危重病人護(hù)理記錄書寫要求演講人：日期：目錄CONTENTS01護(hù)理記錄的基本原則02護(hù)理記錄的主要內(nèi)容03護(hù)理記錄的書寫規(guī)范04護(hù)理記錄的特殊要求05護(hù)理記錄的頻次與總結(jié)06護(hù)理記錄的法律與風(fēng)險防范01護(hù)理記錄的基本原則實(shí)時記錄危重病人的病情瞬息萬變，必須立即記錄病人的最新狀況。定時監(jiān)測按照規(guī)定的時間間隔進(jìn)行生命體征的監(jiān)測和記錄。及時性原則記錄內(nèi)容必須真實(shí)反映病人的實(shí)際情況，避免主觀臆斷。客觀真實(shí)生命體征、出入量等數(shù)據(jù)必須準(zhǔn)確無誤，避免誤導(dǎo)醫(yī)生判斷。數(shù)據(jù)準(zhǔn)確準(zhǔn)確性原則病情連續(xù)對病人的病情進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測和記錄，確保病情的動態(tài)變化得到及時反映。護(hù)理連續(xù)記錄病人的護(hù)理過程和效果，確保護(hù)理措施得到連續(xù)實(shí)施。連續(xù)性原則規(guī)范性要求格式統(tǒng)一按照規(guī)定的格式進(jìn)行記錄，包括時間、生命體征、病情觀察、護(hù)理措施等。書寫規(guī)范字跡清晰、用詞準(zhǔn)確、語句通順，符合醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范。02護(hù)理記錄的主要內(nèi)容每4小時測量一次，異常時隨時測量。脈搏每4小時測量一次，記錄呼吸頻率和節(jié)律。呼吸01020304每4小時測量一次，高熱病人需更頻繁地測量。體溫每日至少測量一次，根據(jù)病情需要可增加測量頻率。血壓生命體征監(jiān)測病情變化記錄病情觀察記錄病人的癥狀、體征變化，包括意識、瞳孔、精神狀態(tài)等。并發(fā)癥監(jiān)測病情評估記錄可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其處理措施。根據(jù)病情記錄病人的生命體征、疼痛程度等，為醫(yī)生提供參考。123入量記錄病人的尿量、排便量、引流量、出血量等。出量出入平衡計(jì)算并記錄病人的出入量平衡情況，以便及時調(diào)整治療方案。記錄病人的飲食、飲水量、輸入液體量等。出入量統(tǒng)計(jì)治療護(hù)理措施執(zhí)行醫(yī)囑記錄醫(yī)生對病人的治療要求，如藥物治療、特殊檢查等。030201護(hù)理措施記錄護(hù)士為病人采取的護(hù)理措施，如翻身、吸痰、換藥等。健康教育記錄對病人進(jìn)行的健康教育內(nèi)容，如疾病知識、飲食指導(dǎo)等。03護(hù)理記錄的書寫規(guī)范準(zhǔn)確運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語在護(hù)理記錄中，應(yīng)使用準(zhǔn)確、規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語來描述病情、護(hù)理措施和治療效果。避免使用模糊詞語避免使用模糊不清或含義不明的詞語，如“稍好”、“稍差”等，應(yīng)使用具體的數(shù)據(jù)或描述。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語實(shí)時記錄對于病情變化、護(hù)理措施和治療效果等關(guān)鍵信息，應(yīng)實(shí)時記錄，確保時間準(zhǔn)確。時間順序清晰記錄時，應(yīng)按照時間順序進(jìn)行，避免混亂。記錄時間精確到分鐘護(hù)士在記錄后應(yīng)簽名，簽名應(yīng)清晰可辨，不得使用縮寫或替代。簽名清晰護(hù)士應(yīng)對自己的記錄負(fù)責(zé)，確保記錄內(nèi)容的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。簽名負(fù)責(zé)護(hù)士簽名要求VS在緊急搶救情況下，如未能及時記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記。特殊情況說明如因特殊情況未能及時補(bǔ)記，應(yīng)在記錄中說明原因，并盡快完成補(bǔ)記。搶救后6小時內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄補(bǔ)記時限04護(hù)理記錄的特殊要求導(dǎo)管類型及位置記錄導(dǎo)管的名稱、類型、插入部位及外露長度。導(dǎo)管通暢情況描述導(dǎo)管是否通暢，有無堵塞、扭曲或移位。導(dǎo)管固定及保護(hù)記錄導(dǎo)管的固定情況，是否牢固、安全，以及采取的保護(hù)措施。導(dǎo)管周圍皮膚情況描述導(dǎo)管周圍皮膚有無紅腫、滲液、感染等情況。導(dǎo)管護(hù)理記錄描述皮膚有無破損、潰瘍、壓瘡、皮疹等。皮膚完整性記錄皮膚的溫度和濕度，以及是否干燥或潮濕。皮膚溫度與濕度01020304記錄病人皮膚的顏色，如蒼白、紅潤、黃染、發(fā)紺等。皮膚顏色記錄病人皮膚的感覺，如疼痛、瘙癢、麻木等。皮膚感覺皮膚狀況記錄記錄輸血的原因和目的，如補(bǔ)充血容量、糾正貧血等。輸血原因與目的輸血護(hù)理記錄記錄輸注的血液成分、輸血量及輸血速度。輸血種類與量記錄輸血過程中病人出現(xiàn)的反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等。輸血反應(yīng)記錄輸血后病人的生命體征、病情變化及輸血效果。輸血后效果ABCD病情突變時間與原因記錄病情突變發(fā)生的時間及可能的原因。病情突變處理記錄緊急處理措施記錄采取的緊急處理措施，如給氧、吸痰、用藥等。突變后生命體征記錄病情突變后的生命體征，如體溫、呼吸、心率、血壓等。處理后效果與觀察記錄處理后病人的病情變化及效果，并持續(xù)觀察。05護(hù)理記錄的頻次與總結(jié)每小時生命體征記錄生命體征監(jiān)測每小時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征指標(biāo)，以及意識、瞳孔等變化情況。病情觀察醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄患者每小時的病情變化，包括癥狀、體征、治療效果等，以便及時發(fā)現(xiàn)異常并處理。記錄每小時醫(yī)囑的執(zhí)行情況，如給藥、治療、檢查等，確保患者得到及時、準(zhǔn)確的醫(yī)療服務(wù)。123出入量記錄根據(jù)出入量情況，觀察患者是否有水腫、脫水等液體失衡癥狀，及時調(diào)整治療方案。病情觀察交接班記錄每班交接時，對出入量進(jìn)行小結(jié)和交接，確保數(shù)據(jù)的連續(xù)性和準(zhǔn)確性。每班統(tǒng)計(jì)患者的出入量，包括飲水量、食物含水量、排出量等，以便掌握患者的液體平衡情況。每班出入量小結(jié)24小時出入量總結(jié)每日總結(jié)每日對患者的24小時出入量進(jìn)行總結(jié)，包括總量、攝入量、排出量等，以便醫(yī)生評估患者的液體平衡狀況。病情評估根據(jù)24小時出入量總結(jié)，評估患者的病情變化，為制定和調(diào)整治療方案提供依據(jù)。長期觀察對患者進(jìn)行長期出入量觀察和總結(jié)，有助于發(fā)現(xiàn)液體平衡的長期趨勢和變化規(guī)律。病危病重患者護(hù)理計(jì)劃護(hù)理目標(biāo)針對病危病重患者的實(shí)際情況，制定明確的護(hù)理目標(biāo)和計(jì)劃，確保患者得到及時、有效的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理措施根據(jù)護(hù)理目標(biāo)，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，如密切觀察病情變化、及時執(zhí)行醫(yī)囑、做好生活護(hù)理等。效果評價對護(hù)理措施的執(zhí)行情況進(jìn)行效果評價，及時調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，以提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。06護(hù)理記錄的法律與風(fēng)險防范法律性要求合法性護(hù)理記錄應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等。030201真實(shí)性記錄內(nèi)容必須真實(shí)、準(zhǔn)確，反映患者實(shí)際情況。規(guī)范性護(hù)理記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰、表述準(zhǔn)確。護(hù)理記錄應(yīng)涵蓋患者病情、護(hù)理措施、護(hù)理效果等全部信息。完整性要求內(nèi)容完整護(hù)理記錄應(yīng)連續(xù)、不間斷，反映患者病情變化及護(hù)理過程。時間連續(xù)各項(xiàng)記錄需經(jīng)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員簽字確認(rèn)，確保信息準(zhǔn)確無誤。簽字確認(rèn)護(hù)理風(fēng)險防范嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)理記錄中應(yīng)準(zhǔn)確記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況，避免醫(yī)療糾紛。密切觀察病情保密性對患者病情進(jìn)行密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，采取相應(yīng)措施。保護(hù)患者隱私，不得泄露患者個