直腸癌靶區勾畫陳慶森整頓8月13日重要參照CRTOG腫瘤精確放療靶區勾畫圖譜1精選ppt直腸癌放療前準備1、CT定位前1h排空膀胱，喝水500ml。2、盆腔體模固定。3、為明確肛緣位置在肛門口做金屬標識。4、每次放療前采用同樣的措施憋尿。2精選ppt圖像掃描規定CT掃描方式：推薦強化CT掃描。CT掃描層厚：3mm-5mm。掃描范圍：從L3/L4間隙到1/2股骨處推薦CT與MRI融合勾畫靶區：CT與MRI掃描采用同樣體位，MRI平掃T2加權相。無MRI掃描定位應結合診斷MRI勾畫靶區。3精選ppt直腸癌靶區勾畫未手術直腸癌靶區定義GTV：直腸腫瘤及對應層面的系膜區，上下外擴0.5-1.0cm。CTV：GTV+直腸系膜區、直腸上動脈淋巴結、髂內淋巴結、閉孔淋巴結、骶前淋巴結、髂外淋巴結（T4b時選擇性勾畫）、腹股溝淋巴結（侵犯肛管時選擇性勾畫）。PTV：CTV外擴0.5-1.0cm。4精選ppt直腸癌靶區勾畫直腸癌術后靶區定義CTV：直腸系膜區、直腸上動脈淋巴結、髂內淋巴結、閉孔淋巴結、骶前淋巴結、吻合口（Dixon術時）、坐骨直腸窩（Miles術時）、會陰區（Miles術時）髂外淋巴結（T4b時選擇性勾畫）、腹股溝淋巴結（侵犯肛管時選擇性勾畫）。CTV-1：術后高危區，包括R1/R2切除及可疑殘留區。PTV：CTV/CTV-1外擴0.5-1.0cm注：Dixon手術：直腸低位前切除術（LAR），或稱經腹直腸癌切除術

Miles手術：腹會陰聯合直腸癌根治術5精選pptCTV外擴范圍1、髂血管周圍外擴0.7cm，形狀根據可見的小血管、淋巴結而變化。2、腫瘤向下外擴≥2cm，并包括整個直腸系膜區；上段直腸腫瘤向上外擴≥2cm。3、后界和側界應擴到盆壁肌肉和骨的內緣。4、前界擴到膀胱后壁≤1cm，以適應膀胱充盈的變化。5、骶前區≥1cm.6、直腸后壁腫瘤鄰近骶骨時包括骶骨0-5mm.6精選pptCTV外擴范圍7、對于進展期直腸癌，包括直腸系膜和肛提肌，腫瘤侵犯鄰近器官（T4b）應向鄰近器官外擴1-2cm；腫瘤T4b侵犯泌尿、生殖系統時應包括髂外淋巴結，侵犯肛管時有時需要包括髂外淋巴結、腹股溝淋巴結。8、術后放療應根據不一樣手術方式確定下界范圍：Miles手術后，下界應包括到會陰皮膚（手術切口瘢痕處），包括坐骨直腸窩，會陰處中心向外包括1.5-2.0cm的皮膚，有時肥胖患者從CT上不易看出此部位，定位時可在會陰部貼金屬標識，便于確定下界；Dixon手術：下界在吻合口下≥2cm，并包括掙個直腸系膜區。7精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍8精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍9精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍10精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍髂總淋巴結位置鄰近髂總動靜脈，髂總血管至積極脈分叉之間依解剖關系提成三區：①外側②內側和③中間11精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍12精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍13精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍髂外淋巴結（ELN）髂外動靜脈旁范圍自髂總血管分叉至腹股溝外側組中間組髂外動脈及伴行靜脈之間.內側組位于髂外血管內側，位置變化較大，有些靠近閉孔內肌，近期較多被稱為閉孔淋巴結14精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍ELNLLN15精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍16精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍髂內淋巴結：有多種細分，命名根據鄰近血管.髂內組較髂外組位置偏后骶骨外側淋巴結骶骨前淋巴結前組髂內淋巴結17精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍18精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍EI髂外淋巴結Obt閉孔內肌19精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍20精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍骶前間隙位于腸系膜后方上界：髂內外分叉處/L5-S1之間下界：尾骨前緣前界：骶骨前10mm后界：骶骨前緣包括骶骨凹陷外側界：骶髂關節21精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍22精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍23精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍腹股溝上界：髂外血管出盆腔后形成股動脈，在股骨頭出現的層面下界：大隱靜脈進入股靜脈處，即坐骨結節下緣前界：血管外擴20-25mm后界：由髂腰肌、梳狀肌、長收肌形成的三角邊緣。外側界：縫匠肌和髂腰肌的邊緣內側界：血管外擴10-20mm24精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍腹股溝淋巴結：鄰近腹股溝韌帶處分淺組和深組淺組：腹股溝韌帶、股血管及隱靜脈前方深組：股血管鞘內，常位于股靜脈內側25精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍26精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍27精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍28精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍坐骨直腸窩上界：肛提肌、臀大肌閉孔內肌下界：肛緣水平前界：閉孔內肌、肛提肌、括約肌后界：沿著兩側臀大肌內側壁向中線匯合外側界：坐骨結節、閉孔內肌、腰大肌內側界：肛提肌、括約肌29精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍直腸系膜區上界：直腸乙狀結腸交界/直腸向前延伸形成乙狀結腸處下界：肛管直腸交界，即肛提肌與直腸交界處（形成括約?。┐颂幭的ぶ緦酉敖纾耗虻狼虿?、前列腺、精囊腺后緣（男性），陰道、宮頸、子宮后緣（女性）、膀胱后緣后界：骶骨前緣外側界：髂內淋巴結區（上）、肛提肌內側（下）30精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍31精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍32精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍33精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍34精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍35精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍36精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍37精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍38精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍39精選pptCTV包括淋巴結及有關區域的定義范圍40精選ppt危及器官（OAR）定義腸管勾畫根據需要分三種勾畫措施：小腸、腸袋、非特異性腸管41精選ppt危及器官（OAR）定義膀胱勾畫：從膀胱頂部一直勾畫究竟部42精選ppt危及器官（OAR）定義近端股骨：從股骨頭上緣到坐骨結節的下緣水平，包括粗隆。43精選ppt病例一直腸癌術前靶區勾畫直腸癌III期（cT3N1aM0），腫瘤下界距離肛緣7cm，病理：中分化鱗癌。（一）GTV勾畫：包括直腸腫瘤及對應系膜區，上下外擴0.5-1.0cm（二）CTV勾畫：包括直腸系膜區、直腸上動脈淋巴結、髂內淋巴結、閉孔淋巴結、骶前淋巴結。44精選ppt病例一45精選ppt病例一46精選ppt病例一47精選ppt病例一48精選ppt病例一49精選ppt病例一50精選ppt病例一51精選ppt病例一52精選ppt病例一直腸系膜區在CT上不易識別，為便于識別分別在MRI上勾畫出直腸系膜和GTV，并在CT上也勾畫出GTV。GTV目前沒有共識，下面是北京大學腫瘤醫院的勾畫范圍。53精選ppt病例一54精選ppt病例一55精選ppt病例一56精選ppt病例一57精選ppt病例一58精選ppt病例一59精選ppt病例一60精選ppt病例一61精選ppt病例一62精選ppt病例一63精選ppt病例二直腸癌Miles術后靶區勾畫直腸癌Miles術后III期（pT3N1bM0）術中病理：中分化腺癌，穿透肌層，未見脈管瘤栓，淋巴結轉移3/28CRM(環周切緣)陰性。放療靶區：直腸系膜區、直腸上動脈淋巴結、髂內淋巴結、閉孔淋巴結、骶前淋巴結、坐骨直腸窩、會陰區手術切口瘢痕處。注：Miles手術：腹會陰聯合直腸癌根治術64精選ppt病例二65精選ppt病例二66精選ppt病例二67精選ppt病例二68精選ppt病例三直腸癌Dixon術后靶區勾畫直腸癌Dixon術后IIIB（pT4bN2MO）手術病理：中分化腺癌，浸潤腸壁全層達漿膜外脂肪組織，可見脈管瘤栓，淋巴結轉移5/11，CRM陰性。放療靶區：直腸系膜、直腸上動脈淋巴結、髂內淋巴結、閉孔淋巴結、骶前淋巴結、吻合口。不包括坐骨直腸窩、會陰區手術切口瘢痕處。注：Dixon手術：直腸低位前切除術（LAR），或稱經腹直腸癌切除術

69精選ppt病例三70精選ppt病例三71精選pptCT和MRI所示轉移淋巴結CT和MRI所示轉移淋巴結勾畫過程72精選pptCT和MRI所示轉移淋巴結73精選ppt總結未手術直腸癌靶區定義GTV：直腸腫瘤及對應層面的系膜區，上下外擴0.5-1.0cm。CTV：直腸系膜區、直腸上動脈淋巴結、髂內淋巴結、閉孔淋巴結、骶前淋巴結。PTV：CTV外擴0.5-1.0cm。直腸癌術后靶區定義CTV：直腸系膜區、直腸上動脈淋巴結、髂內淋巴結、閉孔淋巴結、骶前淋巴結、吻合口（Dixon術時）、坐骨直腸窩（Miles術時）、會陰區（Miles術時）。CTV-1：術后高危區，包括R1/R2切除及可疑殘留區。PTV：CTV/CTV-1外擴0.5-1.0cm74精選ppt總結髂血管周圍外擴0.7cm，形成CTV。腫瘤CTV：向下外擴≥2cm，并包括整個直腸系膜區；上段直腸腫瘤向上外擴≥2cm。后界和側界應擴到盆壁肌肉和骨的內緣。前界擴到膀胱后壁≤1cm，以適應膀胱充盈的變化。骶前區≥1cm。直腸后壁腫瘤鄰近骶骨時包括骶骨0-5mm.對于進展期直腸癌，包括直腸系膜和肛提肌，腫瘤侵犯鄰近器官（T4b）應向鄰近器官外擴1-2cm；腫瘤T4b侵犯泌尿、生殖系統時應包括髂外淋巴結，侵犯肛管