2025/4/17b1█諸葛亮是安全文化的罪人風險管理與JSA分析以換熱器和鋼格柵安裝為例2025/4/173第一部分什么是JSA？JSA的作用有哪些？2025/4/174工作前安全分析（JobSafetyAnalysis）是一個事先或定期對某項工作任務進行風險評估的工具，是有組織地對工作中存在的危害進行識別、評估和制定實施控制措施的過程，是將風險最大限度地消減或控制的一種方法。工作安全分析（JSA)定義2025/4/175JSA的作用（程序與薄熙來）開展工作前安全分析，可以幫助你識別和找到以前忽略掉的危害因素，從而更有效地防止傷害事故的發生。它也可以幫助你有組織地把工作做對，并且做的更有效。一個好的JSA可以變成正式作業程序的一部分。通過事前培養思考安全的行為，使員工按照工作程序進行工作，養成安全工作的習慣。2025/4/176JSA的特點——9強JSA與其他風險評價方法相比具有如下鮮明的特點：簡單、靈活、實用，操作性強；易學易會，所有員工都可掌握，可行性強；可緊密結合工作實際，針對性強；可以在作業前即時分析，時效性強；分解作業步驟，明確工作流程，流程性強；口頭JSA可與任務分配和班前會相結合，靈活性強；可以成為日常工作的一個固定的程序和部分，規范性強；將風險管理細化到每一項具體工作或作業，具體性強；由作業者本人識別和管理作業自己作業中的風險，自主性強2025/4/177集團公司及公司對JSA的要求中國石油化工集團公司安全管理手冊2.3.1作業安全分析（JSA）2.3.1.1所有施工作業都要在作業前運用JSA等方法進行危害識別及風險分析。2.3.1.2按照誰安排誰負責、誰作業誰負責的原則，由現場作業負責人組織作業人員和相關人員進行JSA分析。2025/4/178第二部分JSA管理流程2025/4/179JSA管理流程概述推行和實施JSA是一個管理流程，其基本工作流程包括：工作任務審查，JSA的實施，作業許可和風險溝通，現場監控，總結和反饋等5個關鍵環節，如圖：工作任務審查JSA的實施作業許可和風險溝通現場監控總結和反饋JSA的基本工作流程初始審查成立JSA小組準備工作作業許可風險溝通2025/4/1710JSA的管理流程1

-工作任務的審查JSA程序的實施

作業許可和風險溝通總結和反饋現場監控工作任務的審查2025/4/1711任務審查：誰審核

?基層單位負責人要做哪些工作

?基層單位負責人判斷是否需要做JSA明確執行JSA的人員明確工作計劃JSA的管理流程1

-工作任務的審查——2025/4/1712JSA任務審查：無程序管理、控制的工作；新的工作；有程序控制,但工作環境變化或工作過程中可能存在程序未明確的危害；可能偏離程序的非常規作業；現場作業人員提出需要進行JSA的工作任務。JSA的管理流程1

-工作任務的審查——2025/4/1713JSA的管理流程

2-JSA程序的實施JSA程序的實施

作業許可和風險溝通總結和反饋現場監控工作任務的審查2025/4/1714成立JSA小組JSA小組組長：基層單位負責人指定，通常是由完成工作任務的作業單位現場負責人擔任，必要時由技術或設備負責人擔任；JSA小組成員：應由管理、技術、安全、操作等人員組成；JSA小組要具備的能力：熟悉JSA方法了解工作任務、區域環境和設備熟悉相關的操作規程。JSA的管理流程

2-JSA程序的實施2025/4/1715工作準備收集資料、信息，現場查看——曾出現過的HSE問題和事故；——是否使用新設備；——環境、空間、光線、空氣流動、出口和入口等；——實施過程中的關鍵環節；——實施人員是否有足夠的知識和技能；——是否需要作業許可，及作業許可的類型；——是否有嚴重影響本工作任務安全的交叉作業；——其他。JSA的管理流程

2-JSA程序的實施2025/4/1716JSA的工作步驟第一步:把工作分解成具體工作任務或步驟第二步:識別工作流程中每一步驟的危害第三步:評估風險第四步:制定風險控制措施JSA的管理流程

2-JSA程序的實施分解作業步驟JSA小組首先要對工作任務進行分解，將其描述為具體的工作步驟或關鍵環節，步驟分解不可過于籠統，也不可過于細節化，一般情況下，JSA都有3~8個步驟。注意事項：保持各個步驟正確的順序。不要把控制措施納入步驟。以危害因素變化為分界點。危害因素相同的步驟可合并。判明每一步驟的人、機、環境。在正常時間和工作狀態下觀察。第一步：把工作分解成具體的子任務或步驟或太籠統,10-

工作任務分解按工作順序把一項作業分成幾個步驟,每一步驟要具體而明確使用動作(打開,轉動,關閉…)簡明扼要說明做什么,不是如何做.步驟劃分不要太細或太籠統,最好能控制在10-15步之內.給每個步驟編號分解步驟太多、太細----重復工作，浪費時間分解步驟太少、太粗----可能忽略某些活動中的潛在危害如何查找一個作業的危險源？人員、設備、材料、環境、方法五方面正常、異常、緊急三個狀態過去、現在、將來三個時態全天候四個季節工作場所內所有人員特別關注：曾經出過的事故、嚇一跳事件！！---因為發生過，就是風險級別很高的危險換燈泡時突發狀況：觸電了停電了火災為此，要策劃應急響應措施第二步：識別工作流程中每一步驟的危害劃分作業活動同時應考慮：三種時態（過去、現在、將來）

三種狀態（正常、異常、緊急）工作場所地理區域、平面布局、作業環境人員活動按工藝環節與活動、臨時性的工作、臨時來訪者設備與裝置生產設備、物料危險性、生活和應急設備設施環境方面廢水、廢氣、廢渣、噪聲、能源消消耗、環境破壞、其它2025/4/1721危害因素的類別根據GB/T13816-92《生產過程危險和有害因素與代碼》物理的化學的生物的心理、生理的行為的其他危害（如：環境）2025/4/1722物理性危害因素設備設施缺陷電危害電磁輻射噪音,振動標志缺陷機械明火高、低溫物質粉塵與氣溶膠2025/4/1723化學性危害因素物質類型：易燃易爆性物質、自燃物質、有毒物質、腐蝕物質(液體,氣體,

固體)。進入人體的方式:吞咽

(口)吸入(皮膚)吸入

(呼吸)2025/4/17

24化學危害爆炸氧化燃燒中毒化學灼傷刺激過敏引起癌變生物性的突變再生2025/4/1725生物性危害因素細菌/病毒傳染病媒介物（肝炎）致害動物致害植物

這是一個專門的區域，需要職業健康專業人士來咨詢2025/4/1726心理、生理性危害因素負荷超限健康狀態異常從事禁忌作業心理異常辨識功能障礙2025/4/1727行為性危害因素指揮錯誤

操作失誤監護失誤其他錯誤2025/4/1728其它,如:環境危害因素

釋放溢出污染環境的產品土壤地下水總體的廢物

危害識別:安全閥測試墜物噪聲

工具掉落壓縮空氣后面有人電能彎腰提物墜落袖子沒扣絆倒

化學品損壞的吊繩割傷/沒手套絆倒絆倒2025/4/1730第三步：評估風險風險評價方法：風險矩陣法、LEC法……2025/4/1731風險度=可能性*嚴重度R=L*S

執行中國石化發布的《HSE風險等級矩陣》

L值指的是潛在事故危害發生的可能性，S值指的是潛在事故危害發生的嚴重性,R值即風險等級指得是兩者的乘積.中國石化風險矩陣，分為四個風險矩陣區，藍色區域為低風險區，黃色區域為中風險區，橙色區域為高風險區，紅色區域為嚴重高風險區2025/4/1732風

險

矩

陣可能性—半定量（次/年）后

果可能性—定性人員傷害財產損失環境影響聲譽影響123456世界范圍內未發生過世界范圍內發生過/石油石化行業內未發生過石油石化行業發生過/世界范圍內發生過多次系統內發生過/石油石化行業發生過多次本企業發生過/系統內發生過多次作業場所發生過/本企業發生過多次A急救處理；醫療處理，但不需住院；短時間身體不適事故直接經濟損失在10萬元以下裝置內或防護堤內泄漏，造成本裝置內污染企業內部關注；形象沒有受損A1A2A3A4A5A6B工作受限；1~2人輕傷事故直接經濟損失10萬元以上，50萬元以下；局部停車排放很少量的有毒有害污染廢棄物，造成企業界區內污染，沒有對周邊環境造成污染社區、鄰居、合作伙伴影響B1B2B3B4B5B6C3人以上輕傷，1~2人重傷（包括急性工業中毒，下同）；職業相關疾病；部分失能事故直接經濟損失50萬元及以上，200萬元以下；1-2套裝置停車見表A.1本地區內影響；政府介入，公眾關注負面后果C1C2C3C4C5C6D1~2人死亡或喪失勞動能力；3~9人重傷事故直接經濟損失200萬元以上，1000萬元以下；3套及以上裝置停車見表A.1國內影響；政府介入，媒體和公眾關注負面后果D1D2D3D4D5D6E3人以上死亡；10人以上重傷事故直接經濟損失1000萬元以上；失控火災或爆炸見表A.1國際影響E1E2E3E4E5E6

評估危害發生的可能性需考慮以下幾個方面：5W4HWho?合格的工人還是新工人What?新設備還是舊設備Where? Why?維修間還是現場 日常維護還是故障檢修When? How?白天還是晚上 是用手工操作還是機器操作HowLong?暴露的時間HowOften?一年一次還是每天100次HowMany?一個還是100個工人“根據現實可能來決定高,中,低”2025/4/1734討論新的或更安全、有效的工作方式消除減少/代替工程控制（隔離、上鎖、連鎖等）管理控制（程序、工作許可、減少暴露時間等）個人防護設備第四步：制定風險控制措施停止使用該危害性物質，或以無害物代替改使用危害性較低的物質修改程序以減輕危害性隔離人員或危害局限危害工程技術控制管理控制消除風險降低風險個體防護個體防護安全控制措施風險控制層次1、消除工作任務必須做嗎？用其它安全的新的技術手段取代危險的操作。2、替代是否可用其它低危險的材料、設備等替代風險較高的材料、設備。3、降低是否使用設施降低風險；局部廢氣通風；防護欄/罩；隔離；照明；密閉4、隔離能否用距離/屏障/護欄防止員工接觸危險；進入控制；距離；時間；工程控制5、程序是否可以用來規定安全工作系統，降低風險？工作許可；操作規程；風險評價/工作安全分析；工藝流程圖；檢查單6、減少員工接觸時間限制接觸風險的員工數目，控制他們的接觸時間；在低活動階段進行危險性工作，如晚上/周末；合理設計工作場所；工作崗位輪換；實行倒班制度7、個人防護（PPE）適用充分的PPE，是否適合工作任務；安全帶；呼吸保護裝備；化學防護服/手套；護目鏡；面具管理控制工程控制風險控制措施優先順序示意圖2025/4/1737JSA程序的實施

作業許可和風險溝通總結和反饋現場監控工作任務的審查JSA的管理流程

3-作業許可和風險溝通2025/4/1738做完工作安全分析，需要辦理作業許可證的作業活動，作業前應獲得相應的作業許可，才可開展工作。作業許可的級別應同原始風險等級高低相當，原始風險較高時，應獲得較高管理層的許可。具體執行《作業許可管理規定》。作業前應對參與此項工作的每個人，進行有效的溝通。JSA的管理流程

3-作業許可和風險溝通2025/4/1739JSA的管理流程4

-現場監控JSA程序的實施

作業許可和風險溝通總結和反饋現場監控工作任務的審查2025/4/1740作業許可的作業：應指定相應的監護人，負責整個作業過程的監護要注意作業人員的變化作業場所出現的新情況未識別出的危害因素如果作業過程中出現新的危害或發生未遂事件、事故，應首先停止作業任務，JSA小組應立即審查先前JSA，重新進行JSA。JSA的管理流程4

-現場監控2025/4/1741JSA的管理流程5

–總結和反饋

1、作業人員總結：若發現缺陷和不足，向JSA小組反饋。JSA小組提出更新完善作業任務程序的建議。2025/4/1742第三部分JSA分析舉例2025/4/1743換熱器墊片泄漏處理2017年11月30日12時20分，某公司煉油廠在換熱器檢修作業中發生事故，造成5人死亡，16人受傷（其中3人重傷）。事故發生在該廠150萬噸/年重油催化裂化裝置油漿蒸汽發生器（E-2208/2），該油漿蒸汽發生器為管殼式換熱器，管程介質為油漿，最高工作壓力1.44MPa，進出口溫度分別為350度和265度；殼程介質為飽和蒸汽和除氧水，最高工作壓力4.58MPa，工作溫度260度。換熱面積666平方米，管束直徑1.5米，設備總長度12.72米。該設備的主要作用是利用油漿溫度加熱除氧水，產生3.5MPa蒸汽。2025/4/1744事故簡要經過

2017年11月28日該裝置因油漿系統固含量偏高計劃停車，對反再系統及油漿系統問題進行檢修消缺。本次檢修總項目數共計27項，其中包括對E2208/2管束進行抽芯清理。11月30日白班9:45交接班會上，夜班班長通報油漿系統泄壓完畢，盲板安裝完畢，車間領導進行了安全提示。11月30日11:06，白班班長和屬地監護人在作業許可票上進行了簽字，隨后票證下發至設備安裝公司現場負責人處開始施工，現場作業8人對E2208/2管箱螺栓進行拆除。施工至12:20左右，該換熱器管束與封頭突然飛出，沖進約25米外的倉庫內，換熱器殼體在反向作用力下，向后移動約8米。造成3名施工人員當場死亡，2人送醫院搶救無效死亡，周邊16人因沖擊受傷，死亡的5人均是施工承包商。2025/4/1745初步原因分析

E2208/2檢修前殼程蒸汽壓力未泄放，從DCS歷史趨勢調查，檢修時殼體壓力2.2MPa。換熱器管箱螺栓拆除剩余至5根時，螺栓失效斷裂，管箱及管束在蒸汽壓力作用下，從殼體飛出，造成施工及周邊人員傷亡。飛出的換熱器管束換熱器殼體2025/4/1746案例1：處理換熱器泄漏的主要工作步驟

1、切換換熱器

2、換熱器撤壓

3、置換

4、加盲板

5、拆卸封頭、更換墊片

6、封頭回裝

7、拆盲板

8、置換、投用2025/4/1747序號工作步驟

潛在危害

安全控制措施1切換流程改錯流程，造成生產安全事故按標準作業卡，雙人操作。先確認、后操作。2換熱器撤壓撤壓不徹底，造成泄漏、沖擊事故放空、低點排凝、檢查壓力表指示回零。3置換置換不合格，存在易燃爆炸物采樣分析，達到規定的可燃物含量標準。4加盲板拆螺栓時易發生沖擊，如法蘭在高處，易發生墜落、中毒作業處搭設腳手架、作業人員系掛安全帶、佩戴適宜的防毒器材，拆卸時站側位，逐個松開螺栓。5拆卸封頭、更換墊片易造成壓力沖擊、物體打擊和機械傷害選擇安全站位，戴防護鏡，避開物體、介質沖擊方向；采用倒鏈吊住固定，使用氣動扳手等6封頭回裝…………2025/4/1748

標準作業程序

1、切換換熱器改流程時，按標準作業卡，雙人操作。先確認、后操作。2、換熱器撤壓退料撤料、換熱器放空、低點排凝，檢查壓力表指示回零。3、置換進行置換氣采樣分析，達到規定的可燃物含量標準

4、加盲板

高處法蘭處搭設腳手架、作業人員系掛安全帶，佩戴適宜的防毒器材，選擇安全站位，逐個松螺栓……后4步……鋼格板鋪設示例—工作步驟鋼格板鋪設地面吊運至框架1.吊車準備2.鋼格板整理分類3.人員登高至指定地點4.鋼格板起吊5.高處鋼格板放置鋼格板鋪設焊接6.鋼格板鋪裝就位7.使用焊機固定鋼格板鋼格板安裝收工8.檢查清理鋼格板平臺上雜物、余料9.作業人員離開鋼格板平臺鋼格板安裝示例高處→勢能用火→熱能用電→電能吊車→機械能人員不安全行為物體不安全狀態環境不良管理缺陷物體打擊、高處墜落火災爆炸、灼燙觸電起重傷害……煙塵→有害鋼格板鋪設示例—危害分析吊車準備地基不穩固、支腿不到位等鋼格板整理分類搬運方式不正確、堆碼過高等人員登高至指定地點通道不完善、登高方式不正確等鋼格板起吊鋼格板捆綁不牢固，不按規范吊裝等高處鋼格板放置鋼格板隨意放置，防墜落措施不到位等鋼格板鋪裝就位人員、鋼格板、工具防墜措施不到位等使用焊機固定鋼格板接電接線不規范，高處防火措施未落實，未配備相應勞保用品等檢查清理鋼格板平臺上雜物、余料雜物、余料、工具清理不及時，高處材料、工具未有效固定等人員離開鋼格板平臺未走正常通道，上下通道方式不正確等評估風險安全風險矩陣發生的可能性等級——從不可能到頻繁發生12345678事故嚴重性等級（從輕到重）后果等級類似的事件沒有在石化行業發生過，且發生的可能性極低類似的事件沒有在石油化工行業發生過類似事件在石油化工行業發生過類似的事件在中國石化曾經發生過類似的事件發生過或者可能在多個相似設備設施的使用壽命中發生在設備設施的使用壽命內可能發生1或2次在設備設施的使用壽命內可能發生多次在設備設施中經常發生（至少每年發生）＜10-6/年10-6-10-5/年10-5-10-4/年10-4-10-3/年10-3-10-2/年10-2-10-1/年10-1-1/年≥1/年A輕微影響的健康/安全事故；10萬元以下直接損失；少數居民短期不滿1123571015B中等影響的健康/安全事故：10-50萬元直接損失；當地媒體的短期報道等；22357101523C較大影響的健康/安全事故；50-200萬直接損失；235711162335D導致人員死亡或重傷的事故；200-1000萬直接損失58121725375581E較大安全事故7101522324668100F重大安全事故10152030436494138G特別重大安全事故152029436393136200鋼格板鋪設JSA分析表工作步驟潛在危害或事件可能后果現有控制措施改進控制措施備注鋼格板整理搬運方式不正確；鋼格板堆碼過高磕傷碰傷健康威脅堆碼不超過0.5米；盡量使用機械搬運，人工搬運保持腰部合理的姿勢僅為示例，具體情況具體分析人員上下上下通道不完善；上下方式不正確高處墜落物體打擊使用合格安全的腳手架通道，正確上下鋼格板吊裝占位不合理；地基未處理；支腿未全伸等起重機械傾覆起重傷害有效處理地基，依照方案合理占位，支腿全伸，有效支墊枕木作業前檢查確認吊物捆綁不牢；尖銳處無保護；指揮信號不明確；未設置溜繩起重傷害牢固固定吊物，吊帶設置適當襯墊保護；由專業其中人員規范操作設置警戒區域，專人監護工作步驟潛在危害或事件可能后果現有控制措施改進控制措施備注鋼格板鋪設焊接高處防墜落措施不落實；未正確使用合格工具高處墜落物體打擊設置合格臨邊護欄、工作平臺；隨身工具設置防墜繩；規范系掛安全帶；設置警戒、監護拉設生命網、生命線僅為示例，具體情況具體分析焊機接電不規范；高處防火措施落實不到位觸電火災爆炸電工作業前檢查，規范接線接地，焊條筒等有效固定，鋪設放置一塊就固定一塊，未固定前不得停止作業焊接人員未規范佩戴勞保用品，高處防墜措施落實不到位煙塵吸入、