化道造影檢查，可檢出息肉，氣鋇雙重低張造影可發(fā)現(xiàn)≥1cm的息肉S]。3.1.4實驗室檢查胃息肉合并黏膜糜爛者，可表現(xiàn)為糞潛血實驗陽性或黑便。3.2.1病名診斷胃息肉病。3.2.2證候診斷基于《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》36]及胃息肉病的辨證要點，分辨虛實、臟腑、氣血，臨床常見證候如下：脘腹脹滿，攻撐作痛，痛連兩脅，胸悶噯氣，善太息，每因煩惱郁怒而痛作，身困嘔惡、脘痞納少，苔薄白或白膩，脈弦或弦滑。脘腹脹痛或痞悶，灼熱嘈雜，惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦納少，大便干結(jié)或黏滯不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。脘腹脹悶疼痛，痞塞不舒，或有刺痛，痛有定處，身重困倦，納呆，舌質(zhì)偏暗或有瘀點、瘀斑，苔白厚或膩，脈弦或澀。脘腹隱痛或刺痛，喜溫喜按，神倦乏力，納呆便溏，或畏寒、四肢欠溫，舌質(zhì)淡暗，苔白，或有瘀斑、瘀點，脈虛或細澀無力。胃息肉需與胃癌、胃間質(zhì)瘤、胃平滑肌瘤等鑒別，可通過超聲內(nèi)鏡和活組織病理檢查鑒別。4臨床治療與推薦建議4.1西醫(yī)治療息肉內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療或手術(shù)：根據(jù)胃息肉大小及病情需要，可選用內(nèi)鏡下息肉微創(chuàng)治療或手術(shù)。具體參照《臨床診療指南·消化系統(tǒng)疾病分冊》3]。4.2中醫(yī)分型論治4.2.1氣滯痰阻證病機：氣機郁滯，痰濁內(nèi)阻。治法：疏肝解郁，理氣化痰。加減(IV級證據(jù)，有選擇性地推薦)。常用藥：柴胡、白芍、枳殼、陳皮、炙甘草、香附、川芎、清半夏、茯苓。4.2.2濕熱蘊胃證病機：濕熱內(nèi)蘊，胃失和降。治法：清化濕熱，理氣和胃。推薦方藥：瀉心湯[22,31](《金匱要略》)合連樸飲[22(《張氏醫(yī)通》)加減(IV級證據(jù)，有選擇性地推薦)。常用藥：大黃、黃芩、黃連、厚樸、石菖蒲、制半夏、蘆根、梔子、豆豉。4.2.3痰瘀互結(jié)證病機：痰濁瘀血，互相交結(jié)。治法：理氣化痰，活血化瘀。散[11,22(《太平惠民和劑局方》)加減(IV級證據(jù)，有選擇性地推薦)。常用藥：蒲黃、五靈脂、丹參、檀香、砂仁、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、生姜、大棗。4.2.4脾虛血瘀證病機：脾胃虛損，瘀血留滯。治法：益氣健脾，化瘀和胃。推薦方藥：香砂六君子湯[6,7,10,11,13](《古今名醫(yī)方論》據(jù)，有選擇性地推薦)。常用藥：人參、茯苓、白術(shù)、木香、砂仁、陳皮、半夏、甘草、莪術(shù)、香附、檳榔、瓦楞子、五靈脂、丹參、三七。無癥狀體征經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)者可根據(jù)患者情況參考使用。胃息化積湯：黃芪20g,黨參15g,炒白術(shù)15g,炒枳殼15g,厚樸30g,陳皮15g,九香蟲10g,醋莪術(shù)15g,丹參15g,山慈菇15g,半枝蓮20g,三七粉(沖)6g,白及15g,炙甘草10g。每日1劑，分早晚兩次服。濕熱盛者加藤藜根，去九香蟲。虛寒盛者加桂枝，干姜。腺瘤息肉病例連服8周。增生性息肉，炎性息肉病例連服4周(Ⅱ級證據(jù)，有選擇性地推薦)[27]。平息愈瘍湯：黃芪20g,白芍15g,茯苓15g,白術(shù)15g,蘇梗10g,延胡索10g,烏賊骨15g,白及15g,三七粉(沖服)2g,當歸12g,仙鶴草15g,白花蛇舌草20g,炙甘草3g。濕熱盛者，可加蒲公英15g。虛寒盛者，可加用桂枝10g,干姜5g。氣滯明顯者，可加木香6g,莪術(shù)10g。上方水煎，1日1劑，分早晚服。根據(jù)病灶大小及治療情況約服4~8周(Ⅲ級證據(jù)，有選擇性地推薦)35]。活血消息湯：丹參30g,生地榆、凌霄花、半枝蓮各15g,桃仁、赤芍、炮山甲、皂角刺、三棱、牡丹皮、槐米、山慈菇、牛膝各12g。每日煎1劑，早晚分服，小兒酌減。服藥30劑為1個療程息肉丸(散):白僵蠶，烏梅肉，薏苡仁，三藥等量，蜜丸或散劑均可，1次3g,1日2次(IV用于內(nèi)鏡治療后預(yù)防復(fù)發(fā)，改善癥狀(Ⅱ級證據(jù)，有選擇性地推薦操作方法：將針灸針穿入7號注射針頭內(nèi)；用一次性鑷子取一段長約0.3~1cm左右已消毒的羊腸線，放置于注射針頭；選好穴位，常規(guī)消毒后將針頭刺入穴位中，得氣后一邊療程：經(jīng)胃鏡治療息肉后，每周埋線1次，4次為1個療程。附錄A以篇名為“息肉、瘤、瘤贅、瘤病、筋瘤、腸瘤、昔瘤、癥積；胃痛、胃脘痛、痞滿、反酸、吐酸、嘈雜、噯氣；柴胡舒肝散、二陳湯、平胃散、溫君子湯、黃芪建中湯、清中湯；胃息肉、腺瘤性息肉、胃癌前疾病、胃癌前病變、胃良性腫瘤、中tionalChinesemedicine(TCM)。”作為關(guān)鍵詞，檢索中國知網(wǎng)學(xué)術(shù)文獻總庫(CNKI),萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfangdata),PubMed等。依托于安徽省科學(xué)技術(shù)情報研究所查新中心及中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻研究所幫助查全，檢索年限不限，選擇中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療性文獻為單位，同一時間段以及署名為同一作者的實質(zhì)內(nèi)容重復(fù)的研究和報道，則選擇其中一篇作為目標文章。根據(jù)以上檢索策略，項目工作組在文獻檢索階段共檢索到與本病相關(guān)的現(xiàn)代文獻300余篇，古代文獻2000余篇。a)隨機臨床試驗的評價：結(jié)合Cochrane偏倚風(fēng)險評價工具評價，選出采用改良Jadad量表評分大于等于3分的文獻作為指南的證據(jù)(Jadad量表見附錄B)。文獻總體質(zhì)量較差，Jadad評分大于3分的有5篇。b)非隨機臨床試驗的評價：采用MINORS條目評分。評分指標共12條，每一條分為0~2分，前8條針對無對照組的研究，最高分為16分；后4條一起針對有對照組的研究，最高分共24分。0分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了且提供了充分的信息。選擇總分大于等于13分的文獻作為治療性建議證據(jù)(MINORS條目見附錄C)。文獻總體質(zhì)量較差，MINORS評分大于13分的有4篇。非隨機臨床試驗的判定標準：指受試對象以非隨機的方式進行了分于分組方式為交替分組，即以生日，住院日，住院號等的末尾數(shù)字為奇c)隊列研究及病例系列的評價：采用NOS量表進行文獻質(zhì)量評價。該標準包括3個方面的評價：病例組與對照組選擇方法，病例組與對照組的可比性，接觸暴露評估方越好，最好為10顆。參照中國劉建平教授提出的關(guān)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)分級的建議對證據(jù)評價分A.3推薦等級參照證據(jù)分級工作組提出的推薦分級：推薦使用：有充分的證據(jù)支持其治療，應(yīng)當使用(基于I級證據(jù))。有選擇性地推薦：有一定的證據(jù)支持，但不夠充分，在一定條件下可以使用(基于Ⅱ,Ⅲ級證據(jù))。建議不要使用：大多數(shù)證據(jù)表明效果不良或弊大于利(基于Ⅱ,Ⅲ級證據(jù))。禁止使用：有充分的證據(jù)表明無效或明顯地弊大于利(基于I級證據(jù))。A.4指南工具的評價AGREE評測結(jié)果：包括臨床領(lǐng)域和方法學(xué)方面的專家共計4位評估員，運用AGREE對本指南進行評價。4位專家對指南總體評價平均分為6分，并愿意推薦使用該指南。附錄B(資料性附錄)改良的Jadad評分量表項目(item)評分(score)依據(jù)(reasons)隨機序列的產(chǎn)生(randomsquenceproduction)恰當(adequate)2不清楚(unclear)1隨機試驗但未描述隨機分配的方法不恰當(inadequate)0分配隱藏(allocationconcealment)恰當(adequate)2中心或藥房控制分配方案，或用序列編號一致的容器、現(xiàn)場計算機控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無法預(yù)知不清楚(unclear)1只表明使用隨機數(shù)字表或其他隨機分配方案不恰當(inadequate)0交替分配、病例號、星期日數(shù)、開放式隨機號碼表、系列編碼信盲法(blindmethod)恰當(adequate)2不清楚(unclear)1不恰當(inadequate)0撤出或退出(withdrawal)描述了(description)1描述了撤出或退出的數(shù)目和理由未描述(undescribed)0未描述撤出或退出的數(shù)目或理由 注：改良后Jadad量表(1~3分視為低質(zhì)量，4~7分視為高質(zhì)量)附錄C(資料性附錄)MINORS評價條目(適用于非隨機對照試驗)1明確地給出了研究目的2所有具有潛在可能性的患者(滿足納入標準)都在研排除或給出了排除的理由)3收集了根據(jù)研究開始前制訂的研究方案中設(shè)定的數(shù)據(jù)4明確解釋用來評價與所定義的問題一致的結(jié)局指標的標準。同時，應(yīng)在意向性治療分析的基礎(chǔ)上對終點指標進行評估5對客觀終點指標的評價采用評價者單盲法，對主觀終點價者雙盲法。否則，應(yīng)給出未行盲法評價的理由6隨訪時間是否充足隨訪時間應(yīng)足夠長，以使得能對終點指標及可能的不良事件進行評估7應(yīng)對所有的患者進行隨訪。否則，失訪的比例不能超的患者比例8根據(jù)預(yù)期結(jié)局事件的發(fā)生率，計算了可檢測出不同研95%可信區(qū)間；且提供的信息能夠從顯著統(tǒng)計學(xué)差異9對照組的選擇是否恰當對于診斷性試驗，應(yīng)為診斷的"金標準";對于治療干預(yù)已發(fā)表研究中獲取的最佳干預(yù)措施對照組與試驗組應(yīng)該是同期進行的(非歷史對照)組間基線是否可比不同于研究終點，對照組與試驗組起點的基線標統(tǒng)計分析是否恰當用于計算可信區(qū)間或相對危險度(RR)的統(tǒng)計資料注：評價指標共12條，每一條分為0~2分。前8條針對無對照組的研究，最高分為16分；充分的信息附錄D(資料性附錄)Newcastle-OttawaScale(NOS)評價標準量表D.1NOS評價標準(隊列研究)D.1.1.1暴露隊列的代表性a)很好的代表性*;b)較好的代表性*;c)代表性差，如選擇志愿者、護士等；d)未描述隊列的來源。D.1.1.2非暴露隊列的選擇a)與暴露隊列來自同一人群，如同一社區(qū)";b)與暴露隊列來自不同的人群；c)未描述來源。D.1.1.3暴露的確定a)嚴格確定的記錄(如外科的記錄);b)結(jié)構(gòu)式問卷調(diào)查*;d)未描述。D.1.1.4研究開始時沒有研究對象已經(jīng)發(fā)生研究的疾病b)否。D.1.2可比性D.1.2.1暴露隊列和非暴露隊列的可比性(設(shè)計和分析階段)a)根據(jù)最重要的因素選擇和分析對照*;b)根據(jù)其他的重要因素(例如第二重要因素)選擇和分析對照*。D.1.3.1結(jié)果的測定方法a)獨立的、盲法測定或評估*;b)根據(jù)可靠地記錄*;c)自己的記錄；d)未描述。D.1.3.2對于所研究的疾病，隨訪時間是否足夠長a)是的*;b)否(時間太短，多數(shù)未發(fā)生所研究的疾病)。D.1.3.3隨訪的完整性a)隨訪完整，對所有的研究對象均隨訪到";b)隨訪率>80%(評價者自己可以確定一個合適的隨訪率),少數(shù)失訪，失訪小并對失訪者進行了描述分析*;c)隨訪率<80%,對失訪者沒有進行描述。d)未描述D.2NOS評價標準(病例對照研究)a)是的，疾病的定義和診斷是正確、獨立和有效的(如至少2名醫(yī)生共同對病例做出診斷，或至少依據(jù)2種或2次的診斷結(jié)果；或者查閱了原始記錄，如X線、醫(yī)院病歷";b)是的，并有聯(lián)動數(shù)據(jù)(如根據(jù)腫瘤登記數(shù)據(jù)中的ICD編碼來判斷是否為病例)或基于自我報a)連續(xù)收集且有代表性的病例(如規(guī)定時間內(nèi)患有目標疾病的所有合格病例；或特定飲水供應(yīng)區(qū)的所有病例；或特定醫(yī)院或診所、一組醫(yī)個合適的樣本，如隨機樣本*;a)社區(qū)對照*;a)沒有疾病史(或未發(fā)生終點事件*;a)研究控制了(選擇最重要的因素，如年齡)(如設(shè)計時，病例和對照按年齡匹配；或兩組人群的年齡比較無統(tǒng)計學(xué)差異)*;b)研究控制了其他重要的混雜因素(如設(shè)計時，病例和對照除按年齡匹配以外，還匹配了其他因素；或兩組人群的其他重要混雜因素之間的比較無統(tǒng)計學(xué)差異*。a)可靠的記錄(例如手術(shù)記錄)";b)在盲法(不清楚誰是病例，誰是對照)的情況下，采用結(jié)構(gòu)化調(diào)查獲得*;c)在非盲(已清楚誰是病例，誰是對照)的情況下進行的調(diào)查；D.2.3.2病例和對照的暴露是否a)是*;b)沒有。D.2.3.3無應(yīng)答率a)兩組的無應(yīng)答相同*;b)無描述；c)兩組的無應(yīng)答率不同且沒有說明原因。[1]莫劍忠，江石湖，蕭樹東，等.江紹基胃腸病學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2014:158.[2]姚希賢.臨床消化病學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999:589.[4]莫劍忠，江石湖，蕭樹東，等.江紹基胃腸病學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2014:539.[5]陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版，2011:2061.[6]劉澤延.胃息肉的中醫(yī)辨證治療[J].河南中醫(yī)，2006,26(10):82-83.(證據(jù)分級：IV)[7]許文學(xué)，楊建宇，李楊，等.中醫(yī)治療癌前病變專題講座(五)—胃息肉[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2012,10(7):148-149.(證據(jù)分級：IV)[8]朱碧媛，鄧麗娥，何少初，等.何世東老中醫(yī)治療胃息肉經(jīng)驗介紹[J].新中醫(yī)，2013,45(10):173-174.(證據(jù)分級：IV)[9]宋宏賓，陳大權(quán).胃息肉治驗1例[J].山西中醫(yī)，2012,28(2):60.(證據(jù)分級：IV)[10]黃明河.脾胃疑難病證治驗采擷[J].中華中醫(yī)藥雜志，2008(23):328-330志，2014(22):749-751.(證據(jù)分級：IV)合消化雜志，2002,10(1):44-45.(證據(jù)分級：Ⅲ,MINORS評分：12分)[13]肖淑娟，付智綱.辨證治療胃息肉病100例[J].江西中醫(yī)藥，2003,34(12):17.(證據(jù)分級：Ⅲ,MINORS評分：12分)[14]楊璐，陳大權(quán).中醫(yī)藥治療胃腸道腺瘤性多發(fā)息肉[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013,29(4):630-631.(證據(jù)分級：IV)[15]葛桂萍.內(nèi)鏡下微波加中藥內(nèi)服治療消化道息肉70例[J].陜西中醫(yī)，2006,27(1):42-43.(證據(jù)分級：Ⅱ,Jadad評分：3分)[16]王德媛，曹志群.從“脾主衛(wèi)”學(xué)說淺述胃腸息肉[J].光明中醫(yī)，2015,30(3):451-452.(證據(jù)分級：V)[17]袁紅霞，高玉德.益氣活血法治療胃內(nèi)炎性息肉[J].天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1992(3):21-22.(證據(jù)分級：Ⅲ,MINORS評分：10分)肉[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011(12):21-22.(證據(jù)分級：Ⅲ,MINORS評分：14分)[19]高寒，俞尚德.淺談胃息肉的中醫(yī)藥治療[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2000,2(11):756.(證據(jù)分級：Ⅲ,MINORS評分：12分)[20]黃露芬，黃國義.四聯(lián)療法續(xù)服中藥治療胃多發(fā)性炎性息肉15例[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2005年，21(16):27.(證據(jù)分級：Ⅲ,MINORS評分：14分)[21]莊千友.水蛭在疑難疾病中應(yīng)用體會[J].中醫(yī)雜志，1999,40(8):469-470.(證據(jù)分[22]李培武，劉鳳斌.胃息肉內(nèi)鏡治療術(shù)后的中醫(yī)辨證辨病論治[J].中國中醫(yī)急癥，2014,23(4):649-651.(證據(jù)分級：IV)[23]李衛(wèi)軍.健脾祛瘀合劑聯(lián)合胃鏡下電凝電切術(shù)治療老年胃息肉[J].吉林中醫(yī)藥，201