門診處方存檔管理制度?一、總則1.目的為加強門診處方管理，規(guī)范處方書寫及存檔流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)所有門診科室開具的處方存檔管理。3.定義門診處方是指醫(yī)師在診療活動中為患者開具的醫(yī)療文書，是具有法律效力的醫(yī)療文件，同時也是藥師調(diào)配藥品和患者用藥的依據(jù)。二、處方開具管理1.醫(yī)師資質(zhì)醫(yī)師必須具備合法的執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)注冊后在本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)。醫(yī)師應(yīng)按照《處方管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，正確、規(guī)范地開具處方。2.處方內(nèi)容處方應(yīng)包含患者一般信息（姓名、性別、年齡、身份證明編號、門診或住院病歷號等）、臨床診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、開具日期等內(nèi)容。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用"遵醫(yī)囑"、"自用"等含糊不清字句。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。用法用量應(yīng)準(zhǔn)確規(guī)范，應(yīng)根據(jù)患者病情、年齡、體質(zhì)等因素合理確定。3.處方書寫規(guī)范處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用"遵醫(yī)囑"、"自用"等含糊不清的字句。年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照"君、臣、佐、使"的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿繌執(zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿繌執(zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方。處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。三、處方審核管理1.審核人員資質(zhì)具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。2.審核內(nèi)容規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其他用藥不適宜情況。3.審核流程藥師收到處方后，應(yīng)首先對處方的完整性進行審核，包括患者信息、醫(yī)師簽名等是否齊全。按照審核內(nèi)容對處方進行逐一審核，發(fā)現(xiàn)問題及時與開具處方的醫(yī)師溝通，提出修改建議。對于審核合格的處方，藥師在處方上簽字確認(rèn)，并進行調(diào)配發(fā)藥。四、處方調(diào)配管理1.調(diào)配人員資質(zhì)取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)配工作。2.調(diào)配流程調(diào)配處方前，再次核對處方與調(diào)配藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量等是否一致。按照處方內(nèi)容準(zhǔn)確調(diào)配藥品，調(diào)配過程中應(yīng)注意藥品的有效期、質(zhì)量等。調(diào)配完成后，在處方上簽名，并將調(diào)配好的藥品交予核對人員。3.藥品核對核對人員應(yīng)再次核對調(diào)配藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等與處方是否一致。檢查藥品外觀質(zhì)量，確保藥品無變質(zhì)、破損等情況。核對無誤后，在處方上簽名，并將藥品發(fā)放給患者。五、處方存檔管理1.存檔方式門診處方應(yīng)采用電子或紙質(zhì)方式進行存檔。電子處方應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進行數(shù)據(jù)備份，確保數(shù)據(jù)安全。紙質(zhì)處方應(yīng)按照日期、科室等分類裝訂成冊。2.存檔期限普通門診處方保存期限為1年。急診處方保存期限為1年。麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年。3.存檔要求電子處方存檔應(yīng)保證數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性，便于查詢和統(tǒng)計。紙質(zhì)處方裝訂應(yīng)整齊、牢固，封面應(yīng)注明科室、年度、月份等信息。存檔處方應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞和篡改。六、處方查閱管理1.查閱權(quán)限醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部人員因工作需要查閱處方的，應(yīng)經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意，并按照規(guī)定的查閱流程進行查閱。患者及其家屬需要查閱處方的，應(yīng)提供有效身份證明，并經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)部門批準(zhǔn)后，在指定地點按照規(guī)定查閱。2.查閱流程查閱人員填寫查閱申請表，注明查閱目的、處方信息等。申請表經(jīng)審批后，查閱人員按照指定方式查閱處方。查閱過程中不得擅自更改、復(fù)印處方等。查閱完成后，查閱人員應(yīng)在查閱記錄上簽字確認(rèn)。七、處方銷毀管理1.銷毀條件處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)部門批準(zhǔn)，可以進行銷毀。因保管不善等原因?qū)е绿幏綋p壞、遺失等，無法繼續(xù)存檔的，經(jīng)審批后也可進行銷毀。2.銷毀流程由藥房或相關(guān)部門提出處方銷毀申請，注明處方類別、數(shù)量、銷毀原因等。申請經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，安排專人負(fù)責(zé)銷毀。銷毀過程應(yīng)進行記錄，記錄內(nèi)容包括銷毀日期、處方類別、數(shù)量、銷毀方式等。銷毀記錄應(yīng)保存至少1年。八、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對門診處方開具、審核、調(diào)配、存檔等環(huán)節(jié)進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。衛(wèi)生行政部門或其他相關(guān)部門有權(quán)對本醫(yī)療機構(gòu)門診處方管理情況進行監(jiān)督檢查，本醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極配合。2.考核指標(biāo)處方書寫合格率：考核處方書寫規(guī)范、準(zhǔn)確程度。處方審核準(zhǔn)確率：考核審核人員對處方