顱腦外傷急救與處理顱腦外傷是一種常見的緊急醫療情況，正確的急救處理至關重要。及時有效的處置可顯著提高患者的康復率和生存率。本演示將全面介紹顱腦外傷的緊急處理方案，從現場評估到醫院治療，適用于醫護人員和急救志愿者。作者：什么是顱腦外傷？定義顱腦外傷是指由外力作用于頭部，導致顱骨、腦組織及其血管受損的損傷。其嚴重程度從輕微腦震蕩到嚴重腦挫裂傷不等。分類可分為開放性和閉合性外傷。開放性外傷包括顱骨骨折及硬腦膜撕裂。閉合性外傷則指顱骨完整而腦組織受損。常見原因交通事故是最主要原因，占40%以上。其次是跌倒、暴力沖突、工傷和體育運動傷害。高處墜落也是重要成因。顱腦外傷的嚴重程度1輕度顱腦外傷格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分13-15分。患者可能短暫喪失意識，但少于30分鐘。可有短暫記憶喪失或輕度頭痛。2中度顱腦外傷GCS評分9-12分。意識喪失可持續30分鐘至24小時。常伴有持續頭痛、嘔吐和明顯記憶障礙。3重度顱腦外傷GCS評分低于8分。意識喪失超過24小時。常見顱內血腫、腦挫裂傷和廣泛性軸索損傷。死亡率和殘疾率較高。顱腦外傷的常見癥狀意識狀態改變從輕度混亂到深度昏迷不等。患者可能出現定向力障礙，對時間、地點和人物的認知混亂。頭痛和頭暈持續性或間歇性頭痛，尤其在活動或體位變化時加重。頭暈可能伴有平衡障礙，站立不穩。惡心嘔吐嘔吐可能與體位無關，為噴射性。顱內壓升高時，惡心嘔吐更為明顯。重復性嘔吐是重癥預警信號。其他癥狀可包括視力模糊、瞳孔異常、抽搐、肢體癱瘓和言語障礙。記憶力減退和性格改變在某些病例中也很常見。顱腦外傷的緊急評估格拉斯哥昏迷量表（GCS）評估患者的眼睛反應（最高4分）、語言反應（最高5分）和運動反應（最高6分）。總分3-15分，分數越低病情越嚴重。瞳孔反應檢查瞳孔大小、對稱性和對光反應。單側瞳孔散大且對光反應遲鈍或消失提示同側顱內壓增高。生命體征檢查監測血壓、脈搏、呼吸和體溫。庫欣三聯征（高血壓、心動過緩和呼吸不規則）提示顱內壓升高危及生命。現場急救原則保持呼吸道通暢清除口腔分泌物和異物，必要時使用口咽通氣道。頭部偏向一側，防止嘔吐物誤吸。1控制出血對明顯外傷出血部位進行壓迫止血。對于頭皮出血，可直接加壓包扎，但避免壓迫凹陷骨折處。2防止繼發損傷固定頸椎，避免不必要移動。防止低血氧和低血壓，這是加重腦損傷的主要因素。3快速轉運評估后立即轉運至醫院，避免延誤。轉運過程中持續監測生命體征，準備隨時應對突發情況。4呼吸道管理1清除口腔異物使用手指或吸引器清除口腔內的血液、嘔吐物或異物。避免使用棉球等可能遺留的物品。2頭部位置調整將頭部偏向一側，使舌頭前移，防止堵塞呼吸道。除非懷疑頸椎損傷，否則可抬高頭部15-30度。3人工氣道建立對于昏迷患者，可使用口咽或鼻咽通氣道維持呼吸道通暢。GCS低于8分時應考慮氣管插管。4持續氧療給予高濃度氧氣，保持血氧飽和度在95%以上。避免低氧血癥對已受損的腦組織造成二次傷害。止血和傷口處理評估出血情況觀察出血類型和程度。區分靜脈性出血和動脈性出血。頭皮傷口即使小也可能有大量出血。壓迫止血用無菌紗布直接壓迫出血部位，持續5-10分鐘。避免過度壓迫可能的凹陷骨折區域。清潔包扎用生理鹽水清洗傷口，去除明顯異物。使用無菌敷料覆蓋，包扎適度緊固，不宜過緊。處理特殊情況若有異物刺入，不要貿然拔出，應固定并隨患者轉運。腦組織外露時用濕潤無菌敷料輕輕覆蓋。頸椎保護評估是否需要頸椎保護任何頭部外傷患者，尤其高速撞擊或墜落傷，均應考慮合并頸椎損傷。意識不清者必須進行頸椎保護。手動固定急救初期，由一名救護人員用雙手固定頭頸部。保持頭頸與軀干在一條直線上，避免任何旋轉或側彎動作。頸托應用選擇合適大小的硬質頸托。從患者前方環繞頸部，固定下頜和胸骨上窩。確保緊密但不影響呼吸和靜脈回流。全脊柱固定對疑似脊柱損傷者，使用長脊柱板固定全身。頭部兩側放置頭部固定器，用綁帶固定額頭、軀干和下肢。意識障礙患者的處理1持續監測定期評估GCS評分變化，觀察瞳孔反應和生命體征2防止誤吸側臥位，清除口腔分泌物，必要時吸引3昏迷體位采用側臥位，保持呼吸道通暢4初步評估迅速確定意識障礙程度和原因對于意識障礙患者，應嚴密監測意識狀態變化，避免延誤治療。持續評估生命體征，對意外情況做好應急準備。轉運注意事項1快速評估與準備確認患者情況穩定可轉運，準備必要的監護設備和急救藥品2平穩搬運至少3-4人配合，保持頭頸部和軀干在同一平面移動3全程監護持續觀察生命體征，隨時準備處理突發情況4合理選擇醫院優先送往有神經外科專業的醫療中心醫院急診處理流程快速評估到達急診后立即進行初步評估，包括ABC（氣道、呼吸、循環）檢查1生命支持必要時進行氣管插管、液體復蘇和血壓穩定2專科會診神經外科醫師評估，決定進一步檢查和治療方案3診斷檢查緊急頭顱CT掃描，必要時進行其他影像和實驗室檢查4治療決策根據檢查結果決定是否需要手術或重癥監護治療5影像學檢查CT掃描顱腦外傷首選檢查方法。可迅速識別顱內血腫、骨折、腦挫裂傷和腦水腫。對急性期出血敏感度高，檢查時間短。MRI檢查對軸索損傷、小出血灶和后期腦損傷更敏感。適用于CT結果不能解釋臨床表現或需要詳細評估的情況。X線檢查在資源有限情況下可用于篩查顱骨骨折。局限性大，無法顯示腦組織損傷，已被CT廣泛替代。顱內壓監測20mmHg正常顱內壓上限持續超過這一閾值需要積極干預。顱內壓超過40mmHg時死亡風險顯著上升。3常用監測方法腦室引流、腦實質傳感器和硬膜外探頭是三種主要監測方式，各有優缺點。7監測天數通常維持監測3-10天，平均約7天。腦水腫通常在傷后72小時達到高峰。顱內壓監測適用于GCS評分≤8分的重型顱腦外傷患者，或CT顯示有異常但GCS評分>8分的患者。它可指導治療方案調整，提高患者生存率。藥物治療合理使用藥物是顱腦外傷治療的重要環節。止痛藥緩解疼痛但應謹慎使用，避免掩蓋癥狀。抗癲癇藥主要用于預防外傷后癲癇。甘露醇和高滲鹽水是常用的降顱壓藥物。腦保護藥物包括神經節苷脂和腦苷肌肽等，但療效仍有爭議。手術治療指征病變類型手術指征緊急程度急性硬膜外血腫厚度>1cm或中線移位>0.5cm極度緊急急性硬膜下血腫厚度>1cm或中線移位>0.5cm伴臨床惡化極度緊急腦內血腫體積>30ml或造成明顯占位效應緊急凹陷性骨折凹陷深度>顱骨厚度或開放性凹陷擇期腦脊液漏持續漏液超過7天不愈合擇期顱腦外傷并發癥顱腦外傷常見并發癥包括腦水腫、顱內感染、腦疝、創傷后癲癇和腦積水。早期識別并發癥征兆至關重要。腦水腫通常在傷后24-72小時達到高峰。腦疝是致命并發癥，表現為意識惡化、瞳孔異常和呼吸模式改變。重癥監護治療呼吸管理維持充分氧合，保持PaO?>80mmHg。避免高碳酸血癥導致顱內壓升高。機械通氣參數應個體化調整。血壓控制維持平均動脈壓在80-100mmHg，確保腦灌注壓>60mmHg。避免低血壓和過度降壓。體溫管理控制高熱，目標體溫36-37℃。部分病例可考慮輕度治療性低溫（33-35℃）。電解質平衡預防和糾正低鈉血癥，維持血糖在7.8-10mmol/L。嚴密監測電解質變化，避免水中毒。顱腦外傷的康復治療急性期康復從ICU階段即開始。包括被動關節活動、體位變換和早期感覺刺激。防止廢用綜合征和壓瘡。恢復期康復針對特定功能障礙制定計劃。包括認知訓練、言語治療和物理治療。循序漸進，避免過度疲勞。維持期康復繼續鞏固功能改善。強調社會適應和職業培訓。家庭參與至關重要，提供長期支持。心理康復處理焦慮、抑郁和創傷后應激障礙。心理咨詢與藥物治療結合，改善生活質量。特殊人群的顱腦外傷處理兒童兒童顱骨較薄，腦組織含水量高，血容量相對大。外傷表現可能不典型，意識障礙可瞬間恢復。CT掃描指征更寬松，避免過度輻射。劑量應根據體重調整。預后通常較成人好，但長期認知影響需關注。老年人基礎疾病多，如高血壓、糖尿病、心臟病。常服用抗凝藥物增加出血風險。腦萎縮使橋靜脈拉伸易損傷。對輕微損傷耐受性差，預后較差。合并用藥需仔細評估。并發癥風險高，需積極預防。孕婦需同時考慮母親和胎兒安全。診斷性放射檢查不應延遲，但需做好防護。臨床評估更具挑戰性。治療藥物需評估對胎兒影響。手術時應考慮體位和麻醉方式。密切監測胎兒狀況，必要時產科會診。輕度顱腦外傷的家庭觀察1觀察要點每2小時評估一次意識狀態，包括是否容易喚醒，對問題回答是否清晰。觀察瞳孔大小和對稱性。2警示癥狀頭痛加劇、反復嘔吐、嗜睡加重、一側肢體無力、言語不清、抽搐和瞳孔不等大是需立即就醫的危險信號。3休息與活動保證充分休息，避免過度用腦和劇烈運動。初期避免看電視和使用電子屏幕。漸進恢復正常活動。4復診時機輕度顱腦外傷患者通常在傷后24-48小時復查。出現任何異常癥狀應立即就醫，不要等待預約時間。顱腦外傷的長期并發癥認知障礙包括記憶力下降、注意力不集中和執行功能障礙1情緒問題抑郁、焦慮和易怒是常見問題，影響社交和工作2癲癇發作創傷后癲癇發生率約10-15%，重度傷者風險更高3內分泌紊亂下丘腦-垂體軸損傷可導致多種激素分泌異常4運動障礙肢體協調性下降、平衡障礙和精細動作能力減退5預防顱腦外傷交通安全騎車戴頭盔，駕車系安全帶。摩托車駕駛人員必須佩戴全包式頭盔。避免酒后駕駛和超速行駛。運動防護高危運動如足球、冰球、自行車和滑雪必須使用適當頭部保護裝備。運動前熟悉安全規則和技術。工作場所安全工地和高處作業必須佩戴安全帽。嚴格執行安全操作規程。定期檢查和維護安全設備。家庭防護安裝防滑墊、扶手和夜間照明。移除地面障礙物。為老人和兒童創造安全環境，預防跌倒。顱腦外傷的急救設備急救包標準急救包應包含無菌紗布、彈性繃帶、三角巾、醫用膠帶和手套。專業急救包還應有生理鹽水、止血帶和頸托。頸托硬質頸托有多種尺寸，使用前應測量患者頸圍。正確的頸托應支撐下頜并固定在胸骨上窩，防止頭頸部活動。擔架和固定板脊柱固定板配有頭部固定器和多條固定帶。真空擔架可更好地貼合身體輪廓，減少二次傷害。急救人員培訓1團隊協作高效溝通與角色分工2實戰演練模擬各類顱腦外傷場景3傷情評估快速神經系統檢查與GCS評分4基本生命支持心肺復蘇與基礎急救技能急救人員培訓需理論與實踐相結合，建立在科學和標準化的基礎上。定期更新知識和技能是保持急救能力的關鍵。培訓內容應包括顱腦損傷的病理生理學知識、現場評估技術和特殊情況處理方案。實戰模擬和團隊演練能顯著提高應急反應能力。顱腦外傷的預后評估格拉斯哥預后評分（GOS）是常用的評估工具，分為5級：死亡、植物狀態、重殘、輕殘和良好恢復。傷后6個月是預后評估的重要時間點。年齡超過65歲和初始GCS低于5分是不良預后的強預測因素。顱腦外傷研究進展神經保護新型神經保護藥物如環孢素衍生物和自由基清除劑正在臨床試驗中。目標是減少繼發性腦損傷。低溫治療仍是熱點研究領域，最佳降溫方案和適應癥正在探索。精確腦溫監測技術取得突破。腦功能重建干細胞治療顯示出重建神經回路的潛力。神經遞質調節劑可促進損傷后的可塑性改變。腦機接口技術幫助重度損傷患者重獲部分功能。虛擬現實輔助康復訓練具有良好應用前景。生物標志物血清GFAP和UCH-L1水平可早期預測顱內病變。微RNA表達譜有助于評估損傷嚴重程度和預后。先進影像學如DTI和功能性MRI能更精確顯示白質束損傷和功能網絡變化。顱腦外傷急救的法律問題知情同意意識清醒的患者有權了解和決定治療方案。無法表達意愿時，可由法定代理人代為決定。緊急情況下施行搶救措施無需事先取得同意，但應在條件允許時盡快告知家屬。醫療記錄急救過程中應詳細記錄患者狀況、治療措施和用藥情況。記錄應客觀、準確、及時，避免事后補記。影像資料和檢驗報告應妥善保存，作為醫療和法律依據。傷情鑒定涉及刑事或民事案件的顱腦外傷需進行法醫學鑒定。傷情嚴重程度的認定直接影響法律責任判定。醫生應客觀提供醫療記錄，不應參與法律責任的判斷。案例分析1案例背景45歲男性，摩托車事故致頭部撞擊，未戴頭盔。現場短暫意識喪失，隨后清醒但煩躁。2現場處理救護人員正確固定頸椎，清理呼吸道，控制額部出血。GCS評分為13分，送往最近醫院。3醫院處理CT顯示右側硬膜外血腫，體積約25ml。神經外科醫生決定密