第頁臨檢案例分析復(fù)習(xí)試題簡答題1.男，63歲，漢族。主訴:口干、多飲、多尿10年，雙下肢水腫4個月。現(xiàn)病史:病人高血壓病史15年，血壓最高達180/100mmg,不規(guī)律予硝苯地平治療，未監(jiān)測血壓。10年前體檢發(fā)現(xiàn)空腹及餐后血糖升高，間斷有口干、多飲、多尿等癥狀。未控制飲食，未規(guī)律監(jiān)測血糖及正規(guī)治療。4個月前出現(xiàn)雙下肢水腫，近1個月水腫加重，伴胸悶、氣喘、腹脹，偶有右肋下疼痛。既往史:否認(rèn)冠心病、慢性支氣管炎等病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無手術(shù)及輸血史，無藥物過敏史，無毒物及放射物質(zhì)接觸史。高血壓史15年，未監(jiān)測治療。疑似糖尿病史10年，未控制治療。個人史:有飲酒史15年，平均每日飲酒50g左右。家族史:家庭成員健康，無家族遺傳病史。體格檢查:體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓134/70mmHg身體質(zhì)量指數(shù)2.45kg/m2.神志清楚，精神可，發(fā)育正常，重度貧血貌。雙下肢重度水腫。四肢肌力5級，肌張力正常。實驗室檢查:白細胞、淋巴細胞比例、血小板均正常，中性粒細胞48.8%，血紅蛋白74g/L,糖化血紅蛋白15.8%。尿蛋白1.5g/L、葡萄糖7.0mmol/L、酮體陰性。問題：為明確診斷，應(yīng)進行哪些檢查？【正確答案】：糖尿病腎病的發(fā)生具有典型的病史和體征，即糖尿病史以及腎功能病變。糖尿病腎病的主要檢驗項目有:尿蛋白測定、血尿素和肌酐測定。實驗室檢查:①血液生化指標(biāo):總蛋白41g/L,白蛋白22g/L,前白蛋白195mg/L;膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、淀粉酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、尿素均正常:血葡萄糖7.1mmol/L;血鉀、鈉、鈣均正常，磷1.76mmol/L、鈣2.01mmol/L;總膽固醇(TC)7.83mmol/L,甘油三酯(TG)1.35mmol/L高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.95mmo/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)4.80mmol/L:凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間均正常，纖維蛋白降解產(chǎn)物7.12ug/ml,D-二聚體3.04ug/ml,纖維蛋白原5.31g/L.②腎功能相關(guān)檢查:尿素18.5mmolL,肌酐264umo/L,GFR(MDRD公式)23.5m/min,腦鈉肽1350pg/ml;24小時尿蛋白4.87g。③影像學(xué)檢查:B超:雙腎輕度積水、雙側(cè)輸尿管擴張。雙腎ECT:雙腎梗阻，雙腎積水。頭顱MRA:未見明顯異常。胸片:雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)最大液深9.3cm,左側(cè)最大液深8.2cm。④眼底檢查:熒光眼底造影，雙眼水腫，可見微動脈瘤。2.患者，男性，8歲，血尿、少尿1周，伴有眼瞼水腫、乏力、腰酸。血壓187/105mmHg。既往無腎臟疾病史。

（1）診斷少尿的標(biāo)準(zhǔn)是？（2）少尿的病因有哪些？（3）血尿可見于哪些疾病？（至少回答4種）【正確答案】：（1）少尿指的是24小時尿量少于400ml，或每小時尿量持續(xù)小于17ml（兒童＜0.8ml/kg）；（2）少尿的病因常見于：①腎前性少尿:由于各種原因造成腎血流量不足，腎小球濾過率減低所致;②腎后性少尿：多是由于各種原因所致的尿路梗阻引起;③腎性少尿：因腎實質(zhì)的病變導(dǎo)致腎小球和腎小管功能損害所致。（3）腎或尿路結(jié)石、結(jié)核、腫瘤；各型腎小球腎炎、腎盂腎炎、多囊腎，腎下垂、腎血管畸形或病變,以及生殖系統(tǒng)炎癥、腫瘤、出血（如前列腺炎、腫瘤、輸卵管炎、宮頸癌等）。3.女，35歲，漢族。主訴:停經(jīng)35天，陰道出血3天。現(xiàn)病史:患者已好，停經(jīng)35天，天前無明顯誘因有陰道出血，量少，暗紅，自以為月經(jīng)來潮。上午出現(xiàn)下腹痛，呈持續(xù)性悶痛，就診外院診所，考慮“闌尾炎”，給予靜脈點滴(用藥不樣)，療效不佳，下午遂到我院急診就診。患者無惡心嘔吐，無頭暈、口干，無尿頻、尿急、尿痛等不適。既往史:平素體健，否認(rèn)高血壓，否認(rèn)冠心病，否認(rèn)糖尿病，否認(rèn)肝炎，否認(rèn)結(jié)核病。否認(rèn)有“傷寒、痢疾”等傳染病病史。無手術(shù)、輸血史，無過敏史。預(yù)防接種按當(dāng)?shù)剡M行，具體不詳，否認(rèn)心理疾病史。個人史:出生并成長于原籍，無地方病區(qū)及疫區(qū)居住史，無疫水接觸史，無放射性物質(zhì)及有毒物質(zhì)接觸史，無吸煙史、飲酒史。否認(rèn)不潔性生活史，無毒品接觸史，無宗教信仰，文化程度高中，經(jīng)濟收入水平中等。家族史:父母健在，兄妹體健。家族中無“糖尿病、冠心病”等遺傳性疾病病史。無“病毒性肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等傳染病病史。體格檢查:T37.2℃,P98次/分，BP125/65mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清。婦科檢查:陰道有少量血性分泌物，宮頸光滑、宮口閉、無明顯舉痛，右下腹觸及一腫塊，有反跳痛，移動性濁音陰性。實驗室檢查:尿妊娠試驗陽性。血常規(guī):Hb102g/L;WBC11.58x109/L，分類:LY9.8%NE82.8%;PLT242.0x109/L。尿隱血(+)。B超檢查:右側(cè)卵巢外側(cè)方見一大小約8.1mmx4.2mmx4.5mm混合性回聲包塊，邊界清，宮腔積液，雙側(cè)卵巢未見明顯增大(考慮輸卵管異位妊娠可能)。[問題1]通過上述問診與查體，該患者可能的診斷是什么?診斷原因是什么？【正確答案】：該患者，已婚，停經(jīng)35天，陰道出血3天(病史證據(jù))，右下腹持續(xù)性悶痛1天，下腹觸及一腫塊，有反跳痛，陰道少量血性分泌物，宮頸光滑、宮口閉、無明顯舉痛(癥狀據(jù))。尿妊娠試驗陽性(實驗室證據(jù))。B超檢查右側(cè)卵巢外側(cè)方見大小約8.1mmx4.2mu×4.5mm混合性回聲包塊(影像學(xué)證據(jù))，根據(jù)患者的主訴、癥狀和查體特點及尿妊娠試駁果，高度懷疑是異位好娠。4.病例：患者，女，25歲，近1月表現(xiàn)為腹脹，消瘦，乏力，但無盜汗、發(fā)熱、惡心、嘔吐、咳嗽、厭食、腹瀉等。既往病史：18年前確診為癲痛，一直服用卡馬西平、丙戊酸鈉、舒必利等藥物至今；無肝炎、結(jié)核等傳染病史。查體：生命體征平穩(wěn)，貧血貌，神志清楚，氣管居中，胸廓對稱，心肺無異常，肝脾無腫大，腹部膨凸，有壓痛，無肌緊張及反跳痛，未門及包塊，腹部移動濁音陽性，腹腔積液征陽性。P80次/分，R19次/分，BP14/8kPa。實驗室檢查：腹水檢查：腹水外觀黃色，渾濁，無凝塊，有核細胞1440×106/L,紅細胞1700×106/L,中性粒細胞0.09,淋巴細胞0.90,間皮細胞0.01;蛋白質(zhì)47.3g/L,葡萄糖3.1mmol/L,氯化物98.5mmol/L,LD485IU/L,ADA205IU/L,溶菌酶337mg/L,AFP<0.605ug/L,CEA0.83ug/L,CA1992.25U/L,CA12533U/L;腹腔積液沉淀物涂片，革蘭和抗酸染色均未發(fā)現(xiàn)異常，PPD陽性；腹腔積液脫落細胞檢查可見較多淋巴細胞。血液檢查：血沉55mm/h,RBC3.15×1012/L,Hb80g/L,WBC4.53×109/L,PLT204×109/L,中性分葉0.43,中性帶狀核0.03,淋巴細胞0.39,單核細胞0.11,嗜酸性粒細胞0.04;總膽紅素8.1umol/L,結(jié)合膽紅素2.7umol/L,未結(jié)合膽紅素5.4umol/L,ALT11IU/L,AST

36IU/L,總蛋白65.0g/L,白蛋白37.0g/L,球蛋白28.0g/L,葡萄糖4.50mmol/L,尿素5.1mmol/L,肌桿67.1umol/L,抗0和RF均陰性。B超檢查：肝、膽、胰、脾、腎、子宮、附件等均未見異常，腹腔查見中大量無回聲暗區(qū)，結(jié)論為腹腔積液。X線胸片檢查：左肺上葉散在性斑片狀密度增高影，多系感染或結(jié)核。1.根據(jù)以上資料分析，該患者是否符合腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎？2.為確診腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎，還需做哪些檢查？【正確答案】：1、雖然腹腔積液沉淀物涂片，抗酸染色均未發(fā)現(xiàn)異常，因多種因素使抗酸染色和結(jié)核培養(yǎng)的陽性檢出率均較低，可使用PPD、ADA和溶菌酶等來診斷。患者PPD陽性，腹腔積液常規(guī)、生化檢查均符合結(jié)核性積液特征，ADA和溶菌酶明顯增高，B超和X光檢查也支持此診斷，故該診斷應(yīng)該是正確的。2、還需多次送腹腔積液或進行腸鏡檢查取病變組織，做抗酸染色查抗酸桿菌、結(jié)核菌培養(yǎng)及PCR檢測。在腹腔積液的采集中盡可能多采集，離心取沉渣，提高陽性檢出率。5.患者男性，48歲，上腹部隱痛不適半年，進食后明顯，飽脹感，食欲下降，無明顯惡心、嘔吐，按“胃炎”治療，稍好轉(zhuǎn)。近半個月自覺乏力，近日糞便色黑。吸煙18年，其父、兄死于消化道腫瘤。查體：淺表淋巴結(jié)未及腫大，眼結(jié)膜、甲床蒼白，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音（-），直腸指檢未及異常。上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2.5cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍黏膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常。實驗室檢查：4次糞便隱血陽性，最近一次Hb89g/L。（1）該患者可能的診斷為？依據(jù)是什么；（2）該患者還需進一步檢查的項目為？【正確答案】：（1）胃癌；患者腹痛、食欲下降、乏力，結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛，考慮胃部疾病，上消化道造影結(jié)果及多次糞便隱血陽性均提示癌癥可能，有癌癥家族史。（2）胃鏡檢查、胃部活體組織病理檢查、腸鏡、腹部CT、胸部X線片

6.夫妻:男，28歲，漢族:女，26歲，漢族。主訴:結(jié)婚3年，不孕。現(xiàn)病史:結(jié)婚3年，每周有兩到三次性生活，沒有采取避孕措施，至今未孕。既往史：夫妻雙方既往體健，無受孕和生育史。否認(rèn)“冠心病”，否認(rèn)“結(jié)核病”。否認(rèn)有“傷寒、痢疾”等傳染病史，無手術(shù)史，無輸血史，無過敏史。預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)心理疾病史，男方為乙肝病毒攜帶者，1個月前體檢，肝功正常，HBYDNAC（-）個人史:夫妻雙方都出生并生長于原箱，大學(xué)畢業(yè)。否認(rèn)到流行病疫源地及疫水接觸史，否認(rèn)長期放射性物質(zhì)及毒物接觸史，無煙酒嗜好，否認(rèn)冶游史，無毒品接觸史，無特殊宗教信仰，收入水平中等。家族史:父母健在。家族中無“糖尿病、冠心病”等遺傳性疾病病史。無“病毒性肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾”等傳染病病史。體格檢查:夫妻雙方未發(fā)現(xiàn)生殖器官畸形，未發(fā)現(xiàn)全身明顯器質(zhì)性改變。[問題1]通過上述問診與查體，該夫妻的診斷是什么?【正確答案】：婚后未避孕、有正常性生活、同居1年而未曾受孕者，稱不孕不有癥。該夫婦既往無受孕和生育史，結(jié)婚3年未避孕，從未妊娠，可診斷為原發(fā)性不孕不育。7.男，52歲，工人。主訴:發(fā)熱及頭痛1個月，加重2周，意識模糊1周。現(xiàn)病史:患若于1個月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，起初為間斷性，體溫37.5℃左右，伴輕度頭痛，前額、雙顳部疼痛為主。2周前發(fā)熱轉(zhuǎn)為持續(xù)性，最高體溫達38.5℃；頭痛加重，轉(zhuǎn)為全頭痛，件嘔吐胃內(nèi)容物2次，抗生素治療癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。1周前出現(xiàn)意識模糊，無肢體抽搐。患者自發(fā)病以來食欲減退，體重明顯下降約10kg.既往史:既往體健，無不良嗜好，其妻6年前患肺結(jié)核，治愈。家族史無特殊。體格檢查:T38.2℃,P97次/分，R22次/分，BP130/80mmHg.意識模糊，查體欠配合，言語尚流利，智能檢查不配合。雙側(cè)瞳體等大正圓，直徑約3mm,對光反射靈敏，眼底可見視乳頭，邊界不清，中央凹陷消失。右眼內(nèi)收位，外展不能。雙側(cè)面部感覺對稱存在，張口下頜不偏。雙側(cè)面紋對稱，口角無歪斜。聽力粗測正常。腭垂居中，雙側(cè)咽反射存在。雙側(cè)轉(zhuǎn)頭聳肩有力。伸舌居中。四肢肌力5級，肌張力正常，指鼻試驗穩(wěn)準(zhǔn)。感覺檢查不配合。雙側(cè)腱反射對稱，雙側(cè)Babinski征(+)。頸強直，距胸3橫指，雙側(cè)Kernig征(+)。實驗室檢查:血常規(guī)WBC10.5x109/L，白細胞分類，中性粒細胞62%，淋巴細胞25%，RBC及血紅蛋白含量未見異常。尿常規(guī)正常。血清生化Na+120mmol/L.腦脊液檢查壓力230mmH2O,外觀清亮，其中白細胞數(shù)22000x106/L，細胞分類單個核細胞80%，多核細胞20%;腦脊液蛋白質(zhì)4g/L,葡萄糖1.8mmol/L,氯化物102mmol/L:腦脊液革蘭染色陰性，抗酸染色陽性，墨汁染色陰性。EEG示彌漫性慢波。頭CT未見明顯異常。頭MRI平掃未見異常，增強掃描顯示基底部腦干周圍腦膜增厚及強化。[問題1]通過上述問診與查體，該患者可能的診斷是什么?需與哪些疾病鑒別診斷?【正確答案】：1、根據(jù)患者頸強直，雙側(cè)Kernig征(+),右眼內(nèi)收位，外展不能，意識模糊，考慮定位于上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或廣泛大腦皮質(zhì)受損；雙側(cè)Babinski征(+),考慮定位于雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束。綜合臨床表現(xiàn)考慮腦神經(jīng)、腦膜及腦實質(zhì)受損。2、鑒別診斷:需要與化膿性腦膜炎、急性脫髓鞘腦病、隱球菌性腦膜炎疾病進行鑒別。8.男，63歲，漢族。主訴:口干、多飲、多尿10年，雙下肢水腫4個月。現(xiàn)病史:病人高血壓病史15年，血壓最高達180/100mmg,不規(guī)律予硝苯地平治療，未監(jiān)測血壓。10年前體檢發(fā)現(xiàn)空腹及餐后血糖升高，間斷有口干、多飲、多尿等癥狀。未控制飲食，未規(guī)律監(jiān)測血糖及正規(guī)治療。4個月前出現(xiàn)雙下肢水腫，近1個月水腫加重，伴胸悶、氣喘、腹脹，偶有右肋下疼痛。既往史:否認(rèn)冠心病、慢性支氣管炎等病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無手術(shù)及輸血史，無藥物過敏史，無毒物及放射物質(zhì)接觸史。高血壓史15年，未監(jiān)測治療。疑似糖尿病史10年，未控制治療。個人史:有飲酒史15年，平均每日飲酒50g左右。家族史:家庭成員健康，無家族遺傳病史。體格檢查:體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓134/70mmHg身體質(zhì)量指數(shù)2.45kg/m2.神志清楚，精神可，發(fā)育正常，重度貧血貌。雙下肢重度水腫。四肢肌力5級，肌張力正常。實驗室檢查:白細胞、淋巴細胞比例、血小板均正常，中性粒細胞48.8%，血紅蛋白74g/L,糖化血紅蛋白15.8%。尿蛋白1.5g/L、葡萄糖7.0mmol/L、酮體陰性。[問題1]通過上述問診與查體，該病人可能的診斷是什么?診斷原因是什么？【正確答案】：病人男性，63歲，雙下肢嚴(yán)重水腫，同時有10年的糖尿病史及15年尚血壓史，根據(jù)病人的主訴、年齡、性別、癥狀和病史特點，高度懷疑糖尿病腎病。9.女，35歲，漢族。主訴:停經(jīng)35天，陰道出血3天。現(xiàn)病史:患者已好，停經(jīng)35天，天前無明顯誘因有陰道出血，量少，暗紅，自以為月經(jīng)來潮。上午出現(xiàn)下腹痛，呈持續(xù)性悶痛，就診外院診所，考慮“闌尾炎”，給予靜脈點滴(用藥不樣)，療效不佳，下午遂到我院急診就診。患者無惡心嘔吐，無頭暈、口干，無尿頻、尿急、尿痛等不適。既往史:平素體健，否認(rèn)高血壓，否認(rèn)冠心病，否認(rèn)糖尿病，否認(rèn)肝炎，否認(rèn)結(jié)核病。否認(rèn)有“傷寒、痢疾”等傳染病病史。無手術(shù)、輸血史，無過敏史。預(yù)防接種按當(dāng)?shù)剡M行，具體不詳，否認(rèn)心理疾病史。個人史:出生并成長于原籍，無地方病區(qū)及疫區(qū)居住史，無疫水接觸史，無放射性物質(zhì)及有毒物質(zhì)接觸史，無吸煙史、飲酒史。否認(rèn)不潔性生活史，無毒品接觸史，無宗教信仰，文化程度高中，經(jīng)濟收入水平中等。家族史:父母健在，兄妹體健。家族中無“糖尿病、冠心病”等遺傳性疾病病史。無“病毒性肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等傳染病病史。體格檢查:T37.2℃,P98次/分，BP125/65mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清。婦科檢查:陰道有少量血性分泌物，宮頸光滑、宮口閉、無明顯舉痛，右下腹觸及一腫塊，有反跳痛，移動性濁音陰性。實驗室檢查:尿妊娠試驗陽性。血常規(guī):Hb102g/L;WBC11.58x109/L，分類:LY9.8%NE82.8%;PLT242.0x109/L。尿隱血(+)。B超檢查:右側(cè)卵巢外側(cè)方見一大小約8.1mmx4.2mmx4.5mm混合性回聲包塊，邊界清，宮腔積液，雙側(cè)卵巢未見明顯增大(考慮輸卵管異位妊娠可能)。問題：為確定診斷，應(yīng)進一步做哪些實驗室檢查？【正確答案】：思路2:為了明確診斷，需要進行的檢查有:①血常規(guī)檢測:②血β-HCG、PROG檢測:③出凝血檢測:④肝腎功能和肝炎病毒血清標(biāo)志物檢測:⑤腫瘤標(biāo)志物，包括AFP、CEA、CA199、CA125等。實驗室檢查:血B-HCG:289.6mlU/ml,PROG5.73ng/ml,血常規(guī)，凝血功能，肝腎功能，病毒肝炎血清標(biāo)志物，AFP、CEA.CA199、CA125等腫瘤標(biāo)志物均正常。隔日復(fù)查血B-HCG、PROG:血B-HCG208.83mIU/ml,PROG7.86ng/ml.4天后復(fù)查血B-HCG、PROG:血B-HCG206.78mlU/ml,PROG7.89ng/ml.10.男，32歲。主訴:發(fā)熱、頭痛20天，昏迷2周。現(xiàn)病史:患者20天前受涼后出現(xiàn)低熱、咽痛，體溫37.8℃，無其他不適，按上呼吸道感染處理。3天后頭痛逐漸加重，伴惡心、嘔吐，且家人發(fā)現(xiàn)其精神情緒異常，出現(xiàn)恐怖、幻覺、奇異等行為及口周不自主抽動。1周后病情進行性加重，很快昏迷。頭顱CT及胸片檢查未見異常，腰穿提示顱內(nèi)感染，矛頭孢曲松治療1周無好轉(zhuǎn)，高熱40℃左右，并持續(xù)昏迷，故轉(zhuǎn)入院。既往史:既往身體健康。體格檢查:T39.4℃,P100次/分，R20次/分，BP120/90mmHg。咽喉及心肺查體未見異常。神志淺~重度昏迷，瞳孔直徑3mm，等大等圓，對光反射靈敏，雙眼底視乳頭水腫。四肢痛覺刺激可動，側(cè)面紋對稱，口角無歪斜，四肢肌張力低，感覺及共濟運動查體不配合。雙側(cè)腱反射對稱，雙側(cè)Babinski征(-)。頸抵抗，Kernig征(+)，Brudzinski征(+)。實驗室檢查:血常規(guī)示血WBC11.5x109/L,白細胞分類，粒細胞85%，淋巴細胞15%，RBC數(shù)及Hb量無異常:肝功能、腎功能、電解質(zhì)及凝血正常;血培養(yǎng)陰性;腦脊液檢查:壓力230mmH2O;腦脊液白細胞77x106/L,RBC少量;腦脊液生化:蛋白7.4g/L,葡萄糖、氯化物正常范圍;腦脊液細菌培養(yǎng)陰性,墨汁及抗酸染色陰性;腦脊液HSV-I病毒IgM抗體陽性。EEG檢查示顳區(qū)周期性棘波伴高波幅慢波。頭顱MRI圖像示內(nèi)側(cè)顳葉和島葉病變，左側(cè)嚴(yán)重。問題：為明確診斷，應(yīng)進行哪些檢查？【正確答案】：思路：①血常規(guī)；②腦脊液壓力；③腦脊液常規(guī)；④腦脊液生化；⑤腦脊液抗酸及墨汁染；⑥單純皰疹病毒抗體及基因。11.男，32歲。主訴:發(fā)熱、頭痛20天，昏迷2周。現(xiàn)病史:患者20天前受涼后出現(xiàn)低熱、咽痛，體溫37.8℃，無其他不適，按上呼吸道感染處理。3天后頭痛逐漸加重，伴惡心、嘔吐，且家人發(fā)現(xiàn)其精神情緒異常，出現(xiàn)恐怖、幻覺、奇異等行為及口周不自主抽動。1周后病情進行性加重，很快昏迷。頭顱CT及胸片檢查未見異常，腰穿提示顱內(nèi)感染，矛頭孢曲松治療1周無好轉(zhuǎn)，高熱40℃左右，并持續(xù)昏迷，故轉(zhuǎn)入院。既往史:既往身體健康。體格檢查:T39.4℃,P100次/分，R20次/分，BP120/90mmHg。咽喉及心肺查體未見異常。神志淺~重度昏迷，瞳孔直徑3mm，等大等圓，對光反射靈敏，雙眼底視乳頭水腫。四肢痛覺刺激可動，側(cè)面紋對稱，口角無歪斜，四肢肌張力低，感覺及共濟運動查體不配合。雙側(cè)腱反射對稱，雙側(cè)Babinski征(-)。頸抵抗，Kernig征(+)，Brudzinski征(+)。實驗室檢查:血常規(guī)示血WBC11.5x109/L,白細胞分類，粒細胞85%，淋巴細胞15%，RBC數(shù)及Hb量無異常:肝功能、腎功能、電解質(zhì)及凝血正常;血培養(yǎng)陰性;腦脊液檢查:壓力230mmH2O;腦脊液白細胞77x106/L,RBC少量;腦脊液生化:蛋白7.4g/L,葡萄糖、氯化物正常范圍;腦脊液細菌培養(yǎng)陰性,墨汁及抗酸染色陰性;腦脊液HSV-I病毒IgM抗體陽性。EEG檢查示顳區(qū)周期性棘波伴高波幅慢波。頭顱MRI圖像示內(nèi)側(cè)顳葉和島葉病變，左側(cè)嚴(yán)重。[問題1]通過上述問診與查體，該患者可能的診斷是什么?需與哪些疾病鑒別診斷?【正確答案】：1、患者急性起病，有發(fā)熱、頭痛、精神及情緒異常，伴口周不自主抽動表現(xiàn)，主要陽性體征為意識障礙、顱高壓癥狀和腦膜刺激征:腦電圖檢查顯示重度異常:MRIFlair像表現(xiàn)為左側(cè)額葉、島葉高信號，伴輕度占位效應(yīng)，病灶不符合血管分布。2、診斷和鑒別診斷需要與化膿性腦膜炎、急性脫髓鞘腦病、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎疾病進行鑒別。12.男，10歲。主訴:多次肉眼血尿近11天，加重2天。現(xiàn)病史:患兒1個月前出現(xiàn)嗓子痛、腹瀉、低熱，最高體溫38.5℃，發(fā)病時在某社區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“上呼吸道感染”，給予青霉素類抗生素靜滴治療2天(具體不詳)，病人體溫恢復(fù)正常；約2周后出現(xiàn)肉眼血尿，像洗肉水樣，有泡沫，無血絲和血凝塊，無尿頻、尿急、尿痛，無水腫，前來醫(yī)院就診。既往史:否認(rèn)高血壓、先天心病病史，否認(rèn)結(jié)核病史，無手術(shù)及輸血史，無藥物過敏史，無毒物及反射物質(zhì)接觸史。個人史:身體健康。家族史:父母身體健康，否認(rèn)有家族遺傳病史。體格檢查:患兒血壓6/88mmHg,精神尚可，咽部紅，雙側(cè)扁桃體ll度腫大，無滲出。雙腎區(qū)無叩擊痛，輸尿管無壓痛，移動性濁音(-),雙下肢無水腫。實驗室檢查:①尿蛋白陽性(++);②尿有形成分分析:紅細胞95個/ul，紅細胞為不均一性紅細胞;③尿沉渣相差顯微鏡檢查:紅細胞形態(tài)異常率83%。通過上述問診與查體（1）該病人可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？（2）為明確診斷，應(yīng)進行哪些檢查？【正確答案】：1、患兒10歲，男性，肉眼血尿、蛋白尿出現(xiàn)前2周有明顯感染癥狀，出現(xiàn)“嗓子痛”(誘發(fā)因素)、腹瀉等癥狀。根據(jù)病人的主訴、年齡、性別、癥狀和病史特點，高度懷疑急性腎小球腎炎(AGN)。2、實驗室檢查:血清補體CH50(脂質(zhì)體法)18IU/ml,C30.5g/L。抗鏈球菌溶血素“O（ASO)516IU/ml。血清肌酐、尿素正常。血清自身抗體陰性。乙型肝炎病毒抗原、抗體檢測均陰性。B超檢查提示:符合左腎靜脈壓迫綜合征陽性，又稱胡桃夾綜合征(NCP)。13.病例：患者，男，25歲，3天前因勞累后飲酒出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、劇烈頭痛。4h前開始出現(xiàn)意識障礙，自言自語，回答不出問題，并出現(xiàn)抽搐，抽畜時雙眼上翻，凝視，口吐白沫，唇周發(fā)射，雙手握拳，四肢抽動，呼之不應(yīng)，持續(xù)0.5h后停止。查體：T39℃，P106次/分，R25次/分，BP15/8kPa,昏迷，檢查不合作，雙瞳等大約0.6cm,眼底檢查，視乳頭有水腫，光反射遲鈍，頸抵抗明顯，雙肺、心、腹、淋巴結(jié)、皮膚均無異常，膝跟胖反射亢進，右側(cè)巴氏征陽性。綜上所述，考慮為顱內(nèi)感染，腰穿檢查腦脊液，穿刺成功，測得壓力為255mmH2O,見白色渾濁腦脊液流出，收集6ml分別裝入3只無菌試管，每管2ml應(yīng)即送檢。實驗室檢查：腦脊液外觀白色渾濁，RBC10×106/L,WBC3600×106/L,分葉核白細胞93%,淋巴細胞7%;蛋白質(zhì)2.49g/L,葡萄糖3.1mmol/L,氯化物121.5mmol/L;腦脊液沉淀物涂片，查見革蘭陰性球菌，多成雙排列。1.根據(jù)以上內(nèi)容，該患者可初步診斷為？2.對該患者確診還需做哪些檢查？【正確答案】：1、根據(jù)臨床資料及腦脊液檢查結(jié)果，患者顱內(nèi)感染明確，可診斷為細菌性腦膜炎。2、對該患者確診還需做腦脊液細菌培養(yǎng)，從腦脊液標(biāo)本中培養(yǎng)出病原體，并對其進行鑒定及藥敏以指導(dǎo)用藥。14.男性，63歲，工人，發(fā)熱，咳嗽，患者五天前洗澡著涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達40℃，伴咳嗽，咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38C到40個之間波動。病后納差，唾眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。體檢:T38.5C，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清,無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸席無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。化驗:Hb130g/L.WBC11.7?109/L分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt2102?109/L尿常規(guī)(-)，便常規(guī)(-)診斷及診斷依據(jù)是什么?若要確診還需要做哪些進一步檢查?【正確答案】：診斷：左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大)診斷依據(jù)1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩濁，語頒增強，可聞及濕性羅音3.化驗血WBC數(shù)增高，伴中性粒細胞比例增高1.X線胸片2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗15.患者，男，32歲。主訴昨晚參加婚宴，半夜時上腹部出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，今晨來我院急診。查體：急性病容，鞏膜疑有黃染。右上腹有明顯壓痛伴肌緊張。實驗室檢查：WBC12.4×10°/L,中性粒細胞80%,淋巴細胞20%。B超：膽囊明顯增大，囊壁增厚，可見反射很強的膽石數(shù)個，最大約1.5cm,提示膽囊炎、膽石癥。急診入院準(zhǔn)備手術(shù)，患者過去無輸血史，但獻過兩次血，當(dāng)時均為“0”型。請輸血科定血型及配血。當(dāng)時值班者用正向定型為“0”型，但與幾個“0”型供血者交叉配血時次側(cè)管均出現(xiàn)凝集。請求會診。1.對該患者首先應(yīng)該做的試驗是什么？2.如果對該患者進一步做檢查結(jié)果為：患者RBC與抗A、抗B、抗A1抗體未發(fā)生凝集，但與抗A+B有弱凝集（+),有較強的H抗原（3+);患者血清中無抗A抗體，但有較弱的抗B抗體（+)。可判斷患者血型為什么？【正確答案】：1、(1)根據(jù)以上資料,該患者初步診斷為:①缺鐵性貧血?②月經(jīng)量過多原因待查?(2)診斷依據(jù):①月經(jīng)量過多:近2年月經(jīng)量增多,近1年來更加明顯;②實驗室檢查Hb64g/L,RBC3.6×102/L,MCV78fl,MCH18Pg,MCHC229g/L,HCT28%,RDW18%,外周血涂片紅細胞以小紅細胞為主,應(yīng)為小細胞低色素性貧血;③血清鐵降低。

2、①為鑒別缺鐵性貧血和鐵幼粒細胞貧血，應(yīng)進一步做血清鐵蛋白、總結(jié)合力測定，必要時還可做骨髓檢查和鐵染色；②為明確診斷病因，應(yīng)進一步做婦科檢查：包括B超、激素水平等檢查。16.男，43歲，山東農(nóng)民。主訴:上腹不適2年，全身無力、勞動后心慌氣短半年，下肢水腫1個月，排黑便3日。現(xiàn)病史:患者近兩年來常有上腹不適，加壓或進食后緩解,食欲尚可，發(fā)病無規(guī)律。近半年全身無力，勞動后心慌、氣短，下肢水腫1個月，趾間、足背部奇癢，有紅疹，次日呈水皰、膿皰，伴咳嗽、發(fā)熱，數(shù)日后紅腫消退。排黑便3日。既往史:既往體健，經(jīng)常在地里赤腳勞作。體格檢查:體溫37℃，脈搏85次/分，心率25次/分，營養(yǎng)欠佳，消瘦面容，面蒼黃，心肺(-)，腹部無異常，兩下肢凹陷性水腫。實驗室檢驗:Hb4.5g/L,血常規(guī)RBC1.29x1012/L,WBC10.3x109/L，出凝血時間正常。尿常規(guī)正常。大便潛血(+)，涂片發(fā)現(xiàn)某種寄生蟲卵。應(yīng)用甲苯達唑治療效果顯著，患者癥狀緩解并消失，痊愈后出院。[問題]通過上述病史與查體及實驗室檢查結(jié)果，可初步診斷患者為哪種寄生蟲感染疾病?診斷依據(jù)是什么?【正確答案】：確診為鉤蟲病。診斷依據(jù):患者在地里赤腳勞作后，趾間與足背有鉤蚴性皮炎，數(shù)日后消退。數(shù)日后當(dāng)鉤蚴經(jīng)過肺部時候產(chǎn)生咳嗽等癥狀。1個月以后蟲體在腸道生長成熟后就出現(xiàn)黑便貧血的癥狀。在患者血涂片中查出鉤蟲卵是確診的關(guān)鍵因素。17.夫妻:男，28歲，漢族:女，26歲，漢族。主訴:結(jié)婚3年，不孕。現(xiàn)病史:結(jié)婚3年，每周有兩到三次性生活，沒有采取避孕措施，至今未孕。既往史：夫妻雙方既往體健，無受孕和生育史。否認(rèn)“冠心病”，否認(rèn)“結(jié)核病”。否認(rèn)有“傷寒、痢疾”等傳染病史，無手術(shù)史，無輸血史，無過敏史。預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)心理疾病史，男方為乙肝病毒攜帶者，1個月前體檢，肝功正常，HBYDNAC（-）個人史:夫妻雙方都出生并生長于原箱，大學(xué)畢業(yè)。否認(rèn)到流行病疫源地及疫水接觸史，否認(rèn)長期放射性物質(zhì)及毒物接觸史，無煙酒嗜好，否認(rèn)冶游史，無毒品接觸史，無特殊宗教信仰，收入水平中等。家族史:父母健在。家族中無“糖尿病、冠心病”等遺傳性疾病病史。無“病毒性肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾”等傳染病病史。體格檢查:夫妻雙方未發(fā)現(xiàn)生殖器官畸形，未發(fā)現(xiàn)全身明顯器質(zhì)性改變。問題：男方和女方各應(yīng)進行哪些實驗室檢查？如何解讀實驗室檢查結(jié)果？【正確答案】：1、:男性不育檢查首選精液常規(guī)分析，禁欲4天后進行精液常規(guī)檢查。實驗室檢查:精液常規(guī):pH7.2,精液量2.0ml,液化時間30分鐘，精液顏色乳白，精子總數(shù)4.9x106/ml,前向運動力14.81%，精子總活力14.81%。[診斷]少精癥。2、女方卵巢儲備功能、排卵功能是不孕癥的檢查重點，于月經(jīng)周期第2~4天(卵泡期)進行性激素六項檢測，并檢測抗苗勒管激素。結(jié)合X線造影檢查輸卵管和子宮的形態(tài)結(jié)構(gòu)。實驗室檢查:睪酮0.9nmol/L,雌二醇245pmol/L,孕酮(P)0.96nmol/L,促黃體生成素11IU/L,催乳素(PRL)0.62mmo/L,促卵泡生成激素2.3IU/L;抗苗勒管激素5.0ng/ml。女性子宮輸卵管的X線造影結(jié)果:未發(fā)現(xiàn)異常，輸卵管暢通。18.女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月。患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為浸潤型肺結(jié)核，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復(fù)查胸片。2個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。查體:T37.4C，P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。化驗:血Hb110g/L,WBC4.5?109/L，N53%，L47%，plt210?109/L，ESR35mm/h,空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白(－)，尿糖(++)診斷及診斷依據(jù)是什么？進一步診斷做什么？【正確答案】：診斷：1肺結(jié)核2糖尿病2型診斷依據(jù)1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴喀血，血沉快2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖(++)進一步診斷1X胸射線2痰液鏡檢查找結(jié)核菌3檢查胰島功能19.女，56歲，漢族。主訴：反復(fù)乏力、納差、頭暈3年，尿少半月。現(xiàn)病史:20年前曾出現(xiàn)過尿路刺激征，伴腰部疼痛。近3年來常感全身乏力，食欲不振，頭痛頭暈等。半月前因受涼致上述癥狀加重，出現(xiàn)惡心嘔吐、嗜睡、全身皮膚瘙癢等癥狀。并出現(xiàn)尿量減少，每天約600ml。既住史:否認(rèn)結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病史，無手術(shù)及輸血史，無藥物過敏史，無毒物及放射物質(zhì)接觸史。個人史:無煙酒嗜好，發(fā)病前無不潔飲食史。近期無服用藥物史。家族史:家庭成員健康，無家族遺傳病史。體格檢查:體溫37.8℃，脈搏106次/分，呼吸20次/分，血壓180/110mmHg。神志清，呼吸較深，口有氨臭味，面色蒼白、水腫，兩肺底聞及少許水泡音，下肢凹陷性水腫Il度。實驗室檢查:尿蛋白(++)，尿鏡檢可見顆粒管型。問題：通過上述問診與查體，該病人可能的診斷是什么？診斷原因是什么？【正確答案】：病人56歲，女性，受涼后(誘發(fā)因素)乏力、頭痛、惡心等全身癥狀加重，出現(xiàn)尿蛋白，尿量減少。根據(jù)病人的主訴、年齡、性別、癥狀和病程特點，高度懷疑CRF（慢性腎功能衰竭）.20.病例：患者，男性，61歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱20余年，再發(fā)加重1周入院就診。20年前間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，并伴腰痛、發(fā)熱，診斷為“下尿路狹窄”，經(jīng)抗炎和對癥治療后好轉(zhuǎn)，但平均每年仍發(fā)作1~2次。本次入院前1周無明顯誘因發(fā)熱達38~39℃，無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無水腫，自服阿莫西林、氧氟沙星等無效。本次發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往無藥物過敏史。查體：T39℃，P121次/分，R21次/分，BP123/81mmHg,急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼臉不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛（+),雙下肢不腫。實驗室檢查：Hb135g/L,WBC19.4×10°/L,Nsg85%,Nst5%,L9%,尿蛋白（+),RBC2~5/HPF,WBC滿視野/HPF,白細胞管型5~15/HPF。1.根據(jù)以上資料，請做出初步診斷并簡述其診斷依據(jù)？2.為明確診斷，應(yīng)進一步做哪些檢查？【正確答案】：1、根據(jù)以上資料，初步診斷為：慢性腎孟腎炎急性發(fā)作。其診斷依據(jù)：①反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇；②下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛（+);③血WBC總數(shù)和中性粒細胞比例均增高，尿蛋白(+),RBC2~5/HPF,WBC滿視野/HPF,白細胞管型5~15/HPF。2、為明確診斷，應(yīng)進一步做①腎功能檢查：如BUN、Cr、尿濃縮試驗、尿滲透壓、血和尿B2-MG等；②血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細菌菌落計數(shù)+藥敏試驗；③泌尿系影像學(xué)檢查及B超。21.患者，男性，45歲，間斷上腹痛6年，加重l周，昨日出現(xiàn)嘔血、黑便而入院就診。6年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后l小時尤為明顯，持續(xù)1～2小時后自行緩解，1周來加重，食欲不振。昨日出現(xiàn)上腹脹、惡心、頭暈，解柏油樣便3次，并嘔吐咖啡樣液1次，約180ml，此后出現(xiàn)心悸、頭暈。發(fā)病來體重略下降。既往無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，也無煙酒嗜好。查體：T36.6℃，P109次/分，R23次/分，BP92/73mmHg，神清，面色蒼白，四肢冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。下腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹有輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(一)。腸鳴音10次／分，雙下肢不腫。實驗室檢查：RBC2.8×1012/L，Hb85g/L，WBC6.3×109/L，分類N73％，L22％，M5％，PLT280×109/L，大便隱血強陽性。1．根據(jù)以上資料，請做出初步診斷并簡述其診斷依據(jù)？2．為明確診斷，應(yīng)進一步做哪些檢查？【正確答案】：1．根據(jù)以上資料，初步診斷為：①胃潰瘍，合并出血：周期性、節(jié)律性上腹痛；嘔血、黑便，大便隱血陽性；②失血性貧血，休克早期：查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小，Hb85g/L。2．為明確診斷，應(yīng)進一步做①急診胃鏡；②X線鋇餐檢查(出血停止后)；③肝腎功能。22.男，58歲，漢族。主訴:反復(fù)四肢水腫4個月余，加重2日。現(xiàn)病史:病人4個月余前無明顯誘因于晨起發(fā)現(xiàn)四肢有輕度對稱性凹陷性水腫，伴尿黃，泡沫尿，夜尿增多(一夜3~4次，具體量不詳)。午后水腫明顯減輕，未予重視。數(shù)日后自覺四肢水腫加重，前往熟人處診治，予草藥煎服治療(具體藥物、用量不詳)。用藥兩個多月，治療期間水腫時輕時重。昨日晨起發(fā)現(xiàn)顏面水腫，四肢水腫明顯加重，遂入醫(yī)院門診就診。既往史:否認(rèn)結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病史，無手術(shù)及輸血史，無藥物過敏史，無毒物及放射物質(zhì)接觸史。個人史:無煙酒嗜好，發(fā)病前無不潔飲食史。家族史:家庭成員健康，無家族遺傳病史。體格檢查:體溫36.6℃,脈搏70次/分，呼吸13次/分，血壓150/100mmHg;發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，積極應(yīng)答，檢查合作。皮膚黏膜:面色紅潤，皮膚無黃染，無皮下出血點，無蜘蛛痣、瘢痕、潰瘍，毛發(fā)分布正常。雙眼瞼輕度水腫，無下垂，雙下肢中度凹陷性水腫。實驗室檢查:尿常規(guī):潛血(+),尿蛋白(+++),顆粒管型(++)，鏡下紅細胞(+)，鏡下白細胞(+);血常規(guī):血紅蛋白116.1g/L.問題：為明確診斷，應(yīng)進行哪些檢查？【正確答案】：1、從實驗室角度來說，首先需做尿蛋白、血漿蛋白質(zhì)定量和腎功能、血脂系列相關(guān)檢驗以確定病人是否存在實質(zhì)性腎損傷。實驗室檢查:總蛋白43.3g/L,白蛋白15.5g/L:血脂:總膽固醇(totalcholesterol,TC)12.37mmo/L,甘油三酯(triacylglyerol,TG)3.16mmol/L低密度脂蛋白膽固醇(lowdensitylipoproteincholesterol,LDL-C)9.94mmol/L,甲狀腺激素66.34mo0/L;抗核抗體譜3項及抗雙鏈DNA抗體未見異常23.病例：患兒，男，9歲，ERY(++++),PRO(++++),連續(xù)一周每日尿量300ml,伴有眼臉?biāo)[、乏力、腰痛。血壓187/105mmHg。人院前無腹瀉、嘔吐、大面積燒傷、失血、重癥肝病、創(chuàng)傷等腎前性疾病及尿路梗阻等腎后疾病。既往無腎病史。1.該病人尿量是否正常？原因如何？2.該病人最有可能患什么疾病？依據(jù)是？【正確答案】：1、每日尿量300ml400ml/24h符合少尿概念，因此不正常。由于病人無腎前和腎后性疾病，因此應(yīng)考慮腎性少尿。腎性少尿原因常見于：①急性腎小球腎炎時，濾過膜受損，腎內(nèi)小動脈收縮，毛細血管腔變窄、阻塞、濾過率降低而引起少尿，此種尿的特性是高滲量性尿；②各種慢性腎功能衰竭時，由于腎小球濾過率減低也出現(xiàn)少尿，但其特征是低滲量性少尿；③腎移植術(shù)后急性排異反應(yīng)，也可導(dǎo)致腎小球濾過率下降引起少尿。2、該病人有腎性少尿和高蛋白尿，同時伴有眼臉浮腫、乏力、腰疼等腎性疾病癥狀，又由于既往無腎病史，因此最有可能為急性腎小球腎炎。24.男性，35歲，因腹痛、膿血便2個月來診患者2個多月前出差回來后突然發(fā)熱達38℃，無寒戰(zhàn)，同時有腹痛、腹瀉，大便每日10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗大便有多數(shù)白細胞，口服幾次慶大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏力遂來診，病后進食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。檢體:T37.2℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，無皮疹和出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未觸及腫塊，肝脾末觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。化驗:血Hb129g/L,WBC11.4?109/L，N78%，L22%，plt210?109/L，大便常規(guī)為粘液膿性便，WBC20-30個/高倍，偶見成堆膿球，RBC3-5個/高倍，尿常規(guī)(-)診斷依據(jù)是什么？進一步診斷做什么？【正確答案】：一、診斷及診斷依據(jù)診斷腹瀉原因待診:慢性菌痢可能性大(二)診斷依據(jù)1.開始有急性菌痢史:急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細胞多2.口服慶大霉素好轉(zhuǎn)3.因治療不徹底，病程超過2個月未愈。4.化驗血WBC數(shù)和中性粒細胞比例增高，大便中WBC20-30個/高倍，偶見成堆膿球。三、進一步檢查1.大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗2.肛門指診3.纖維腸鏡檢查25.女，生后3小時，漢族。主訴:發(fā)現(xiàn)皮膚黃染2小時。現(xiàn)病史：患兒生后1小時發(fā)現(xiàn)皮膚黃染，經(jīng)皮測膽紅素6.8mg/dl，2小時經(jīng)皮測膽紅素9mg/dl,因黃疸出現(xiàn)早、進展快，其母血型為Rh陰性0型血。故收住新生兒科。個人史:患兒出生于寧夏，G5P3，孕38周3天，順產(chǎn)，出生體重3180g，羊水、臍帶、胎盤無異常，Apgar評分正常。家族史:父好體健無高血壓。糖尿病，否認(rèn)其他家族遺傳病史，體格檢查。T36.5℃，P139次/分，R68次/分，BP81/53mmHgSPO296%。神志清楚，全身皮膚黃染，前囟張力不高，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈較。三凹征陰性，呼吸較急促，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。四肢肌力正常，原始反射存在，足背動脈搏動有力，CRT2秒。通過上述問診與查體，該患者可能的診斷是什么?需與哪些疾病別診斷?【正確答案】：患兒，女，生后3小時，主因“發(fā)現(xiàn)皮膚黃染2小時”收住。患兒血型為Rh陽性B型血;血常規(guī):白細計數(shù)(WBC)28.17x109/L,血紅蛋白(HGB)107g/L,血小板計數(shù)(PLT)253x109/L;肝功能檢查:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)24.2U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)60U/L,總膽紅素(TBIL)159umol/L,間接膽紅素(IBIL)159umol/L,白蛋白(ALB)31.8g/L。免疫血清學(xué)檢查提示:直接抗人球蛋白試驗陽性，抗體放散試驗陽性。黃疸出現(xiàn)早，進展快，查體發(fā)現(xiàn)皮膚、黏膜中度黃染，呼吸較急促；患兒母親為Rh陰性0型血，易發(fā)生母子血型不合溶血病，故初步考慮新生兒Rh溶血病。鑒別診斷：主要與ABO型溶血病鑒別。26.患者女性，32歲。頭昏、乏力、貧血，不能堅持工作。7年前開始感乏力、頭昏、食欲減退，久蹲直立時眼前發(fā)黑，就醫(yī)發(fā)現(xiàn)貧血。口服鐵劑，因胃部不適，未能堅持。改用利血生，葉酸，復(fù)方肝浸片（力勃隆）及中草藥，并注射VitB12,病情時好時壞。半年來癥狀加重，心悸，氣急，吞咽時腸內(nèi)燒灼感，不能堅持工作。婚后三年，未妊娠。發(fā)育良好，面色黃白，皮膚黏膜無出血，肝脾未觸及。實驗室檢查：Hb65g/L,RBC2.85×1012g/L,WBC5.2×109g/L，網(wǎng)織RBC0.01，尿常規(guī)（-），大便潛血（-）,HCT0.22,MCV77.4fl,MCHC29.4pg,ESR26mm/h，血漿蛋白38g/L，球蛋白24g/L，血清鐵4.4μmol/L，血清總鐵結(jié)合力88.4μmol/L，骨髓細胞外鐵消失。1、該患者最可能的臨床診斷是什么疾病？2、診斷依據(jù)是什么？【正確答案】：診斷為缺鐵性貧血；診斷依據(jù)為乏力、頭昏、食欲減退，久蹲直立時眼前發(fā)黑，就醫(yī)發(fā)現(xiàn)貧血；改用利血生，葉酸，復(fù)方肝浸片（力勃隆）及中草藥，并注射VitB12,病情時好時壞；腸內(nèi)燒灼感；Hb65g/L,RBC2.85×1012g/L,WBC5.2×109g/L，網(wǎng)織RBC0.01；,MCV77.4fl,MCHC29.4pg；血清鐵4.4μmol/L，血清總鐵結(jié)合力88.4μmol/L，骨髓細胞外鐵消失27.患者，男，40歲，工人。乏力，食欲不振3個月，腹脹，黃疸1周，皮下出血和淤斑3天入院。家族中無遺傳性疾病史。體格檢查：體溫38.9℃，呼吸26次／分，脈搏92次／分，血壓128/79.5mmHg。神志清醒，精神萎靡，急性病容，消瘦。全身皮膚、粘膜重度黃染，胸部和雙下肢皮下散在出血點和淤斑，全身淺表淋巴結(jié)均未觸及，心、肺正常。腹膨隆，肝區(qū)深壓痛陽性，肝右肋下3cm，質(zhì)中、邊緣光滑。脾左肋下未觸及。移動性濁音陽性，腸鳴音2～3次／分。人院后檢查：腹部B超提示：肝右肋下3cm伴中度腹水，脾正常。胸片、心電圖未見明顯異常。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC：13.2×109/L，PLT：172×109/L；尿常規(guī)：尿膽原陽性、尿膽紅素陽性；大便常規(guī)：糞膽原陽性；生化及免疫學(xué)檢查：BUN16.5mmol/L、Cr154μmol/L、血糖8.7mmol/L，HbsAg(+)、HbsAb(一)、HbeAg(+)、HbeAb(一)、HbcAb(+)，AST670U/L，ALT395U/L，TBIL160μmaol／L，DBIL91.3μmol/L，IBIL68.7μmol/L．TP55g/L，ALB21g/L，GLB34g/L。1．本例皮下散在出血點和淤斑最主要的原因是什么？2．為進一步證實出血原因，還需要做哪些凝血功能檢查？【正確答案】：1.從上述病例分析可知，患者處于乙型肝炎急性期，肝細胞大量被破壞，肝功能明顯降低，因此，本例皮下散在出血點和淤斑的主要原因最可能是由于肝臟疾病而引起的凝血功能異常性出血。2.需要進一步作凝血功能指標(biāo)檢查：APTT、TT、PT、FDP等。本患者PLT正常，如APTT、TT、PT等明顯異常，則可進一步證實出血原因為肝臟疾病而引起的凝血功能異常性出血。28.患者，女性，25歲，2天前出現(xiàn)外陰、陰道有下墜和灼熱感來就診。主訴：全身乏力、小腹不適，白帶量多、呈灰白色，很粘稠，并有尿頻、尿痛。查體：陰道粘膜充血，觸痛明顯，余無異常。既往無性病史。實驗室檢查：取陰道分泌物檢查，pH為5.5,分泌物加10%KOH溶液時有明顯的魚腥氣味，陰道清潔度為IV度。余無異常。既往無性病史。1.根據(jù)以上資料，請做出初步診斷并簡述其診斷依據(jù)？2.為明確診斷，應(yīng)進一步做哪些檢查？【正確答案】：1、根據(jù)以上資料，初步診斷為：細菌性陰道炎或加德納菌性陰道炎。其診斷依據(jù)：①白帶量多、呈灰白色，很粘稠，有尿頻、尿痛；②陰道分泌物pH>4.5;③分泌物加KOH溶液時有明顯的魚腥氣味，陰道清潔度為IV度。2、為明確診斷，應(yīng)進一步檢查：①線索細胞：線索細胞是診斷加德納菌性陰道炎的重要指標(biāo)；②乳酸桿菌：無乳酸桿菌（革蘭陽性大桿菌）,或<5個/油鏡視野。加德納菌和厭氧菌會增加。29.病例：患者，男，39歲，半月前自覺腹脹，乏力，入院前2天加重，出現(xiàn)惡心、黑便。既往病史：2年前患血吸蟲病。查體：T36.5℃，P64次/分，R16次/分，Bp14/8kPa,神清，精神差，心肺（-),脾肋下2指可及，質(zhì)中等，全腹壓痛，移濁音（+),雙下肢水腫。實驗室檢查：糞便OBT陽性。血液檢查：RBC:3.28×1012/L,HGB96g/L,WBC4.03×109/L,PLT84×109/L,中性分葉0.70,中性帶狀核0.01,淋巴細胞0.17,單核細胞0.02,嗜酸性粒細胞0.10;糞便涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，根據(jù)以上資料，該患者診斷為血吸蟲病。1.血吸蟲病實驗診斷的主要方法？2.日本血吸蟲卵的主要形態(tài)特征？【正確答案】：1、①糞便檢查：直接涂片檢查蟲卵，毛蜥孵化法等；②直腸鏡活組織檢查：可通過對活組織的染色檢查蟲卵及鑒定蟲卵的死活。2、其形態(tài)學(xué)主要特征為：淡黃色，桐圓形，無小蓋，卵殼均勻，表面常粘附有許多宿主組織殘留物，側(cè)棘短小，卵內(nèi)含有一成熟毛蠔。30.女，56歲，漢族。主訴：反復(fù)乏力、納差、頭暈3年，尿少半月。現(xiàn)病史:20年前曾出現(xiàn)過尿路刺激征，伴腰部疼痛。近3年來常感全身乏力，食欲不振，頭痛頭暈等。半月前因受涼致上述癥狀加重，出現(xiàn)惡心嘔吐、嗜睡、全身皮膚瘙癢等癥狀。并出現(xiàn)尿量減少，每天約600ml。既住史:否認(rèn)結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病史，無手術(shù)及輸血史，無藥物過敏史，無毒物及放射物質(zhì)接觸史。個人史:無煙酒嗜好，發(fā)病前無不潔飲食史。近期無服用藥物史。家族史:家庭成員健康，無家族遺傳病史。體格檢查:體溫37.8℃，脈搏106次/分，呼吸20次/分，血壓180/110mmHg。神志清，呼吸較深，口有氨臭味，面色蒼白、水腫，兩肺底聞及少許水泡音，下肢凹陷性水腫Il度。實驗室檢查:尿蛋白(++)，尿鏡檢可見顆粒管型。問題：為明確診斷，應(yīng)進行哪些檢查？【正確答案】：CRF診斷通常不難，但過去病史不明的有時需要與急性腎衰竭鑒別，貧血、尿毒癥面容、高磷血癥、低鈣血癥、血甲狀旁腺激素(parathyroidhormone.PTH)升高、雙腎縮小等都支持本病的診斷。需要時可做腎活檢。應(yīng)盡可能地查出引起慢性腎衰竭的基礎(chǔ)疾病。實驗室檢查:RBC1.5x1012/L,WBC6.2x109/L，血紅蛋白50g/L,血鉀5.6mmolL,肌酐450umol/L血清尿素46.41mmol/L,胱抑素C1.65mg/L.B超檢查提示:雙腎體積小，腎萎縮31.男，58歲，漢族。主訴:反復(fù)四肢水腫4個月余，加重2日。現(xiàn)病史:病人4個月余前無明顯誘因于晨起發(fā)現(xiàn)四肢有輕度對稱性凹陷性水腫，伴尿黃，泡沫尿，夜尿增多(一夜3~4次，具體量不詳)。午后水腫明顯減輕，未予重視。數(shù)日后自覺四肢水腫加重，前往熟人處診治，予草藥煎服治療(具體藥物、用量不詳)。用藥兩個多月，治療期間水腫時輕時重。昨日晨起發(fā)現(xiàn)顏面水腫，四肢水腫明顯加重，遂入醫(yī)院門診就診。既往史:否認(rèn)結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病史，無手術(shù)及輸血史，無藥物過敏史，無毒物及放射物質(zhì)接觸史。個人史:無煙酒嗜好，發(fā)病前無不潔飲食史。家族史:家庭成員健康，無家族遺傳病史。體格檢查:體溫36.6℃,脈搏70次/分，呼吸13次/分，血壓150/100mmHg;發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，積極應(yīng)答，檢查合作。皮膚黏膜:面色紅潤，皮膚無黃染，無皮下出血點，無蜘蛛痣、瘢痕、潰瘍，毛發(fā)分布正常。雙眼瞼輕度水腫，無下垂，雙下肢中度凹陷性水腫。實驗室檢查:尿常規(guī):潛血(+),尿蛋白(+++),顆粒管型(++)，鏡下紅細胞(+)，鏡下白細胞(+);血常規(guī):血紅蛋白116.1g/L.問題：通過上述問診與查體，該病人可能的診斷是什么？診斷原因是什么？【正確答案】：病人58歲，男性，顏面水腫，四肢水腫，伴尿黃，有泡沫尿，夜尿增多，根據(jù)病人的主訴、年齡、性別、癥狀和病史特點，高度懷疑腎病綜合征。32.病例:患者,女性,34歲,已婚。因面色蒼白、頭暈、乏力1年余,近2個月病情加重伴心悸來就診。主訴:近1年前無明顯誘因出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、乏力,近2個月病情加重伴心悸曾到本院門診部檢查、并給予鐵劑口服治療1周。患者進食正常,無挑食習(xí)慣。睡眠好,體重?zé)o明顯變化。尿色無異常,無便血和黑便,無鼻出血和齒齦出血。既住史:身體健康,無胃病史,無藥物過敏史。結(jié)婚8年,月經(jīng)初潮13歲,7天8天，末次月經(jīng)2周前,近2年月經(jīng)量增多,近1年來更加明顯。查體:T36.5℃,P106次/分,R20次分,Bp124m2mmHg,一般狀態(tài)好,口唇蒼白,貧血貌,皮膚粘膜無出血點,淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜無黃染,舌乳頭正常,心肺無異常,肝脾不大。實驗室檢查:血液檢查:Hb64g/L,RBC3.6×1012/L,MCv78fl,MCH18pg,MCHC229g/L,HCT28%,RDW18%,外周血涂片紅細胞以小紅細胞為主;WBC5.6×10°1L,分類:Ng68%,L25%,M2%,PLT240×109/L,Reti2.0%。尿蛋白(-),鏡檢無異常,大便隱血(-),血清鐵9.5molL(9~27pumo/L)。1.根據(jù)以上資料,請做出初步診斷并簡述其診斷依據(jù)。2.為明確診斷,應(yīng)進一步做哪些檢查?【正確答案】：1、(1)根據(jù)以上資料,該患者初步診斷為:①缺鐵性貧血?②月經(jīng)量過多原因待查?(2)診斷依據(jù):①月經(jīng)量過多:近2年月經(jīng)量增多,近1年來更加明顯;②實驗室檢查Hb64g/L,RBC3.6×102/L,MCV78fl,MCH18Pg,MCHC229g/L,HCT28%,RDW18%,外周血涂片紅細胞以小紅細胞為主,應(yīng)為小細胞低色素性貧血;③血清鐵降低。2、①為鑒別缺鐵性貧血和鐵幼粒細胞貧血，應(yīng)進一步做血清鐵蛋白、總結(jié)合力測定，必要時還可做骨髓檢查和鐵染色；②為明確診斷病因，應(yīng)進一步做婦科檢查：包括B超、激素水平等檢查。33.女，生后3小時，漢族。主訴:發(fā)現(xiàn)皮膚黃染2小時。現(xiàn)病史：患兒生后1小時發(fā)現(xiàn)皮膚黃染，經(jīng)皮測膽紅素6.8mg/dl，2小時經(jīng)皮測膽紅素9mg/dl,因黃疸出現(xiàn)早、進展快，其母血型為Rh陰性0型血。故收住新生兒科。個人史:患兒出生于寧夏，G5P3，孕38周3天，順產(chǎn)，出生體重3180g，羊水、臍帶、胎盤無異常，Apgar評分正常。家族史:父好體健無高血壓。糖尿病，否認(rèn)其他家族遺傳病史，體格檢查。T36.5℃，P139次/分，R68次/分，BP81/53mmHgSPO296%。神志清楚，全身皮膚黃染，前囟張力不高，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈較。三凹征陰性，呼吸較急促，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。四肢肌力正常，原始反射存在，足背動脈搏動有力，CRT2秒。問題：為明確診斷，應(yīng)進行哪些檢查？【正確答案】：:Rh血型系統(tǒng)是僅次于ABO血型系統(tǒng)的重要的血型系統(tǒng)，具有高度的多態(tài)性和高度的免疫原性。Rh抗原主要有5種，為D、E、c、C、e,其中D抗原的免疫源性最強，是引起新生兒Rh溶血病的主原因之一。Rh陰性血型發(fā)生率在不同種族中存在差異:美國白人約15%，黑人約5%，我國漢族約0.34%，某些少數(shù)民族(如維吾爾族)中也可到5%以上，Rh溶血病主要發(fā)生在Rh陰性母親和Rh陽性的胎兒，但Rh溶血病也可發(fā)生在母親和胎兒均為Rh陽性時，其中以抗E較為多見(母親沒有E抗原而胎兒的紅細胞中有E抗原)，因為在我國漢族人群中無E抗原者幾乎占半數(shù)，其他如抗C或e、c也可引起新生兒溶血病。34.病例：患者，男性，11歲，水腫、血尿9天，進行性少尿6天入院就診。患兒9天前晨起后發(fā)現(xiàn)雙眼臉?biāo)[，出現(xiàn)洗肉水樣小便。6天前尿量進行性減少。患兒1月前曾發(fā)扁桃體炎，曾口服抗生素治療。患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往無腎病史。查體：T37℃，P89次/分，R25次/分，BP144/81mmHg,發(fā)育正常，重病容，精神差，眼臉?biāo)[，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽部充血，扁桃體腫大，可見少量膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常。肝、脾未及，移動性濁音（-),腸鳴音存在。雙下肢出現(xiàn)凹陷性水腫。實驗室檢查：Hb85g/L,RBC2.9×1012/L,Reti1.4%,WBC1