臨床心力衰竭常見(jiàn)病因及合并癥處理心力衰竭（心衰）是心血管疾病的嚴(yán)重階段，常出現(xiàn)多種合并癥。心衰病因與合并癥如未得到及時(shí)處理和糾正，將顯著增加患者住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

心衰的心血管病因與合并癥處理心律失常去除誘因與心衰優(yōu)化管理：①早期處理誘發(fā)因素，如甲狀腺功能異常、電解質(zhì)紊亂、高血壓、心臟瓣膜病和感染等；②盡早減輕心臟負(fù)荷、改善心衰，有利于恢復(fù)正常竇性心律。

（1）房顫/房撲預(yù)防血栓栓塞如無(wú)禁忌，所有心衰合并房顫/房撲患者均應(yīng)長(zhǎng)期抗凝，尤其CHA2DS2VASc評(píng)分≥2（男性）或≥3（女性）的患者。首選新型口服抗凝藥（NOACs），但患有中重度二尖瓣狹窄和（或）機(jī)械瓣膜置換者應(yīng)選擇華法林抗凝。考慮轉(zhuǎn)診：有口服抗凝藥禁忌證、擬行左心耳封堵術(shù)。心室率控制心衰合并快速房顫/房撲時(shí)，心室率控制目標(biāo)為60~100次/min；首選β受體阻滯劑，若仍控制不佳或禁忌/不耐受，可加用或使用地高辛，或加用胺碘酮；射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）患者可用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）控制心室率；嚴(yán)重心衰或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，靜脈應(yīng)用胺碘酮或洋地黃類(lèi)藥物可降低心室率。考慮轉(zhuǎn)診：疑似心動(dòng)過(guò)速心肌病和（或）藥物控制不佳/不耐受、擬導(dǎo)管消融。節(jié)律控制緊急電復(fù)律：房顫/房撲導(dǎo)致心衰急性加重，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；胺碘酮藥物復(fù)律：房顫/房撲導(dǎo)致心衰急性加重，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且排除心房血栓。考慮轉(zhuǎn)診：藥物禁忌、控制不佳/不耐受、擬房室結(jié)消融+雙心室起搏或心臟再同步化治療（CRT）。室性心律失常

A.積極糾正低鉀血癥、藥物作用、酸堿平衡紊亂等可逆因素。B.首選β受體阻滯劑以減少射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者猝死風(fēng)險(xiǎn)。

C.胺碘酮可有效抑制室性心律失常，但需注意其副作用。

D.癥狀性或持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速（室速）、心室顫動(dòng)（室顫）患者，推薦植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。

E.已植入ICD患者，經(jīng)優(yōu)化藥物治療仍有反復(fù)放電或癥狀性室性心律失常發(fā)生，可考慮胺碘酮或?qū)Ч芟谛g(shù)。

F.持續(xù)性室速或室顫導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)，應(yīng)緊急電復(fù)律或電除顫。

G.發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速者，應(yīng)同時(shí)：①靜脈補(bǔ)鎂補(bǔ)鉀：立即給予硫酸鎂1~2g稀釋后緩慢靜注，繼以2~4mg/min泵入維持；血鉀補(bǔ)至4.5~5.0mmol/L，血鎂補(bǔ)至≥2.0mmol/L。②提高基礎(chǔ)心率，縮短QT間期：予以臨時(shí)起搏或藥物（靜脈異丙腎上腺素）使心室率提高至≥70次/min。

考慮轉(zhuǎn)診：若藥物控制不佳或不能耐受、有癥狀的頻發(fā)室性期前收縮（室早）/持續(xù)性室速/有室顫史、或頻發(fā)室早引起心動(dòng)過(guò)速心肌病、擬導(dǎo)管消融或植入ICD/CRT-D。（3）有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯

心衰患者的起搏治療適應(yīng)證與其他心血管病患者相同。考慮轉(zhuǎn)診：有植入ICD或CRT/CRT-D的適應(yīng)證。冠心病A.冠心病合并慢性心衰患者應(yīng)進(jìn)行冠心病二級(jí)心衰合并心絞痛時(shí)，首選β受體阻滯劑；

B.若控制不佳或不能耐受，竇性心律且心率≥70次/min時(shí)，可加用伊伐布雷定；

C.加用硝酸酯類(lèi)藥或曲美他嗪可緩解心絞痛癥狀。

考慮轉(zhuǎn)診：經(jīng)優(yōu)化藥物治療仍有心絞痛，需行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（支架/旁路移植術(shù)）。3.高血壓

A.高血壓合并心衰時(shí)，建議血壓一般控制<130/80mmHg。B.HFrEF患者優(yōu)先選擇神經(jīng)激素拮抗劑[血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）/血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑]和利尿劑；若仍未達(dá)標(biāo)、但無(wú)明顯液體潴留，可聯(lián)合使用氨氯地平或非洛地平。

C.HFpEF患者降壓策略與HFrEF類(lèi)似。

D.難治性高血壓可使用α受體拮抗劑，但易引起心動(dòng)過(guò)速、低血壓，冠心病和心衰患者慎用。

考慮轉(zhuǎn)診：需要明確病因的難治性高血壓。4.心臟瓣膜病A.對(duì)于未能進(jìn)行手術(shù)治療的心臟瓣膜病患者，中重度主動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)限制體力活動(dòng)，注意擴(kuò)管藥和利尿劑引起的低血壓；

B.中重度主動(dòng)脈反流患者慎用β受體阻滯劑；

C.二尖瓣狹窄患者發(fā)生急性心衰時(shí)，避免使用減輕心臟后負(fù)荷的血管擴(kuò)張劑；

D.洋地黃僅在快速房顫時(shí)用以減慢心室率，若控制不佳，可靜脈使用地爾硫?或艾司洛爾，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定則電復(fù)律。

考慮轉(zhuǎn)診：中重度心臟瓣膜病患者優(yōu)先考慮瓣膜介入或外科手術(shù)治療，減少心臟瓣膜病心衰。5.心肌病治療上，擴(kuò)張型心肌病（DCM）和肥厚型心肌病（HCM）患者分別遵循心衰指南HFrEF與HFpEF治療規(guī)范進(jìn)行，嚴(yán)重梗阻性HCM需要介入治療或外科手術(shù)，致心律失常性右室心肌病（ARVC）抗心律失常治療可減少病死率。考慮轉(zhuǎn)診：需要CMR、基因、AHA等特殊檢查明確病因；難治性和終末期心衰；需要介入或外科手術(shù)治療。心肌淀粉樣變（CA）常見(jiàn)輕鏈型（AL）和轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白型（ATTR）兩類(lèi)，后者又包括基因突變型（即遺傳性，ATTRm）和野生型（即老年性，ATTRwt）兩種類(lèi)型。所有疑似CA患者，均應(yīng)進(jìn)行血清和尿液?jiǎn)慰寺≥p鏈和蛋白固定電泳篩查；若輕鏈檢測(cè)陰性，還應(yīng)進(jìn)行99mTc-PYP標(biāo)記的心肌核素顯像和TTR基因檢測(cè)以明確ATTR-CA的存在與分型。目前無(wú)特異性治療方法，AL-CA應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)血液科化療；Tafamidis可改善特定ATTR-CA患者心血管預(yù)后。β受體阻滯劑使用有加重傳導(dǎo)阻滯和低血壓風(fēng)險(xiǎn)；禁用鈣拮抗劑和地高辛；所有CA合并房顫患者均應(yīng)抗凝；ICD植入不能減少猝死的發(fā)生；心臟移植療效尚存爭(zhēng)議。

考慮轉(zhuǎn)診：所有疑似CA患者。心衰的非心血管病因與合并癥處理糖尿病建議心衰合并2型糖尿病（T2DM）患者的血糖一般控制目標(biāo)為：糖化血紅蛋白（HbA1c）<8%，且7%~8%時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)最小，但也要考慮患者的臨床狀況進(jìn)行個(gè)體化控制管理。

A.HFrEF合并T2DM患者治療策略與HFrEF類(lèi)似；

B.T2DM合并有癥狀的心衰或心血管高風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議使用SGLT2i；

C.若血糖仍控制不佳，優(yōu)先使用二甲雙胍、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑或二者聯(lián)用。

D.心衰合并T2DM患者慎用胰島素，且禁用部分二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑（沙格列汀和維格列汀）和噻唑烷二酮類(lèi)藥物。

E.所有T2DM患者每年至少檢查1次BNP和肌鈣蛋白，以早期診治心衰、預(yù)防不良事件。

2.血脂異常

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標(biāo)值：

A.中危<2.6mmol/L（100mg/dL）；

B.高危：<1.8mmol/L（70mg/dL）且較基線降低>50%；

C.極高危：<1.4mmol/L（55mg/dL）且較基線降低>50%。

他汀為降低LDL-C的基礎(chǔ)用藥，若①他汀或聯(lián)合依折麥布不達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)合前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑；②他汀不耐受，可選用依折麥布或PCSK9抑制劑；③合并高甘油三酯（TG）者，可考慮聯(lián)合魚(yú)油制劑或非諾貝特。

3.腎功能不全

A.對(duì)于Cr<265.2μmol/L（3mg/dL）患者：①HFrEF優(yōu)先選擇ARNI和SGLT2i可以延緩腎功能惡化；②ARNI/ACEI/ARB或SGLT2i的啟動(dòng)可能引起腎功能短暫下降，若Cr升高<基線50%且<265.2μmol/L（3mg/dL），或SGLT2i使用時(shí)eGFR下降<基線10%且>25mL/min/1.73m2，可暫不考慮停藥，但需密切監(jiān)測(cè)腎功能及血鉀水平。

B.心衰合并嚴(yán)重腎功能不全患者，應(yīng)進(jìn)行透析治療。

C.對(duì)于無(wú)癥狀心衰合并糖尿病患者，使用非奈利酮可降低糖尿病腎病（DKA）進(jìn)展和心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4.貧血與缺鐵

A.對(duì)于有癥狀的、合并有缺鐵的HFrEF患者，使用羧基麥芽糖鐵（FCM）和異麥芽糖苷酐鐵靜脈補(bǔ)鐵可以改善心衰癥狀和生活質(zhì)量；

B.心衰合并貧血，使用促紅細(xì)胞生成素（EPO）會(huì)增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，不推薦使用；

C.雖然口服鐵劑無(wú)改善心衰的RCT證據(jù)，但可能有利于糾正缺鐵性貧血和改善心臟功能。

5.電解質(zhì)紊亂

心衰患者血鈉和血鉀理想控制水平分別為137~143mmol/L和4~5mmol/L。

（1）低鈉血癥

A.輕度低鈉血癥（130~135mmol/L）通過(guò)飲食補(bǔ)充和（或）使用血管加壓素（AVP）拮抗劑托伐普坦予以糾正；

B.中度（125~129mmol/L）和重度低鈉血癥（<125mmol/L）需要靜脈補(bǔ)充高滲氯化鈉：如3%氯化鈉液緩慢滴注或靜脈泵入，血鈉每小時(shí)升1~2mmol/L，4~6h復(fù)查，24h補(bǔ)充<8~10mmol/L。

（2）高鈉血癥

可予以排鈉利尿劑、適當(dāng)補(bǔ)充5%葡萄糖液稀釋和（或）血液透析處理。

（3）低鉀血癥A.輕度低鉀（3.0~3.5mmol/L）或正常低值（3.5~4.0mmol/L）通過(guò)口服補(bǔ)鉀：首選氯化鉀口服液或片劑（含鉀13~14mmol/g）；

B.中度低鉀（2.5~3.0mmol/L）或重度低鉀（<2.5mmol/L）需要靜脈或聯(lián)合口服補(bǔ)鉀。

需要注意：

①每日補(bǔ)鉀量<15g；

②靜脈補(bǔ)液濃度≤20~40mmol/L（1.5~3.0g/L）；③補(bǔ)液速度≤20~40mmol/h（1.5~3.0g/h）；

④見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：監(jiān)測(cè)腎功能和尿量，尿量>500mL/d或>30mL/h時(shí)，補(bǔ)鉀安全；

⑤難治性低鉀血癥應(yīng)考慮原發(fā)性醛固酮增多癥以及糾正堿中毒和低鎂血癥。

（4）高鉀血癥

停止高鉀飲食或含鉀藥物，使用排鉀利尿劑：

靜脈降血鉀：

①鈣劑：可快速對(duì)抗鉀的心肌毒性。建議10%葡萄糖酸鈣10~20mL稀釋后緩慢輸注（>5min），可重復(fù)使用，但勿與洋地黃合用。

②碳酸氫鈉：堿化血液、促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。建議5%碳酸氫鈉溶液100~250mL靜脈快速滴注，或10~20mL靜脈緩慢注射，5~10min后起效。

③葡萄糖和胰島素：促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)鉀。建議10%葡萄糖液500mL，以3∶1或4∶1加入普通胰島素，持續(xù)靜脈滴注。

口服降鉀藥物：

①陽(yáng)離子交換樹(shù)脂：聚苯乙烯磺酸鈉25g口服，2~3次/d。

②新型鉀離子結(jié)合劑：環(huán)硅酸鋯鈉10g口服，2~3次/d；可與RASi和MRAs合用以降低高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防劑量5g，1次/d。

嚴(yán)重高鉀血癥或伴有腎功能不全患者行透析治療。

6.高尿酸血癥與痛風(fēng)

心衰患者血清尿酸（BUA控制目標(biāo)為<360