人感染高致病性

禽流感

HighlyPathogenic

AvianInfluenza

(HPAI)一、概述人感染高致病性禽流感A(H5N1)(簡稱人禽流感)是人類在接觸H5N1感染的病/死禽或暴露在被A(H5N1)污染的環境后發生的感染。OutbreakofinfluenzaA(H5N1)inHongKongin1997

2004年禽流感在亞洲已經蔓延至10個國家和地區全球人禽流感概況(截至2010-7-4)其中，印尼、越南、埃及、中國和泰國占92%國家20032004200520062007200820092010合計病例死亡病例死亡病例死亡病例死亡病例死亡病例死亡病例死亡病例死亡病例死亡阿塞拜疆000000850000000085孟加拉000000000010000010柬埔寨0000442211101011

108中國110085138534474113926吉布提000000100000000010埃及00000018102598439419710934印度尼西亞00002013554542372420211932165136伊拉克000000320000000032老撾000000002200000022緬甸000000001000000010尼日利亞000000001100000011巴基斯坦000000003100000031泰國0017125233000000002517土耳其00000012400000000124越南3329206119008565557211959合計4446329843115798859443373323113499295全球人禽流感發病曲線（截至2010-7-4，N=519）79％（31/39）的病例發病時間集中在冬春季（11月至3月）我國確診人禽流感病例發病曲線(N=38)：14例（36%）：8例（21%）中國人禽流感病例分布地圖

（截至2010年7月4日，N=38）數據來源：衛生部、農業部ChinaCDC城市病例（15）農村病例（23）確診H5N1動物疫情（63）發現有病死禽地區（17）注：不包括2003年追溯診斷病例39例分布在17個省份的39個縣區，北方5省報告7例，其余32例在南方12個省份。農村地區占62%（23/37），其中87%（20/23）在南方省份。2009年1月6日通報，北京市確診一例人感染高致病性禽流感病例。患者黃某，女，19歲，現住北京市朝陽區三間房。2008年12月24日發病，12月27日癥狀加重后入院治療，經全力救治無效，患者于2009年1月5日上午7時20分死亡。1月5日，北京市疾病預防控制中心和軍事醫學科學院對患者標本進行平行檢測，中國疾病預防控制中心對患者標本進行復核檢測，結果顯示禽流感病毒（H5N1）核酸陽性。2010年6月，湖北報告1例人感染高致病性禽流感病例，患者為湖北鄂州市鄂城區人，女，21歲，農民，5月22日發病，6月4日診斷，6月3日死亡，患者在發病前曾有病死家禽接觸史。2010年11月17日，香港特別行政區發現一例人感染高致病性禽流感病例。患者，女，59歲。11月2日，患者出現流涕等癥狀；11月14日，因肺炎在香港入院治療；11月16日，轉入重癥監護室治療。11月17日，香港衛生防護中心對患者呼吸道標本進行實驗室檢測，結果顯示H5病毒核酸陽性。2011年12月31日，衛生部組織人禽流感防控專家組對廣東省深圳市發現的人感染高致病性禽流感疑似病例陳某某進行會診，根據世界衛生組織人感染高致病性禽流感確診病例定義和我國診斷標準，結合該病例臨床表現、實驗室檢測結果及流行病學調查，衛生部人禽流感防控專家組判定該病例為人感染高致病性禽流感確診病例。

12月31日，患者病情持續加重，心、肺、肝功能損害進行性加重，休克加重，肺纖維化改變、滲出增多。31日下午，患者病情迅速加重，經搶救無效死亡。2012年1月19日，貴陽醫學院附屬醫院收治一例發熱病人。1月22日，經貴州省疾控中心、中國疾控中心實驗室檢測確診為人感染高致病性禽流感病例。

患者１月6日發病，病情加重后，于1月19日轉入貴陽醫學院附屬醫院重癥監護病房救治。1月22日12時30分，病人病情迅速加重，血壓下降，突發室顫，經搶救無效死亡。人禽流感病例人口學特征

城市（n=14）農村（n=23)合計（N=37）年齡中位數29(2-52)24(6-62)26(2-62)年齡組（%）

0-101(7)5(22)6(16)

11-202(14)3(13)5(14)

21-306(43)6(2612(32)

31-402(14)6(26)8(22)

41-502(14)2(9)4(11)

51-601(7)0(0)1(3)

＞600(0)1(4)1(3)女性（%）6(43)15(65)21(57)

禽流感暴發的后果香港，1997，H5N1“禽流感”

“無罪處死”

亞洲地區禽流感估計造成5億美元的損失TimeMagazine罪魁禍首H5N1二、病原學甲型流感病毒在自然界的宿主及H、N與亞型的關系二、病原學甲型流感病毒變異大型變異亞型變異變種變異H、N均大變異，約30-40年發生一次，致大流行或暴發流行。H大變異，N不變或小變異，約10年發生一次，可致大流行。H、N均小變異，經常發生，導致小流行病原抵抗力對熱、乙醚、氯仿、丙酮等敏感常用消毒劑如福爾馬林、過氧乙酸等能迅速破壞其傳染性。65℃30′、100℃2′可使禽流感病毒喪失活性直射陽光下40～48小時，紫外線可迅速滅活病毒二、病原學Bird-fluinhumansYearPlaceStrain#ofcases#ofdeathsCasefatality1997HongKongH5N11860.331999HongKongH9N2200.002003HongKongH5N1210.502003NetherlandsH7N78410.012003HongKongH9N2100.002004VietNamH5N122150.682004ThailandH5N11170.64Total

140300.21三、流行病學（2）哺乳類：虎、豹、貓、豬和人等傳染源目前的多數證據表明存在禽一人傳播、環境-人傳播和母-嬰間直接傳播，少數有限和非持續性的人際間傳播。呼吸道傳播密切接觸傳播：通過密切接觸感染禽及其分泌物、排泄物、受病毒污染的水，或直接接觸病毒毒株母嬰傳播傳播途徑三、流行病學任何年齡均具易感性，但12歲以下兒童發病率較高，病情較重。與不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接觸人員為高危人群。三、流行病學易感人群一般認為在7天內，估算中位數為4天。四臨床表現潛伏期從現有臨床報道分析，發現晚、病情重、進展快、死亡率高是現階段人禽流感的特點。四臨床表現起病急，發熱，一般在39℃以上。咳嗽、咳痰、呼吸困難。流感樣改變：咽痛、全身酸痛。部分病人惡心、腹痛、腹瀉。個別患者出現神經精神癥狀，如煩躁、譫妄等。四臨床表現臨床癥狀受累肺葉段區域實變體征，包括叩濁、語顫和語音傳導增強、吸氣末細濕啰音及支氣管呼吸音等。在病程初期常見于一側肺的局部，但隨病情進一步惡化，可擴展至雙肺的多個部位，肺內可聞細濕啰音。合并心力衰竭時，部分病人心尖部可聞舒張期奔馬律。四臨床表現體征并發癥病情仍持續發展，則可發生一系列并發癥，包括呼吸衰竭、氣胸、縱隔氣腫、心肌炎、心力衰竭和腎衰竭等。重癥肺炎恢復者可見原有病變部位肺纖維化。四臨床表現血常規：白細胞計數、淋巴細胞計數、血小板不同程度減少五輔助檢查金標法快速檢驗：鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物等甲型流感病毒抗原五輔助檢查病毒基因檢測：RT-PCR法檢測禽流感病毒亞型H抗原基因（A、H1、H3、H5、N1、N2，必要時可做H7、H9）五輔助檢查五輔助檢查血清學檢查：發病初期和恢復期雙份血清禽流感病毒亞型IgG抗體滴度4倍或以上升高五輔助檢查胸部影像學檢查人禽流感患者發生肺部感染后，X線胸片和肺CT檢查見肺內片狀高密度影。疾病早期(發病3天左右或較長時間)肺內出現局限性片狀影像，為肺實變或磨玻璃密度，多為一個肺段或肺葉內的病灶。各個肺野均可發生病變。五輔助檢查疾病進展后(發病3-7天左右)肺部影像為大片狀或融合的斑片狀影，片狀影內可見“空氣支氣管”征。病變一般為多發，范圍較廣泛，位于一側或兩側肺部。病變可累及多個肺葉或肺段。重癥患者的肺內病變在兩肺彌漫分布。胸部影像學檢查五輔助檢查少數病人可合并單側或雙側胸腔積液。病變最為嚴重時(多為發病7-10天左右)，患者常合并急性呼吸窘迫綜合癥，出現兩肺彌漫實變影像。胸部影像學檢查五輔助檢查動態變化較快：重癥病例1-2天內病變形態和范圍即可發生變化。肺部影像從小片到大片、從局限到廣泛、從單側到雙側，以及病變密度的轉變均較迅速五輔助檢查人禽流感肺炎的肺部影像特點RadiologicalFindings六診斷流行病學接觸史臨床表現實驗室檢查

(1)發病前7天內，接觸過病、死禽(包括家禽、野生禽鳥)，或其排泄物、分泌物或暴露于其排泄物、分泌物污染的環境(2)發病前14天內，曾經到過有活禽交易、宰殺的市場流行病學接觸史六診斷(3)發病前14天內，與人禽流感疑似、臨床診斷或實驗室確診病例有過密切接觸，包括與其共同生活、居住或護理過病例等(4)發病前14天內，在出現異常病、死禽的地區居住、生活、工作過流行病學接觸史六診斷流行病學接觸史六診斷醫學觀察病例有流行病學接觸史，1周內出現流感樣臨床表現者對于被診斷為醫學觀察病例者，醫療機構應當及時報告當地疾病預防控制機構，并對其進行7天醫學觀察。六診斷疑似病例疑似病例：具備流行病學史中任何一項，且無其他明確診斷的肺炎病例六診斷臨床診斷病例①診斷為人禽流感疑似病例，但無法進一步取得臨床檢驗標本或實驗室檢查證據，而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并且沒有其他疾病確定診斷依據者。②具備流行病學史中任何一項，伴有臨床表現，實驗室病原檢測患者恢復期血清紅細胞凝集抑制試驗或微量中和試驗抗體陽性六診斷確診病例（1）有流行病學接觸史和臨床表現，從患者呼吸道分泌物標本或相關組織標本中分離出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性，或發病初期和恢復期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度升高4倍或以上

六診斷確診病例（2）在流行病學史不詳的情況下，根據臨床表現、輔助檢查和實驗室檢查結果，特別是從患者呼吸道分泌物或相關組織標本中分離出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性，或發病初期和恢復期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度升高4倍或以上者，也可以確定診斷。六診斷重癥人禽流感的診斷標準具備以下三項中的任何一項，即可診斷為重癥人禽流感(1)呼吸困難，成人休息狀態下呼吸頻率>30次/min，且伴有下列情況之一：①胸片顯示多葉病變或在正位胸片上病灶總面積占雙肺總面積的1/3以上；②病情進展，24～48小時內病灶面積增大超過50%，且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。六診斷重癥人禽流感的診斷標準具備以下三項中的任何一項，即可診斷為重癥人禽流感（2）出現明顯低氧血癥，氧合指數低于300mmHg（3）出現休克或多器官功能障礙綜合癥六診斷A(H5Nl)人禽流感診斷流程圖(發熱伴或不伴流感樣癥狀+肺炎)病例詢問流行病學接觸史與禽接觸史(死禽、野禽、家禽市場、宰殺等）在流感疫（地）區一周內到過疫點實驗室從事有關禽流感病毒研究規范抗生素經驗治療抗生素經驗治療奧司他韋75mgbid繼續治療繼續治療隔離觀察呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送檢（禽流感病毒亞型特異抗原、核酸）排除或確診（-）（+）（+）（-）鑒別診斷臨床上應注意與流感、普通感冒、傳染性非典型肺炎(SARS)、其他病毒性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、軍團菌病等疾病進行鑒別診斷鑒別診斷主要依靠病原學檢查六診斷七治療臥床休息，密切觀察病情變化，早期給予鼻導管吸氧，維持穩定的血氧飽和度>93%。對發熱、咳嗽等臨床癥狀給予對癥治療，如物理降溫、止咳祛痰等，有肝腎功能損傷者采用相應治療。維持水、電解質平衡，加強營養支持。注意保護消化道粘膜，避免消化道出血。預防下肢深靜脈血栓形成，必要時給予適當抗凝治療。對癥支持神經氨酸酶抑制劑：奧司他韋(Oseltamivir，達菲)為新型抗流感病毒藥物，實驗室研究表明對禽流感病毒H5N1有抑制作用。一般成人劑量每日150mg,分兩次服用。

1～12歲兒童劑量根據體重計算每次給藥劑量，每日兩次

15kg以內的兒童每次給藥30mg16～23kg每次給藥45mg24kg-40kg每次給藥60mg40kg以上及13歲以上兒童劑量同成人七治療抗病毒治療七治療抗病毒治療(1)糖皮質激素：一般不推薦使用。如出現下列指征之一時，可考慮短期內給予適量糖皮質激素治療，如氫化可的松200mg/d或甲基潑尼松龍0.5-1mg/kg/d，在臨床狀況控制好轉后，及時減量停用。糖皮質激素應用指征：(1)短期內肺病變進展迅速，出現氧合指數<300mmHg，并有迅速下降趨勢；(2)合并膿毒血癥伴腎上腺皮質功能不全。七治療免疫調節治療(2)其他免疫調節治療不推薦常規使用，如胸腺肽、干擾素、靜脈用丙種球蛋白等。七治療免疫調節治療七治療抗菌藥物已知感染病原及其藥物敏感譜，則可選擇特異抗菌藥物進行治療。如果已高度懷疑或已確診為A(H5Nl)感染，一般不提倡抗菌治療，但如果合并細菌感染，可根據當地和所在醫院的情況選擇抗菌藥物治療七治療抗菌藥物抗H5N1特異性中和抗體或多效價免疫血漿在H5N1動物模型中具有明顯療效，對發病2周內的重癥人禽流感患者，及時給予人禽流感恢復期患者血漿，有可能提高救治的成功率.我國現已有1例患者進行恢復期血漿治療后康復，但尚需進一步證實其療效。七治療血漿治療對重癥人禽流感患者出現呼吸衰竭時應及時給予呼吸支持治療，包括經鼻管或面罩吸氧、無創和有創正壓通氣治療七治療氧療和呼吸支持1.鼻導管和面罩：對于鼻導管或面罩吸氧患者，若在吸氧流量≥5L/min(或吸氧濃度≥40%)的條件下，Sp02<93%，或呼吸頻率仍≥30次/min以上，呼吸負荷較高，應及時考慮給予無創正壓通氣(NIPPV)治療。七治療氧療和呼吸支持2.無創通氣：在使用的過程中，要求病人：(1)保持神志清醒狀態；(2)依從性好，增強人-機的配合性；(3)使用2小時后，臨床無緩解趨勢，及時改用有創通氣治療。七治療氧療和呼吸支持3.有創通氣：對于意識障礙，依從性差或正確應用NIPPV治療2小時仍未達到預期效果的患者，建議及時實施有創通氣治療。七治療氧療和呼吸支持七治療在人禽流感患者的治