病歷書寫技巧試題及答案姓名：____________________

一、多項選擇題（每題2分，共20題）

1.病歷書寫時應遵循的基本原則包括：

A.客觀、真實

B.及時、完整

C.規范、統一

D.全面、細致

2.病歷中應包含患者的基本信息，以下哪項不屬于基本信息？

A.姓名

B.性別

C.年齡

D.民族

3.病歷中關于主訴的描述應包括：

A.病程

B.癥狀

C.治療經過

D.病因

4.診斷應包括以下哪些內容？

A.確診

B.可能

C.臨床診斷

D.病理診斷

5.病理診斷應與臨床診斷相符，以下哪種情況不符合這一要求？

A.臨床診斷為感染，病理診斷為細菌感染

B.臨床診斷為腫瘤，病理診斷為良性腫瘤

C.臨床診斷為腫瘤，病理診斷為惡性腫瘤

D.臨床診斷為感染，病理診斷為病毒感染

6.病歷中關于現病史的描述應包括：

A.病程

B.癥狀

C.體征

D.治療經過

7.病歷中關于既往史的描述應包括：

A.疾病史

B.手術史

C.輸血史

D.家族史

8.病歷中關于個人史的描述應包括：

A.職業史

B.生活習慣

C.吸煙史

D.飲酒史

9.病歷中關于體格檢查的描述應包括：

A.生命體征

B.各系統檢查

C.輔助檢查

D.病程

10.以下哪項不屬于病歷中關于實驗室檢查的描述？

A.檢查名稱

B.檢查結果

C.檢查時間

D.檢查目的

11.病歷中關于影像學檢查的描述應包括：

A.檢查名稱

B.檢查結果

C.檢查時間

D.檢查目的

12.病歷中關于手術記錄的描述應包括：

A.手術名稱

B.手術時間

C.手術過程

D.手術效果

13.病歷中關于出院記錄的描述應包括：

A.出院時間

B.出院診斷

C.出院醫囑

D.出院后隨訪計劃

14.病歷中關于死亡記錄的描述應包括：

A.死亡時間

B.死亡原因

C.死亡診斷

D.死亡后處理

15.病歷中關于會診記錄的描述應包括：

A.會診時間

B.會診意見

C.會診醫師

D.會診目的

16.病歷中關于轉診記錄的描述應包括：

A.轉診時間

B.轉診原因

C.轉診醫院

D.轉診醫師

17.病歷中關于病歷討論記錄的描述應包括：

A.討論時間

B.討論內容

C.討論結果

D.討論醫師

18.病歷中關于病程記錄的描述應包括：

A.病程時間

B.癥狀變化

C.體征變化

D.治療經過

19.病歷中關于護理記錄的描述應包括：

A.護理時間

B.護理內容

C.護理結果

D.護理評價

20.病歷中關于藥品使用的描述應包括：

A.藥物名稱

B.用法用量

C.用藥時間

D.用藥目的

二、判斷題（每題2分，共10題）

1.病歷書寫時，患者的姓名、年齡、性別等基本信息應清晰、準確無誤。（）

2.病歷中的主訴應簡明扼要，突出主要癥狀和體征。（）

3.病歷中的診斷應明確，包括確診和疑似診斷。（）

4.病歷中的現病史應詳細描述患者的發病經過、癥狀、體征和治療過程。（）

5.病歷中的既往史應包括患者既往的疾病史、手術史、輸血史和家族史。（）

6.病歷中的個人史應包括患者的職業、生活習慣、吸煙史和飲酒史。（）

7.病歷中的體格檢查應按照系統進行，包括生命體征和各系統檢查。（）

8.病歷中的實驗室檢查結果應與臨床診斷相符。（）

9.病歷中的影像學檢查結果應有助于臨床診斷和鑒別診斷。（）

10.病歷書寫應遵循規范格式，保持病歷的整潔和美觀。（）

三、簡答題（每題5分，共4題）

1.簡述病歷書寫中主訴的撰寫要求。

2.簡要說明病歷中診斷部分的書寫規范。

3.如何在病歷中準確記錄患者的癥狀和體征？

4.簡要闡述病歷書寫中注意事項。

四、論述題（每題10分，共2題）

1.論述病歷書寫在臨床醫學實踐中的重要性及其對醫療質量的影響。

2.分析病歷書寫過程中可能出現的錯誤及其對醫患關系和醫療安全的影響，并提出相應的改進措施。

試卷答案如下：

一、多項選擇題（每題2分，共20題）

1.ABCD

2.D

3.ABCD

4.ABCD

5.B

6.ABCD

7.ABCD

8.ABCD

9.ABC

10.D

11.ABCD

12.ABCD

13.ABCD

14.ABCD

15.ABCD

16.ABCD

17.ABCD

18.ABCD

19.ABCD

20.ABCD

二、判斷題（每題2分，共10題）

1.√

2.√

3.√

4.√

5.√

6.√

7.√

8.√

9.√

10.√

三、簡答題（每題5分，共4題）

1.主訴的撰寫要求包括：簡明扼要地描述患者的主要癥狀、體征和持續時間；避免使用模糊或過于籠統的描述；確保主訴與病歷中的診斷相符。

2.診斷部分的書寫規范包括：明確診斷，包括確診和疑似診斷；使用統一的診斷術語；對診斷結果進行分類，如病因診斷、病理診斷等；確保診斷與患者的癥狀、體征和檢查結果相符。

3.在病歷中準確記錄患者的癥狀和體征的方法包括：詳細描述癥狀的起始時間、性質、程度、持續時間等；記錄患者的體征，包括生命體征、各系統檢查結果等；使用醫學術語，避免使用非專業術語；確保記錄的客觀性和準確性。

4.病歷書寫注意事項包括：遵循病歷書寫規范，保持格式統一；確保病歷內容的真實性和完整性；及時、準確地記錄患者的病情變化和治療過程；保護患者隱私，避免泄露敏感信息；定期檢查和修訂病歷，確保病歷的準確性和完整性。

四、論述題（每題10分，共2題）

1.病歷書寫在臨床醫學實踐中的重要性及其對醫療質量的影響包括：病歷是患者醫療信息的記錄，對于患者的診斷、治療和隨訪具有重要意義；病歷是醫療質量評估的重要依據，有助于提高醫療服務的質量和效率；病歷是醫患溝通的重要工具，有助于建立良好的醫患關系。

2.病歷書寫過程中可能出現的錯誤及其對醫患關系和醫療安全的影響包