工傷賠償賠償協議書范本

甲方（用人單位）：_____________________

地址：_________________________________

法定代表人：_____________________________

聯系電話：_____________________________

乙方（受傷職工）：________________________

身份證號碼：___________________________

地址：_________________________________

聯系電話：_____________________________

鑒于乙方在甲方單位工作期間發生工傷事故，甲乙雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，依據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及其他相關法律法規的規定，經協商一致，達成如下工傷賠償協議：

一、工傷事故概況

1.乙方于____年____月____日在甲方單位工作時發生工傷事故，經醫院診斷為：_____________________________。

2.乙方的工傷已經由勞動行政部門認定為工傷，并已完成工傷等級鑒定，工傷等級為：_____________________________。

二、醫療費用及工傷保險待遇

1.甲方已為乙方繳納工傷保險，乙方的醫療費用、傷殘津貼、一次性傷殘補助金等工傷保險待遇由工傷保險基金支付。

2.乙方的醫療費用，甲方已墊付部分，乙方應向甲方提供相關醫療費用票據，甲方將協助乙方向工傷保險基金報銷。

3.乙方的工傷保險待遇，甲方將協助乙方向工傷保險基金申請領取。

三、甲方的賠償責任

1.甲方同意向乙方支付一次性工傷賠償金，金額為人民幣__________元（大寫：______________________元整）。

2.甲方同意支付乙方因工傷導致的工資損失，計算方式為：乙方工傷前12個月的平均工資×工傷休息天數。

3.甲方同意支付乙方因工傷導致的交通費、住宿費等合理費用，具體金額以乙方提供的票據為準。

4.甲方同意支付乙方因工傷導致的護理費，計算方式為：當地護理行業平均日工資×乙方需要護理的天數。

四、賠償金支付方式

1.甲方應在本協議簽訂之日起____日內，將一次性工傷賠償金支付給乙方。

2.甲方應在乙方提供相關票據之日起____日內，支付乙方的工資損失、交通費、住宿費等費用。

3.甲方應在乙方提供護理費相關證明之日起____日內，支付乙方的護理費。

五、乙方的權利與義務

1.乙方應向甲方提供工傷認定書、工傷等級鑒定書、醫療費用票據等相關證明材料。

2.乙方應配合甲方向工傷保險基金申請工傷保險待遇。

3.乙方應保證所提供的材料真實有效，如發現乙方提供虛假材料，甲方有權追回已支付的賠償金，并追究乙方的法律責任。

六、保密條款

1.甲乙雙方應對本協議的內容及在協商過程中知悉的對方的商業秘密、個人隱私等信息保密，未經對方書面同意，不得向第三方披露。

2.違反保密義務的一方，應承擔違約責任，并賠償對方因此遭受的損失。

七、爭議解決

1.本協議在履行過程中發生爭議，甲乙雙方應協商解決；協商不成的，可向甲方所在地勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。

2.對仲裁裁決不服的一方，可在收到仲裁裁決書之日起____日內向人民法院提起訴訟。

八、協議的變更與解除

1.本協議一經雙方簽字蓋章后生效，未經雙方協商一致，任何一方不得擅自變更或解除本協議。

2.因不可抗力導致本協議無法履行的，雙方可協商解除本協議。

九、其他約定

1.本協議未盡事宜，甲乙雙方可另行協商解決。

2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：_______________________

法定代表人（簽字）：________________