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附件5個人信息保護影響評估報告（模板）（出境版）個人信息處理者名稱：（蓋章） 年月日說明：（一）個人信息處理者備案個人信息出境標準合同時需提供個人信息保護影響評估報告，并對所提交的評估報告真實性負責；（二）報告所述評估工作為本次申報前3個月內完成；（三）如有第三方機構參與評估，須在評估報告中說明第三方機構的基本情況及參與評估的情況；（四）評估報告嚴格按照模板撰寫。評估報告必須使用中文撰寫，正文字體四號“仿宋”（其中，正文一級標題黑體、二級標題楷體加黑、三級標題仿宋加黑），數字、字母使用四號“TimesNewRoman”字體，行距固定值26磅，段落首行縮進2字符。頁面設置：A4紙，上下頁邊距為2.54cm，左右頁邊距為3.18cm。一、出境活動整體情況（一）個人信息處理者基本情況1.基本情況簡介，包括股權結構、實際控制人、境內外投資情況、組織架構和個人信息保護機構信息等。2.整體業務與處理個人信息情況。3.擬出境個人信息情況。（1）個人信息出境涉及業務、個人信息收集使用、信息系統等情況；（2）個人信息處理者和境外接收方處理個人信息的目的、范圍、方式，及其合法性、正當性、必要性；（3）出境個人信息的規模、范圍、種類、敏感程度，處理敏感個人信息情況；（4）擬出境個人信息在境內存儲的系統平臺、數據中心等情況，個人信息出境鏈路相關情況，計劃出境后存儲的系統平臺、數據中心等；（5）個人信息出境后向境外其他接收方提供的情況。4.遵守個人信息保護相關法律法規的情況。（二）境外接收方情況1.境外接收方基本情況；2.境外接收方處理個人信息的用途、方式等；3.境外接收方履行責任義務的管理和技術措施、能力等。（三）個人信息處理者認為需要說明的其他情況二、擬出境活動的影響評估情況及結論對照《個人信息出境標準合同辦法》第五條規定事項，說明個人信息保護影響評估情況，重點說明評估發現的問題和整改情況。綜合影響評估情況和相應

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