為為中醫內科臨床診療指南重癥肌無力2019-01-30發布2020-01-01實施3本指南按照GB/T1.1—2009給出的規則本指南替代了ZYYXH/T130—2008中醫內科常見病診療指南中醫病證部分·重癥肌無力，與——修改了關于重癥肌無力的中醫治療原則(見引言);——增加了重癥肌無力中醫學的病證范疇(見2);——修改了先前版本中關于重癥肌無力的西醫診斷(見3.1);——增加了重癥肌無力中醫病名診斷(見3.2.1);——修改了關于重癥肌無力的中醫證候診斷及分類(見3.2.2);——修改了中醫證候名稱、順序以及推薦方藥的內容(見4);——修改了關于重癥肌無力的分證論治(見4.1);——增加了重癥肌無力分期——“波動期”(見4.1.1);——增加了重癥肌無力分期——“危象期”(見4.1.2);——增加了重癥肌無力“兼證”(見4.1.1.5);——增加了重癥肌無力辨證論治方劑循證醫學證據等級(見4.1.1.1~4.1.1.4);——刪除了先前版本中“單方驗方”(見2008版中3.1);——刪除了先前版本中“中成藥”(見2008版中3.2);——刪除了先前版本中“耳針”(見2008版中3.3.2);——修改了關于“其他療法”的“體針”(見4.2.1);——增加了重癥肌無力預防與調護(見5)。本指南主要起草單位：長春中醫藥大學附屬醫院、廣東省中醫院、北京家莊市第一醫院(河北省重癥肌無力醫院)、河北以嶺醫院、廣東江門五邑中醫院、遼寧中醫藥大學附屬醫院、貴州中醫藥大學第二附屬醫院、安徽中醫藥大學第一附屬醫院、云南文山壯族苗族自治州中醫醫院(排名不分先后)。本標準主要起草人：王健、雒曉東、陳志剛、李廣文、乞國艷、況時祥、胡軍勇、喬文軍、石4本指南為國家中醫藥管理局立項的“2014年中醫藥部門公共衛生服務補助資金中醫藥標準制修訂項目”之一，項目負責部門為中華中醫藥學會，在中醫臨床診療指南制修訂專家總指導組和中醫重癥肌無力(myastheniagravis,MG)是一種抗體介導的、細胞免疫依賴性、補體參與的神經-肌肉接頭間傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。病變主要累及神經-肌肉接頭處突觸后膜上的煙堿型乙酰膽堿受體(acylcholinereceptor,AChR)。本病的年平均發病率為(8.0~20.0)/10萬人1。MG在各個年齡階段均可發病，成為嚴重危害人類健康和庭帶來沉重的經濟負擔。中醫藥辨證論治具有明顯優勢，臨床療效可靠，但在中重癥肌無力是一種慢性虛損性疾病，以虛為主，除病程中可暫時出現痰濁阻滯或濕熱蘊結為盛外，一般為正氣虛衰。據其臨床表現，可辨其屬脾、屬腎、屬肝。脾病理基礎，臨床證候復雜，應分清病勢緩急、標本虛實及臟腑主次。治療應遵循和辨證論治相結合；中西醫結合；分期論治；補益脾腎貫穿始終；避免燥熱有反復，多由伏痰、伏瘀、毒濁等伏邪，遇誘因(外感邪氣、勞累過度、情志過極等)而復發，伏本指南由中華中醫藥學會組織，在中醫臨床診療指南制修訂專家總指導南專家指導組的指導、監督下實施。指南工作組采用共識會議法和德爾菲法，對中華中醫藥學會于2008年頒布ZYYXH/T130—2008中醫內科常見病診療指南中醫病證部分·痿病中醫證候分類及名稱進行進一步修訂，同時運用循證醫學方法，經過嚴格文獻質量評價，推薦有循證醫力的中醫藥診斷與治療方法，從而指導臨床醫生、護理人員規范使用中5中醫內科臨床診療指南重癥肌無力本指南適用于18周歲以上重癥肌無力患者的診斷和防治。是一種抗體介導的、細胞免疫依賴性、補體參與的神經-肌肉接頭間傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。病變主要累及神經-肌肉接頭處突觸后膜上的煙堿型乙酰膽堿受體(Acylcholinereceptor,重癥肌無力屬于中醫學“痿病”等病證范疇。但根據本病的臨床表現和疾病的不同階段，可屬于中醫不同病證。單純眼肌型中的單純上瞼下垂，屬中醫“瞼廢”或“上胞下垂”范疇；單純眼肌型中出現復視者，屬中醫“視歧”范疇；全身肌無力型、脊髓肌型或延髓肌型中出現頸軟、抬頭無力者，屬中醫“頭傾”范疇；西醫各型中出現呼吸困難至呼吸肌麻痹者屬中醫“大氣下陷”范疇2]。重癥肌無力的診斷及西醫的鑒別診斷參照《中國重癥肌無力診斷和治療指南(2015年)》3]。痿病系由先天稟賦不足或外邪侵襲，情志刺激，勞倦內傷，導致臟氣受損，眼瞼下垂，朝輕暮重，少氣懶言，肢體無力四肢倦怠無力，畏寒肢冷，吞咽困難，口齒不清，腰膝酸軟，腹部冷痛，小便清長，或浮腫少神疲乏力，四肢軟弱無力，行動困難，潮熱盜汗，午后顴紅，五心煩熱，眼瞼下垂，眼胞腫脹，肢體困重，倦怠無力，胸膈痞悶，脘腹脹滿，或納呆便溏，或面晦污垢，突然面色蒼白，口唇青紫，呼吸微弱，汗出肢冷，6痹證后期，由于肢體關節疼痛，不能運動，肢體長期廢用，亦有類似痿病之瘦削枯萎者，但痿病關節一般不痛，痹證則關節均有疼痛[4]。又稱半身不遂。中風病人，由于長期肢體關節不用，導致肢體肌肉出現廢用性萎縮，也有關節疼痛等表現，但多為偏側肢體；或由于中風病引起，起病急驟，可伴有言語謇澀、口舌歪斜。而痿病多表現為四肢痿弱不用，尤以雙下肢多見[4]。4臨床治療及推薦建議4.1分證論治4.1.1.1脾胃虛損證病機：脾胃不健，生化乏源，氣血虧虛，筋脈失養。治法：益氣升陽，調補脾胃。推薦方藥：補中益氣湯(《內外傷辨惑論》)(推薦強度：有選擇性地推薦；證據級別：IV)加減。常用藥：黃芪、黨參、白術、炙甘草、當歸、陳皮、升麻、柴胡、生姜、大棗等。4.1.1.2脾腎兩虛證病機：脾腎陽虛，筋脈失養。治法：溫補脾腎。推薦方藥：補中益氣湯(《內外傷辨惑論》)合右歸丸(《景岳全書》)(推薦強度：有選擇性地常用藥：黃芪、黨參、白術、炙甘草、當歸、陳皮、升麻、柴胡、生姜、大棗、熟地黃、炮附片、肉桂、山藥、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、鹽杜仲。病機：脾胃氣虛，腎精虧損，氣血乏源，筋脈失養。治法：益氣養陰。推薦；證據級別：V)加減。常用藥：人參、麥冬、五味子、黃芪、黨參、白術、炙甘草、當歸、陳皮、升麻、柴胡、生姜、大棗等。4.1.1.4濕邪困脾證病機：脾氣虛弱，濕濁內停。治法：醒脾化濕。推薦方藥：藿樸夏苓湯(《醫源》)(推薦強度：有選擇性地推薦；證據級別：V)加減。常用藥：防風、白芷、廣藿香、厚樸、半夏、茯苓、豆蔻、薏苡仁、陳皮、澤瀉等。——如兼見聲音嘶啞，咀嚼、吞咽困難或呼吸困難，胸悶痰多，胸脘痞悶，頭昏重，全身酸困，7口膩，大便稀溏，舌淡胖嫩，舌苔白或厚膩，脈濡或滑，為痰濕內阻證。治法：化痰利濕，通利經脈。推薦方藥：溫膽湯(《三因極一病證方論》)(推薦強度：有選擇性地推薦；證據級別：V)加減。常用藥：半夏、竹茹、枳實、陳皮、甘草、茯苓等。——如兼見四肢痿軟無力，吞咽困難，飲水嗆咳，目睛轉動不靈、復視嚴重，口唇青紫，局部出現青紫腫塊、疼痛拒按，舌質紫暗，或舌下脈絡曲張，脈細澀，為血瘀證。治法：養血活血，行氣祛瘀。推薦方藥：桃紅四物湯(《醫宗金鑒》)(推薦強度：有選擇性地推薦；證據級別：V)加減。常用藥：當歸、白芍、熟地黃、川芎、桃仁、紅花等。——如兼見眩暈耳鳴，五心煩熱，低熱顴紅，脅痛，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數，為肝腎陰虛證。治法：滋補肝腎。常用藥：熟地黃、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉、女貞子、墨旱蓮，酌加黃芪。——如兼見咳嗽無力，氣短而喘，動則尤甚，吐痰清稀，聲低，或有自汗，畏風，舌淡，脈弱等，為肺氣虧虛證。治法：益氣溫陽。常用藥：人參、黃芪、甘草、肉桂，酌加五味子。4.1.2危象期肌無力危象：臨床表現為心動過速，肌肉無力，瞳孔正常或變大，吞咽困難，皮膚蒼白可伴發涼。并且根據臨床癥狀、膽堿酯酶抑制劑用藥史、騰喜龍或新斯的明試驗而排除膽堿能危象和反拗性危象。應確保呼吸道通暢，當經早期處理病情無好轉時，應立即進行氣管插管或氣管切開，應用人工呼吸器輔助呼吸，具體參照《中國重癥肌無力診斷和治療指南》(2015年版)[3]。肌無力危象屬于中醫元氣虛脫證范疇。病機：脾腎衰微，元氣虛脫。治法：益氣回陽固脫。推薦方藥：補中益氣湯(《內外傷辨惑論》)合升陷湯(《醫學衷中參西錄》)(推薦強度：有選擇性地推薦；證據級別：IV)加減。常用藥：黃芪、黨參、白術、炙甘草、當歸、陳皮、升麻、柴胡、生姜、大棗、知母、桔梗。推薦中成藥：黃芪注射液，每次10～20mL,加入5%葡萄糖注射液250mL,1日1次，靜脈滴注[561(推薦強度：有選擇性地推薦；證據級別：IV)。使用范圍：重癥肌無力危象期。適應證：重癥肌無力危象出現面色蒼白，口唇青紫，汗出肢冷，呼吸微弱，舌淡脈細數者。使用療程：2~3周。4.2其他療法4.2.1體針主穴中脘、血海、氣海、脾俞、腎俞、足三里、三陰交、太淵。眼肌型，加攢竹、魚腰、太陽、四白；單純上瞼下垂者，加陽輔、申脈；延髓型，加風池、啞門、天突、廉泉；咀嚼乏力者，加合谷、下關；全身型，加肩髃、曲池、外關、合谷、環跳、風市、陽陵泉、太沖；抬頭無力者，加風池、天柱、列缺7]。實證針用瀉法，虛證針用補法4](推薦強度：有選擇性地推薦；證據級別：85預防與調護痿病的發生常與久居濕地、感受濕邪、熱邪有關。因此，避居濕地，防御外邪侵襲，有助于痿病的預防和康復。病情穩定期或慢性期，注意生活調攝，避免疲勞；適寒溫，避免外感；調暢情志，避免精神刺激；飲食清淡，營養均衡，提高機體免疫力。根據疾病的臨床類型，加強護理。雙下肢乏力，行走困難者，應注意避免發生意外；吞咽困難者，注意飲食護理，避免誤吸，必要時給予留置胃管；勤拍背，幫助排痰，或吸痰，預防肺部感染；癱瘓不能隨意活動的病人，應勤翻身以防褥瘡，被動活動肢體以預防肌肉廢用性萎縮。本病是慢性疾病，病情遷延，病人長期不能堅持正常的工作、學習和生活。因此，對病人和家屬應進行健康教育，給予耐心、細致的心理治療，要關心、體貼病人，幫助病人和家屬樹立戰勝疾病的信念，爭取病人積極配合是治療疾病的關鍵。9附錄A中醫證候、癥狀、治則、用藥、針刺為主要內容的文獻共483篇，所有文獻題錄導入NoteExpress軟件。提取本病的中醫證候分型，采用中華人民共和國國家標準【中醫臨床診療術語國家標準(證候部分)】(GB/T16751.2—1997)對其進行名稱的標準化，分別計算各個證候文獻提及率(提及此證候名稱的概率，證候提及篇數/符合要求的文獻數483篇),為專家共識會議提供文獻證據。最后經項目工作組分別依據病名、針對重癥肌無力的干預措施或暴露因素些傳統方藥、治法、特色診療技術等均可作為檢索詞，如“補中益氣湯本行業某些造詣深厚的知名專家姓名也可作為檢索詞，如“鄧鐵濤”“吳以中醫病名時應包括古往今來該疾病的所有病名，尤其針對中西醫病名不完全對應而歷代中醫病名的疾病，如“重癥肌無力”“痿證”“瞼廢”等。檢索年限近10年。檢索的電子數據庫主要包括house,NGC)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、中文科技期刊數據庫(維普)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國中醫藥文獻數據庫、萬方全文數據庫、中國優秀博碩士學位論文全文數據庫等。手工檢索時，主要檢索教科書、重要的期刊、重要的學術會議論文集以及發布檢索文獻32670篇，所有文獻題錄導入NoteExpress軟件，剔重并經過篩選后最終納入372篇文獻，均為中文文獻：系統評價或Meta分析2篇，隨機對照試驗文獻61篇，病例系列112篇，病例報告197篇。a)Meta分析的評價：采用AMSTAR量表進行文獻質量評價。每個條目評價結果可以分為“是”“否”“不清楚”或“未提及”三種，并計分，如“是”為1分，“否”“不清楚”或“未提及”為0分，共11分。AMSTAR量表得分0~4分為低質量，5~8分為中等質量，9~11分為高質量，選擇5分以上文獻為證據。2篇Meta分析質量評分在5~8分之間，屬中等評分，詳見表A.1。但結果均說明目前中醫藥治療重癥肌無力臨床研究文獻質量較低。評分(分)數量(篇)7811總計2b)隨機臨床試驗的評價：結合Cochrane偏倚風險評價工具評價，選出采用改良Jadad量表評分大于等于3分的文獻作為指南的證據(Jadad量表見附錄C)。文獻總體質量較差，Jadad評分大于3分的有0篇。詳見表A.2。評分(分)數量(篇)隨機對照試驗1239c)非隨機對照試驗的評價：可采用MINORS條目評分。評價指標共12條，每一條分為0~2分。前8條針對無對照的研究，最高分為16分；后4條與前8條一起作為有對照組的研究，最高分為24分。0分表示未報道；1分表示報道了但是信息不充分；2分表示報道且提供充分的信息。選擇總分大于等于13分的文獻作為治療性建議證據。文獻總體質量較差，MINORS評分大于等于13分的文獻0篇。詳見表A.3。非隨機臨床試驗的判定標準：指受試對象以非隨機的方式進行了分組或者施以某種干預過程。對于分組方式為交替分組，即以生日、住院日、住院號等的末尾數字為奇數或偶數等情況進行分組的情況，定義為非隨機。評分(分)數量(篇)MINORS評價條目89總計d)隊列研究及病例系列的評價：采用NOS量表進行文獻質量評價。該標準包括3個方面的評價：病例組與對照組選擇方法、病例組與對照組的可比性、接觸暴露評估方法。評價后星數越多質量越好，最好為10顆。本指南的制定選擇評分大于5顆星的文獻為證據。文獻總體質量較差，NOS評分均少于5顆星。A.3.2證據評價分級臨床證據分級及推薦強度方法按照劉建平教授在“傳統醫學證據體的構成及證據分級的建議”中提出的“基于證據體的臨床研究證據分級參考建議”實施。證據級別推薦級別Ia由隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究、病例系列這4種研究中至少2種不同類型的研究構成的證據級別推薦級別V歷史性對照的病例系列自身前后對照的病例系列未經系統研究驗證的專家觀點和臨床經驗，以及沒有長期在臨床上廣泛運的療法推薦分級：推薦使用：有充分的證據支持其治療，應當使用(基于I級證據);有選擇性的推薦：有一定的證據支持，但不夠充分，在一定條件下可以使用(基于Ⅱ、Ⅲ級證據);建議不要使用：大多數證據表明效果不良或弊大于利(基于Ⅱ、Ⅲ級證據);禁止使用：有充分的證據表明無效或明顯地弊大于利(基于I級證據)。A.4指南工具評價臨床指南研究與評估系統Ⅱ(AGREEⅡ)評測結果：課題組遴選評審人員均是指南制定小組以外的獨立成員，包括臨床領域和方法學方面的專家，無患者代表，共計8名：2位打分給了5分，5位打分給了6分，1位專家給了7分，認為指南的總體質量很高。附錄B(資料性目錄)CONSORT2010聲明清單引言背景和目的隨機方法分配隱藏機制結果59對照檢查的條目報告頁碼描述試驗設計(諸如平行設計、析因設計),包括受試驗開始后對試驗方法所作的重要改變(如合格受試者明原因資料收集的場所和地點詳細描述各組干預措施的細節以使他人能夠重復時、如何實施的完整而確切地說明預先設定的主要和次要結局指標，包括它們是在何時、如何測評的隨機方法的類型，任何限定的細節(如怎樣分區組和各區組樣本多少)用于執行隨機分配序列的機制(例如按序編碼的封藏誰產生隨機分配序列，誰招募受試者，誰給受如果實施了盲法，分配干預措施之后對誰設盲(例如受試者、醫護提供者、結局評估者),以及盲法是如何實施的隨機分配到各組的受試者例數，接受已分配治療的例數，以及納入主要結論文章節/主題條目號對照檢查的條目招募期和隨訪時間的長短，并說明具體日期為什么試驗中斷或停止用一張表格列出每一組受試者的基線數據，包括人口學資料和臨床特征各組納入每一種分析的受試者數目(分母),以及是否按最初的分組分析各組每一項主要和次要結局指標的結果，效應估計可信區間)所做的其他分析的結果，包括亞組分析和校正分析，的分析，哪些是新嘗試的分析危害試驗的局限性，報告潛在偏倚和不精確的原因，以及出現多種分析結果的原因(如果有這種情況的話)試驗結果被推廣的可能性(外部可靠性，實用性)與結果相對應的解釋，權衡試驗結果的利弊，并且考慮其他相關證據其他信息資助資助和其他支持(如提供藥品)的來源，提供資助者所起的作用(資料性附錄)改良的Jadad評分量表項目(item)評分(score)依據(reasons)隨機序列的產生(randomsquenceproduction)恰當(adequate)2不清楚(unclear)1隨機試驗但未描述隨機分配的方法不恰當(inadequate)0分配隱藏(allocationconcealment)恰當(adequate)2中心或藥房控制分配方案、或用序列編號一致的容器、不清楚(unclear)1只表明使用隨機數字表或其他隨機分配方案不恰當(inadequate)0交替分配、病例號、星期日數、開放式隨機號碼表、系盲法(blindmethod)恰當(adequate)2不清楚(unclear)1不恰當(inadequate)0撤出或退出(withdrawal)描述了(description)1描述了撤出或退出的數目和理由未描述(undescribed)0未描述撤出或退出的數目或理由注：改良后Jadad量表(1~3分視為低質量，4~7分視為高質量)(資料性附錄)描述及說明12●至少要有兩名獨立的數據提取員，而且采用合理的不同意見達成一致的方法過程3是否實施廣泛全面的文獻檢索●至少檢索2種電子數據庫。檢索報告必須包括年份以及數據庫，如Central、EMbase和MEDLINE。●應咨詢最新信息的目錄、綜述、教科書、專業注冊庫，或特定領域的專家，進行額外檢索，同時還4●應該說明評價者的檢索是不受發表類型的限制●應該說明評價者是否根據文獻的發表情況排除文獻，如語言5●應該提供納入和排除的研究文獻清單6●原始研究提取的數據應包括受試者、干預措施和結局指標等信息，并以諸如表格的形式進行總結●應該報告納入研究的一系列特征，如年齡、種族、性別、相關社會經濟學數據、疾病情況、病程、7●應提供預先設計的評價方法，如治療性研究，評價者是否把隨機、雙盲、安慰劑對照、分配隱藏8●在分析結果和推導結論中，應考慮方法學的嚴格性和科學性。在形成推薦意見時，同樣需要明確說明9合成納入研究結果的方法是否恰當●對于合成結果，應采用一定的統計檢驗方法確定納入研究是可合并的，以及評估它們的異質性(如Chi-squaredtest)。如果存在異質性，應采用隨機效應模型，和/或考慮合成結果的臨床適宜程度，如●發表偏倚評估應含有某一種圖表的輔助，如漏斗圖、以及其他可行的檢測方法和/或統計學檢驗方法，如Egger回歸是否說明相關利益沖突●應清楚交代系統評價及納入研究中潛在的資助來源D.1NOS評價標準(隊列研究)a)很好的代表性*;b)較好的代表性*;d)未描述隊列的來源。a)與暴露隊列來自同一人群，如同一社區*;a)嚴格確定的記錄(如外科的記錄)*;b)結構式問卷調查*;D.1.2.1暴露隊列和非暴露隊列的可比性(設計和分析階段)a)根據最重要的因素選擇和分析對照*;b)根據其他的重要因素(例如第二重要因素)選擇和分析對照*。a)獨立的、盲法測定或評估*;b)根據可靠的記錄*;d)未描述。a)是的*;b)否(時間太短，多數未發生所研究的疾病)。a)隨訪完整，對所有的研究對象均隨訪到*;b)隨訪率>80%(評價者自己可以確定一個合適的隨訪率),少數失訪，失訪小并對失訪者進行了描述分析*;c)隨訪率<80%,對失訪者沒有進行描述。D.2NOS評價標準(病例對照研究)a)是的，疾病的定義和診斷是正確、獨立和有效的(如至少2名醫生共同對病例做出診斷，或至少依據2種或2次的診斷結果；或者查閱了原始記錄，如X線、醫院病歷*;b)是的，并有聯動數據(如根據腫瘤登記數據中的ICD編碼來判斷是否為病例)或基于自我報a)連續收集且有代表性的病例(如規定時間內患有目標疾病的