矯正牙齒轉(zhuǎn)院協(xié)議書?甲方（轉(zhuǎn)出方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（轉(zhuǎn)入方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方已在原醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱"原醫(yī)院"）開始進(jìn)行牙齒矯正治療，現(xiàn)因[具體原因]需要轉(zhuǎn)至乙方處繼續(xù)接受矯正治療，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方轉(zhuǎn)院事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.牙齒矯正項(xiàng)目：甲方在原醫(yī)院已進(jìn)行的牙齒矯正檢查、診斷、制定治療方案等前期工作，乙方應(yīng)在接收甲方后對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行詳細(xì)審查，并根據(jù)甲方實(shí)際情況繼續(xù)推進(jìn)矯正治療。2.治療內(nèi)容：乙方為甲方提供全面的牙齒矯正服務(wù)，包括但不限于使用適合甲方的矯正器械（如金屬牙套、隱形牙套等，具體以實(shí)際治療方案為準(zhǔn)）、定期的復(fù)診檢查、根據(jù)矯正進(jìn)度調(diào)整治療方案等，直至完成整個(gè)牙齒矯正療程，達(dá)到預(yù)期的矯正效果。3.治療預(yù)期效果：乙方承諾通過專業(yè)的治療手段，幫助甲方改善牙齒排列不齊、咬合異常等問題，使甲方牙齒外觀和功能得到明顯改善，具體效果以雙方認(rèn)可的治療方案中設(shè)定的預(yù)期目標(biāo)為準(zhǔn)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的醫(yī)療資質(zhì)、醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、治療設(shè)備等相關(guān)信息，乙方應(yīng)如實(shí)提供。有權(quán)要求乙方按照雙方確定的治療方案進(jìn)行牙齒矯正治療。在治療過程中，如對(duì)治療方案、治療效果等有任何疑問，有權(quán)向乙方咨詢并要求解釋。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知在原醫(yī)院的牙齒矯正治療情況，包括已進(jìn)行的檢查項(xiàng)目、治療過程中出現(xiàn)的問題及處理情況等。按照乙方要求提供個(gè)人資料，配合乙方進(jìn)行必要的檢查和診斷，如口腔檢查、x光片拍攝等。按照雙方約定的時(shí)間和方式支付治療費(fèi)用。嚴(yán)格遵守乙方制定的矯正治療期間的注意事項(xiàng)，如保持口腔清潔、按時(shí)佩戴矯正器械等，積極配合治療，以確保治療效果。乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付治療費(fèi)用。根據(jù)甲方的牙齒矯正情況和治療需要，有權(quán)調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知甲方并取得甲方同意。在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方的病情或身體狀況可能影響治療效果或存在其他不利于治療的因素，有權(quán)要求甲方采取相應(yīng)措施或提供進(jìn)一步的資料。2.義務(wù)向甲方提供詳細(xì)的治療方案，包括治療步驟、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施等，并確保甲方充分理解。安排具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為甲方提供治療服務(wù)，確保治療質(zhì)量和安全。按照雙方確定的治療方案，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、規(guī)范的牙齒矯正治療服務(wù)，定期對(duì)甲方進(jìn)行復(fù)診檢查，及時(shí)調(diào)整治療方案。妥善保管甲方的個(gè)人資料和治療記錄，不得泄露甲方隱私信息。對(duì)于治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和意外情況，提前向甲方告知，并制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。三、費(fèi)用及支付方式1.總費(fèi)用：甲方本次牙齒矯正轉(zhuǎn)院治療的總費(fèi)用為人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。此費(fèi)用包含乙方為甲方提供的牙齒矯正服務(wù)的全部費(fèi)用，除本協(xié)議約定的情況外，乙方不再另行收取其他費(fèi)用。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付治療費(fèi)用的[x]%作為預(yù)付款，即人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。在乙方完成一定階段的治療后，經(jīng)雙方確認(rèn)治療進(jìn)展順利且符合預(yù)期，甲方應(yīng)在接到乙方通知后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，支付該階段對(duì)應(yīng)的治療費(fèi)用，具體金額和支付時(shí)間根據(jù)治療方案和實(shí)際治療進(jìn)度確定。剩余治療費(fèi)用在牙齒矯正治療完成且達(dá)到雙方約定的預(yù)期效果后，甲方應(yīng)在[x]個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。3.費(fèi)用調(diào)整：在治療過程中，如因甲方牙齒矯正情況發(fā)生重大變化，導(dǎo)致原治療方案需要調(diào)整，從而引起治療費(fèi)用增加或減少的，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商調(diào)整費(fèi)用，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。四、治療期限1.乙方預(yù)計(jì)為甲方提供的牙齒矯正治療期限自甲方轉(zhuǎn)院至乙方處開始治療之日起，至達(dá)到雙方約定的治療效果并經(jīng)雙方確認(rèn)完成治療為止，預(yù)計(jì)治療周期為[x]個(gè)月。但實(shí)際治療期限可能因甲方個(gè)體差異、治療配合情況等因素而有所不同。2.在治療過程中，乙方應(yīng)定期對(duì)甲方進(jìn)行復(fù)診檢查，根據(jù)甲方牙齒矯正進(jìn)展情況合理安排治療進(jìn)度。如因甲方原因未能按時(shí)復(fù)診，導(dǎo)致治療期限延長的，責(zé)任由甲方承擔(dān)；如因乙方原因?qū)е轮委熎谙扪娱L的，乙方應(yīng)采取積極措施盡快完成治療，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x]%向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)暫停治療，直至甲方支付全部費(fèi)用及違約金后恢復(fù)治療。因甲方逾期支付費(fèi)用導(dǎo)致治療期限延長的，責(zé)任由甲方承擔(dān)。若甲方違反乙方制定的矯正治療期間的注意事項(xiàng)，不配合治療，導(dǎo)致治療效果受到影響或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，乙方不承擔(dān)由此造成的任何損失。如因甲方原因需要重新制定治療方案或增加治療項(xiàng)目，由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用由甲方承擔(dān)。若甲方未經(jīng)乙方同意擅自中斷治療或轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，乙方有權(quán)要求甲方支付已完成治療階段對(duì)應(yīng)的全部費(fèi)用，并按照未完成治療費(fèi)用的[x]%向乙方支付違約金。同時(shí)，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)因甲方違約行為給乙方造成的其他損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的治療方案為甲方提供治療服務(wù)，或因乙方醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、治療設(shè)備等原因?qū)е轮委熜Ч催_(dá)到雙方約定的預(yù)期目標(biāo)，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)采取補(bǔ)救措施，直至達(dá)到預(yù)期效果。如因乙方原因給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還甲方已支付的部分或全部治療費(fèi)用、賠償甲方因治療效果未達(dá)預(yù)期而產(chǎn)生的其他直接損失等。若乙方泄露甲方的個(gè)人資料和治療記錄，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間安排甲方復(fù)診檢查，或因乙方原因?qū)е轮委熎谙逕o故延長的，每逾期一日，乙方應(yīng)按照甲方已支付治療費(fèi)用的[x]%向甲方支付違約金。如因乙方逾期復(fù)診給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用對(duì)方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議如有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：