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文檔簡介
流產手術協議書范本?甲方(患者方):姓名:__________________性別:__________________年齡:__________________身份證號碼:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________乙方(醫療機構方):名稱:__________________法定代表人:__________________地址:__________________聯系電話:__________________鑒于甲方因自身原因需要接受流產手術,乙方具備提供相關醫療服務的資質和能力,雙方經友好協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,就甲方在乙方處進行流產手術事宜達成如下協議:一、手術名稱及內容1.手術名稱:[具體流產手術名稱,如人工流產術(負壓吸引術、鉗刮術等,根據實際情況填寫)]2.手術內容:乙方為甲方實施符合醫療規范和甲方身體狀況的流產手術,包括但不限于手術前的檢查、診斷,手術過程中的操作,以及手術后的護理、觀察和必要的康復指導等。具體手術流程和操作細節應遵循國家衛生健康委員會制定的相關臨床診療指南及行業標準。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權了解流產手術的詳細信息,包括手術方式、風險、預期效果等,乙方應向甲方提供真實、準確、完整的信息。在手術前,有權要求乙方對其身體狀況進行全面檢查,以確保手術的安全性和可行性。對乙方提供的醫療服務有監督權,如發現乙方存在違反醫療規范或損害甲方權益的行為,有權提出異議并要求糾正。2.義務如實向乙方告知自身的健康狀況、病史(尤其是與生殖系統相關的疾病史、過敏史等)以及是否懷孕及懷孕周數等重要信息,不得隱瞞或虛報。因甲方隱瞞或虛報信息導致手術出現不良后果的,乙方不承擔責任,甲方應自行承擔相應后果。按照乙方的要求進行手術前的各項檢查,如檢查結果不符合手術條件,應積極配合乙方采取相應的治療或調整措施。遵守乙方的手術安排,按時到達醫院辦理手術相關手續,簽署手術同意書等文件。如因甲方原因未能按時手術,應提前通知乙方并協商重新安排手術時間,由此造成的額外費用由甲方承擔。按照本協議約定支付手術及相關費用。手術后按照乙方的醫囑進行護理和休息,定期復查,如有異常情況及時與乙方聯系。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實告知與手術相關的信息,并根據甲方的身體狀況制定合理的手術方案。按照國家規定的收費標準收取手術及相關費用。在甲方未履行本協議約定義務時,有權拒絕提供相應的醫療服務或采取合理措施維護自身權益。2.義務具備合法有效的醫療機構執業許可證及相關專業資質,確保手術醫生具備相應的執業資格和豐富的臨床經驗。向甲方詳細說明流產手術的相關信息,包括手術的必要性、風險、成功率、可能出現的并發癥及應對措施等,保障甲方的知情權。在甲方有疑問時,應耐心解答,直至甲方充分理解。嚴格按照國家衛生健康委員會制定的臨床診療指南及行業標準為甲方實施流產手術,確保手術質量和醫療安全。手術過程中應密切關注甲方的身體狀況,如遇突發情況應及時采取有效的救治措施。為甲方提供術后必要的護理、觀察和康復指導,告知甲方術后可能出現的不適癥狀及注意事項,如陰道出血、腹痛、發熱等情況的處理方法,以及飲食、休息等方面的建議。對甲方的個人信息和病歷資料嚴格保密,未經甲方書面同意,不得向任何第三方披露。三、費用及支付方式1.手術及相關費用:本次流產手術及相關服務費用總計為人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。該費用包含手術費、麻醉費、術前檢查費、術后護理費、藥品費等乙方為甲方提供本次流產手術所需的全部費用,但不包括可能因甲方特殊情況需要額外增加的檢查、治療費用。2.支付方式:甲方應在手術前一次性支付全部費用。甲方可選擇以下支付方式:現金支付:甲方在乙方指定的收費窗口以現金形式支付費用。銀行轉賬:甲方將費用轉賬至乙方指定的銀行賬戶,轉賬信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:__________________轉賬后應及時通知乙方,并提供轉賬憑證。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定支付費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的,乙方有權暫停為甲方提供后續醫療服務,并要求甲方支付已發生的費用及違約金。若甲方因自身原因單方面要求取消手術或變更手術時間,導致乙方已進行的術前準備工作無法正常開展或造成乙方經濟損失的,甲方應承擔全部賠償責任,賠償金額包括但不限于乙方已發生的費用、預期可得利益損失等。如甲方違反如實告知義務,導致手術出現不良后果,甲方應自行承擔全部責任,乙方不承擔任何賠償責任。若乙方因甲方隱瞞信息而遭受其他損失的,甲方應予以賠償。2.乙方違約責任若乙方未按照國家衛生健康委員會制定的臨床診療指南及行業標準為甲方實施流產手術,導致手術失敗或出現醫療事故,乙方應承擔相應的賠償責任,賠償范圍包括但不限于甲方的醫療費、誤工費、護理費、營養費、精神損害撫慰金等直接和間接損失。具體賠償金額根據實際損失情況,按照相關法律法規的規定確定。若乙方泄露甲方的個人信息或病歷資料,導致甲方遭受損失的,乙方應承擔全部賠償責任,賠償范圍包括但不限于甲方因此遭受的經濟損失、精神損害撫慰金等。若乙方未按照本協議約定提供術后護理、觀察和康復指導等服務,影響甲方術后康復的,乙方應采取補救措施,并根據給甲方造成的損失程度給予相應賠償。五、醫療風險及意外情況處理1.醫療風險盡管乙方會盡最大努力確保手術的安全性和成功率,但流產手術仍存在一定的醫療風險,如出血、感染、子宮穿孔、殘留組織等,可能導致術后并發癥,影響甲方的身體健康。乙方已向甲方詳細說明手術風險,甲方對此表示理解并愿意承擔相應風險。2.意外情況處理在手術過程中或術后如發生意外情況,乙方應立即采取積極有效的救治措施,并及時告知甲方及家屬。如因乙方的救治措施不當導致損失擴大的,乙方應承擔相應責任;如因不可抗力或甲方自身特殊體質等不可預見、不可避免的原因導致意外情況發生的,乙方應在力所能及的范圍內提供幫助,并根據實際情況協商解決后續問題。六、保密條款雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意,任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。本條款的保密期限為自本協議生效之日起[x]年。七、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議,雙方應首先友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行協商補充,并以書面形式作為本協議的附件,與本協議具有同等法律效力。甲方(簽字/蓋章):__________________日期:______年____月____日乙方(蓋章):___
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