PERIOPERATIVEMANAGEMENT圍手術期處理概述圍手術期的概念：從決定手術治療開始，到與手術相關的治療結束為止。廣義上來講圍手術期包括術前、術中及術后三個階段術前準備術前準備的目的和內容目的：查清病情，確定手術方案，做好手術前相關工作，提高患者手術耐受力。內容：采集病史體格檢查輔助檢查掌握局部病情了解全身狀態確定手術適應證評估手術耐受力確定手術方案、時間一般準備特殊準備手術術前準備與手術時限急癥手術：也稱急診手術，如外傷性脾破裂等，應在最短時間內進行必要準備后立即手術。限期手術：如惡性腫瘤根治術，盡量在短時間內完成準備。擇期手術：如腹股溝疝修補術，可充分準備。術前準備

術前醫囑一般準備——1.心理準備解釋病情，解除患者和家屬的顧慮，取得他們的信任、理解和積極配合履行法律程序，簽署治療同意書丈夫拒簽手術同意書致妻兒雙亡一般準備——2.生理準備適應性鍛煉輸血、備血、糾正代謝紊亂預防感染：預防性應用抗生素指征：①涉及或臨近感染區、污染區的手術②創傷大、操作時間長、涉及范圍廣的手術③如感染可能引起嚴重后果的手術補充足夠的熱量、蛋白質和維生素胃腸道準備:術前8～12h禁食，4h禁食水，等等其他準備：備皮、留置導尿、術前用藥等特殊準備——1.營養不良表現：低蛋白血癥、貧血、脫水等對手術治療不利：①對失血耐受力降低；②引起組織水腫，影響愈合；③機體抵抗力下降，增加感染機會處理：輸血、補液及必要的營養支持特殊準備——2.冠心病請內科、麻醉科醫師會診，共同評估疾病對手術的影響藥物治療：糾治心功能不全、心律失常、心肌缺血等擇期手術可推遲如急診手術，必要時請心內科醫師協助進行術中監護特殊準備——3.肺功能障礙完善肺功能、胸片、血氣分析等檢查，請內科、麻醉科醫師會診患者戒煙，進行呼吸訓練藥物治療：防治呼吸道感染、解痙、平喘等擇期手術可推遲肺功能儀特殊準備——4.糖尿病對手術的不利影響：①延緩傷口愈合；②增加感染幾率；③多為老年患者，且并發全身動脈硬化，或有糖尿病慢性并發癥，臟器功能儲備差；④應用葡萄糖+胰島素須動態監測血糖，并可能引起高血糖、低血糖反應術前評估內容：①血糖控制情況如何；②有無慢性并發癥處理：①請內分泌科醫師會診；②監測血糖；③控制血糖（飲食、降糖藥、胰島素）；④并發癥的處理；⑤擇期手術必要時可推遲術后處理術后處理的目的和內容目的：監測病情，綜合治療，防治并發癥，盡快恢復生理功能，促進病人康復。內容：

①常規處理②臥位③各種不適的處理④胃腸道護理⑤活動恢復⑥縫線拆除⑦并發癥防治常規處理——1.術后醫囑常規處理——2.監測一般監測：T、P、Bp、R、SaO2、尿量特殊監測：出入水量、CVP等特殊重癥患者于ICU進行監護常規處理——3.靜脈輸液確定合理的術后輸液量、成分和輸液速度靜脈輸液泵常規處理——4.引流管標記引流名稱、引出部位引流是否需要負壓吸引保持引流管通暢引流管的固定引流物質、量的觀察和記錄負壓引流器腹腔引流臥位根據麻醉、術式、疾病性質及患者全身狀況選擇臥位平臥位，頭轉向一側休克臥位半臥位頭高腳低位各種不適的處理——1.疼痛鎮痛藥物：嗎啡、鹽酸哌替啶（杜冷丁）、鹽酸布桂嗪（強痛定），應用時注意副反應硬膜外阻滯一次性鎮痛泵麻醉鎮痛泵各種不適的處理——2.呃逆原因：神經中樞或膈肌受刺激（如膈下感染）引起處理：①壓迫眶上緣②吸入CO2③抽吸胃內積氣、積液④鎮靜、解痙治療⑤針灸和膈神經封閉⑥處理膈下感染膈下膿腫引流術胃腸道護理胃腸道手術后持續胃腸減壓，可接負壓吸引，以減輕腹脹，減小吻合口壓力，防止病人誤吸促進胃腸蠕動的方法（須除外機械性腸梗阻后應用）：①早期離床活動②腹部熱敷、理療、芒硝外敷等③針刺足三里④促進胃腸動力藥物的應用（紅霉素、嗎丁啉、西沙必利、新斯的明等）⑤避免或減少使用腸蠕動抑制藥物，如嗎啡活動如病情允許，應早期離床活動，逐步增加活動量病床上活動坐在床沿離床攙扶下病室內活動攙扶下病室外活動自行活動縫線拆除（一）拆線時間：根據切口部位、局部血液供應情況、病人營養狀態、年齡等因素來確定應推遲拆線的情況：①高齡患者；②局部血供不良；③術前、術后有嚴重代謝紊亂者；④糖尿病患者；⑤電刀切口；⑥營養不良者；⑦多日禁食者縫線拆除（二）頭、面、頸部4-5天下腹部、會陰6-7天胸部、上腹部、背部、臀部7-9天四肢10-12天（近關節處可適當延長）減張縫合線14天拆線縫線拆除（二）切口分類：

Ⅰ類切口（清潔切口）：如甲狀腺大部切除術后

Ⅱ類切口（可能污染切口）：如胃大部切除術

Ⅲ類切口（污染切口）：如急性壞疽穿孔性闌尾炎切口愈合分級：

甲級愈合：愈合優良，無不良反應

乙級愈合：愈合處有炎癥反應，但未化膿

丙級愈合：切口化膿，須切開引流切口縫線拆除后記錄：切口類別/愈合等級，如Ⅰ/甲術后并發癥的防治——1.術后出血原因：止血不徹底、結扎線脫落、凝血機制障礙等臨床表現：①共性表現：失血性休克；②個性表現：因出血部位、數量、速度等不同有所差別診斷：失血+休克+（體腔穿刺+影像學檢查）治療：①保守治療：輸血、補液、止血藥物的應用等②手術治療：保守無效時應果斷手術止血③介入治療：部分保守無效者適合介入治療術后并發癥的防治——2.術后發熱原因：

①非感染性發熱：術后吸收熱、大手術、廣泛組織損傷，輸血、藥物過敏等

②感染性發熱：細菌或真菌感染，感染部位常為切口、體腔內，也可因呼吸道、泌尿系感染或靜脈炎等原因引起治療：①T＜38℃可不予處理，T＞38℃予物理降溫或藥物降溫②感染性發熱除降溫外，應予抗生素治療，并及時明確感染原因（病原體？部位？），對體腔膿腫等應及時引流術后并發癥的防治

——3.呼吸系統并發癥（1）肺膨脹不全（肺不張）：①易發因素：胸部或上腹部手術、老年、肥胖、吸煙、既往有呼吸系統疾病史、應用止痛鎮靜藥物等②病理：支氣管痙攣，粘稠分泌物阻塞③防治：叩背、化痰藥物、擴張支氣管、排痰等右上葉肺不張術后并發癥的防治

——3.呼吸系統并發癥（2）術后肺炎：

①易發因素：肺不張、異物吸入、氣道分泌物增多且排出不暢，年老體弱，長時間臥床等②臨床表現和診斷：咳嗽、咯痰、胸痛、發熱；肺底濕羅音；胸片顯示肺炎改變③治療：應用抗生素、叩背、化痰藥物、擴張支氣管、排痰等支氣管肺炎術后并發癥的防治——4.術后感染（1）腹腔膿腫和腹膜炎（細菌感染）：

臨床表現：腹痛、腹膜刺激征、發熱、WBC↑

診斷：癥狀+體征+影像學依據、剖腹探查等治療：

①抗生素應用②膿腫引流③彌漫性腹膜炎剖腹探查巨大腹腔包裹性膿腫術后并發癥的防治——4.術后感染（2）真菌感染：病原：多為念珠菌病因：長期應用廣譜抗生素導致菌群失調臨床表現：持續發熱，偽膜性腸炎，口腔念珠菌病等診斷：臨床表現+真菌檢查治療：抗真菌藥物——氟康唑或兩性霉素B口腔念珠菌病術后并發癥的防治——5.切口并發癥（1）血腫、積血和血凝塊：

病因：絕大多數為止血不徹底所致臨床表現：切口不適、腫脹、青紫色、滲血；發生于頸部手術切口者可引起呼吸困難或窒息，危及生命

治療：小的可自行吸收；較大或壓迫氣管的應及時清理切口，重新止血、縫合術后并發癥的防治——5.切口并發癥（2）切口裂開：

病因：①營養不良；②縫合技術缺陷；③腹壓突然增高臨床表現：部分裂開和全層裂開

預防：①完善縫合技術；②及時處理腹脹；③避免腹壓驟增；④腹部加壓包扎治療：無菌覆蓋，重新縫合腹壁切口疝術后并發癥的防治——5.切口并發癥（3）切口感染：

臨床表現：①局部表現：紅、腫、熱、痛，分泌物和滲出②全身表現：發熱、WBC↑

治療：①局部治療：換藥、引流、清創、沖洗等②全身治療：有效抗生素治療術后并發癥的防治

——6.泌尿系統并發癥（1）尿潴留：

病因：老年病人，盆腔、腹股溝、會陰部手術，原有前列腺增生癥，不習慣床上排尿等臨床表現：排尿困難+膀胱濁音區擴大處理：改變體位，下腹部熱敷，留置導尿等

導尿術術后并發癥的防治

——6.泌尿系統并發癥（2）泌尿系感染：

病因：泌尿系污染、尿潴留、泌尿道操作臨床表現： ①急性膀胱炎：以膀胱刺激癥狀為主，全身反應輕②急性腎盂腎炎：腰痛明顯，全身反應較重預防：針對病因治療：補足液體、膀胱引流、抗生素應用等尿中大量WBC和RBC，見于急性泌尿系感染本章重點內容圍手術期的概念按時限急緩，外科手術分為哪幾種（舉例）手術前開始禁食、禁水的時間身體各部位切口縫線拆除時限手術切口分類切口愈合分級切口拆線后的記錄方法及含義（如Ⅰ/甲,Ⅱ/乙)術后非感染性發熱的主要原因切口裂開的原因切口部分裂開和全層裂開的含義試題1關于休克的敘述，下列哪項是錯誤的：

A休克時腎血流量減少，腎小球濾過率下降

B休克時機體有效循環血量急劇下降

C休克代償期時冠狀動脈收縮不明顯

D休克的本質是血壓降低

E

休克抑制期微循環病理改變是毛細血管容積增加試題2關于一般監測，下列哪項是錯誤的：

A輕壓指甲，局部缺血蒼白，松開后色澤迅速轉為正常，表明末梢循環已恢復

B休克指數＞2.0提示有嚴重休克

C血壓是反映休克程度最敏感的指標

D血壓正常，尿量減少而比重偏低時，提示有ARF可能

試題3對CVP描述不正確的是：

ACVP正常值為0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）

BCVP＜0.49kPa（5cmH2O）提示血容量不足

CCVP＞15cmH2O提示肺循環阻力增加，心功能不全

D休克時CVP變化一般比動脈血壓晚

ECVP受血容量、靜脈血管張力等因素的影響試題4腹膜炎患者經擴容治療后Bp：80/60mmHg，CVP為5cmH2O，尿量20ml/h，此時應考慮

AAFRBARDS

C低血容量性休克

D急性心衰

E感染未控制試題5關于休克的敘述正確的是

A通常在迅速失血超過總血量的10%時即出現休克

B失血性休克時，應首先快速輸注10%～50%葡萄糖溶液，然后大量輸血

C損傷性休克不屬于低血容量性休克

D感染性休克多由革蘭氏陰性桿菌釋放內毒素引起

E感染性休克的治療原則是首先控制感染試題6休克患者，Bp：86/50mmHg，P：130次/分，尿量20ml/h，此時應選用哪種血管活性藥物

A多巴胺

B去甲腎上腺素

C異丙基腎上腺素

D腎上腺素

E苯腎上腺素（新福林）試題7女性患者，54歲，急性胰腺炎術后，仍禁食水，胃腸減壓，輸液及抗感染治療中，先吸氧5L/min，動脈血氣分析顯示：pH值7.46，PaO255mmHg，PaCO233mmHg；胸部正位片見雙肺較廣泛的點片狀陰影，ECG示竇性心動過速。此時患者可能存在：

AARFB阻塞性肺部病變

C術后肺不張

D肺部感染

EARDS試題8

A腹股溝疝嵌頓復位修補術

B胃癌根治術

C甲狀腺腺瘤切除術

D外傷性脾破裂脾切除術

E十二指腸潰瘍穿孔修補術屬于擇期手術的是（）屬于限期手術的是（）CB試題9術前準備中，下列哪