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二零二五版收藏正畸治療知情同意書甲方(采購方):甲方名稱:______甲方地址:______甲方聯系方式:______法定代表人(如有):______乙方(供應方):乙方名稱:______乙方地址:______乙方聯系方式:______法定代表人(如有):______一、知情同意書內容1.正畸治療說明本知情同意書適用于乙方(患者)接受的正畸治療。正畸治療是指通過矯正牙齒、改善咬合關系,以達到美觀和功能恢復的目的。2.治療風險及注意事項a.治療過程中可能出現牙齒敏感、疼痛等不適感;b.治療期間可能需要調整飲食,避免過硬、過黏的食物;c.治療期間需定期復診,根據醫生建議進行口腔護理;d.正畸治療周期較長,患者需有耐心并遵守醫囑。二、治療流程及費用1.治療流程乙方接受正畸治療的具體流程如下:a.初診:進行口腔檢查,制定治療計劃;b.治療準備:根據治療計劃制作矯正器;c.治療實施:佩戴矯正器進行矯正;d.定期復診:根據治療進度調整矯正器;e.治療結束:達到預期效果后摘除矯正器。2.治療費用a.初診費用;b.矯正器制作費用;c.定期復診費用;d.其他可能產生的費用。具體費用根據治療計劃及實際治療情況確定。三、知情同意乙方已充分了解正畸治療的相關信息,自愿接受治療,并承諾遵守醫囑,積極配合治療。乙方同意承擔治療過程中可能出現的風險和后果。四、其他約定1.保密條款甲乙雙方對本知情同意書內容及治療過程中涉及乙方個人隱私的信息負有保密義務。2.爭議解決本知情同意書未盡事宜,雙方應友好協商解決;協商不成的,依法向乙方所在地人民法院提起訴訟。五、雙方權利與義務1.甲方權利與義務權利:有權對乙方提供的正畸治療服務進行評估和監督,如發現治療不符合要求,有權要求乙方改正或終止治療。有權根據治療進展和患者狀況調整治療方案,但應充分尊重乙方的意愿和醫療原則。義務:在合同規定的時間內接受符合醫療規范的治療服務,并按照合同約定支付治療費用。為乙方提供必要的生活便利和醫療支持,如協助預約復診、提供交通等。2.乙方權利與義務權利:在按照合同要求提供正畸治療服務后,有權要求甲方按照約定支付治療費用。如因甲方原因導致治療中斷或其他損失,有權要求甲方承擔相應責任。義務:按照合同約定的時間、地點、方式和標準提供正畸治療服務。對甲方提供的個人健康信息保密,不得泄露給第三方。六、檢驗與驗收1.檢驗方式乙方在治療過程中應對治療效果進行定期評估,確保治療符合合同要求。甲方在治療結束后進行滿意度調查,可以采用問卷調查或面對面交流的方式。2.驗收標準驗收標準以本合同約定的治療目標、效果以及醫療行業相關標準為準。如驗收不合格,甲方應在驗收后______個工作日內(具體時長)通知乙方,乙方應在接到通知后的______個工作日內(具體時長)采取補救措施,如重新治療等。七、付款方式與期限1.預付款合同簽訂后的______個工作日內(具體時長),甲方支付給乙方合同總價的______%作為預付款,即______元(大寫:______)。2.進度款(如有)根據治療進度,在乙方按照甲方要求完成一定比例的治療后,甲方支付相應比例的進度款。具體支付比例和時間由雙方另行書面約定。3.尾款在乙方完成所有治療且經甲方驗收合格后的______個工作日內(具體時長),甲方支付合同總價的尾款,即合同總價的______%,金額為______元(大寫:______)。八、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照合同約定支付治療費用,每逾期一天,應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。如甲方無故終止治療,應承擔因此給乙方造成的損失,包括但不限于治療費用、醫療器材費用等。2.乙方違約責任若乙方未按照合同約定的時間、地點、方式和標準提供治療服務,每逾期一天,應按照合同總價的______%向甲方支付違約金;逾期超過______天(具體時長),甲方有權解除合同,并要求乙方返還已支付的款項,同時乙方應承擔甲方因此遭受的全部損失。如乙方提供的治療服務不符合合同要求,應負責免費重新治療,并按照合同總價的______%向甲方支付違約金;如因治療服務問題給甲方造成損失,乙方應承擔全部賠償責任。九、知情同意書變更與解除1.變更本知情同意書的任何變更需經乙方書面同意,并簽訂書面變更協議。變更協議作為本知情同意書的組成部分,具有與本知情同意書同等的法律效力。2.解除除本知情同意書約定的解除條件外,經乙方書面同意,可以解除本知情同意書。若甲方出現嚴重違反醫療規范的行為,乙方有權解除本知情同意書,并要求甲方承擔相應的責任。十、醫療事故處理1.定義本知情同意書所稱醫療事故是指因醫療過失行為直接造成乙方人身損害的事件。2.責任免除在醫療事故發生時,甲方應立即采取必要的救治措施,并按照相關法律法規進行處理。因醫療事故給乙方造成的損失,甲方應承擔相應的賠償責任。如果醫療事故持續超過______天(具體時長),乙方有權要求甲方提供進一步的治療或賠償。十一、爭議解決1.協商本知情同意書履行過程中發生的爭議,雙方應通過友好協商解決。2.訴訟若協商不成,雙方同意將爭議提交合同簽訂地的人民法院進行訴訟解決。十二、保密條款1.保密內容雙方應對在治療過程中知悉的乙方個人健康信息、醫療記錄以及其他機密信息(包括但不限于治療方案、醫療費用等)予以保密。2.保密期限保密期限自知情同意書簽訂之日起至乙方治療結束或相關醫療信息不再保密之日起止。十三、知情同意書生效與有效期1.生效本知情同意書自乙方簽字(或蓋章)之日起生效。2.有效期本知情同意書有效期自生效之日起至乙方治療結束或相關醫療問題解決之日
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