圍術期常用的血管活性藥物血管功能得調控和血管活性藥物作用機理血管活性藥物主要作用于心血管系統得腎上腺素能受體而發揮作用

這些受體就是位于細胞膜上得特殊蛋白質(糖蛋白),可被胺類或肽類化學物質激活激動劑與膜受體得結合取決于受體得數目及她們得親和力狀態

血管調控藥物作用機制血管受體調控神經調控NO調控間接調控血管功能調控:受體調控1腎上腺素能受體

-腎上腺素能受體(

1，

2）

-腎上腺素能受體(

1，

2）

多巴胺受體（DA1,DA2）腎上腺素能受體得分布和生理功能

1-受體存在于血管平滑肌神經元得突觸后膜,

激活后主要引起小血管收縮

1-受體存在于心肌,

激活后增加心率和心肌收縮力,加快房室結傳導

2-受體存在支氣管、子宮及胃腸道平滑肌

激活引起支氣管、子宮及胃腸道平滑肌得松弛DA1受體存在于腎臟和腸系膜

激活引起腎臟和腸系膜血管擴張,具有利鈉效應。血管功能調控:受體調控2其它受體膽堿能受體血管緊張素受體腺苷受體內皮素受體血管功能調控:NO調控

一氧化氮（NO)是近年來被確定的重要心血管信使物質，由內皮細胞合成,減少神經末梢去甲腎上腺素的釋放激活鳥苷酸環化酶促進cGMP的形成，后者可降低胞漿內鈣離子水平。許多血管擴張劑（如硝普鈉、硝酸甘油等）都是通過NO而發揮作用常用得血管活性藥

定義與分類:血管活性藥就是通過調節血管舒縮狀態,調控血管功能和改善微循環血流灌注而達到治療(抗休克)目得得藥物包括血管收縮藥和血管擴張藥。血管活性藥物對心臟和血管系統得影響(1)對血管緊張度得影響(2)對心肌收縮力得影響(心臟變力效應)(3)心臟變時效應

臨床上常將該類藥物用于改善血壓、心臟排出量和微循環常用血管收縮藥多巴胺腎上腺素去甲腎上腺素去氧腎上腺素麻黃堿間羥胺異丙腎上腺素多巴胺(Dopamine,Dopa)最常用得血管活性藥劑量依賴方式興奮多巴胺受體、

1、

1受體、促進內源性去甲腎上腺素釋放多巴胺(Dopamine,Dopa)0、5~2ug/kg/min多巴胺受體2~5ug/kg/min多巴胺受體(80%~100%)

1受體(5%~20%)5~10ug/kg/min

1受體作用為主

1受體作用逐漸增強10～20ug/kg/min

1受體作用占優勢>20ug/kg/min血流動力學效應類似于去甲腎上腺素大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜多巴胺(Dopamine,Dopa)低劑量:(1~2μg/kg·min)(多巴胺受體)使腎、冠脈、腦、腸系膜血管擴張,腎血流量及腎小球濾過率增加,尿量及鈉排泄量增加中劑量:(2~10μg/kg·min)(

1、

1受體)心率升高、心肌收縮力增強、心排量升高、體循環阻力增加不明顯大劑量:10μg/kg·min以上(

1受體)使全身動、靜脈血管收縮;>20μg/kg·min時作用類似去甲腎上腺素腎上腺素(Adrenaline)

藥理特點:強效得正性肌力藥物,兼具a-和?-受體興奮作用,其作用呈劑量依賴性小劑量引起?-受體興奮,中等劑量時a-受體效應明顯,并隨劑量增加效應增強可加快心率,提高每搏量,并增加心肌血流量,作用于小動脈及毛細血管具有極強效得血管收縮作用,也有明顯得致心律失常作用腎上腺素(Adrenaline)功能作用:對腎臟與皮膚血管床得血管收縮作用特別顯著,對冠狀動脈和骨骼肌則呈現血管舒張作用心肺復蘇和搶救過敏性休克得首選藥,低心排綜合征大劑量多巴胺無效得二線藥物腎上腺素(Adrenaline)臨床應用:可興奮所有腎上腺受體小劑量(0、03-0、06ug/kg、min)使用時,擴張阻力血管,降低心臟后負荷,從而改善心肌作功,可表現血壓下降中等劑量(0、06-0、09ug/kg、min)使用時,仍擴張阻力血管,而使靜脈系統容量血管收縮,靜脈回心血量增加,提高心排量腎上腺素(Adrenaline)較大劑量時,興奮a-受體,使阻力血管收縮,收縮壓和舒張壓均明顯升高,改善冠狀動脈血流量;興奮?1-受體,使冠狀動脈擴張,心肌供血、供氧改善,從而提高心臟復蘇成功率興奮?2-受體,使支氣管和腸道平滑肌舒張松弛,并抑制肥大細胞釋放過敏性物質,具有抗過敏作用去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)藥理特點:就是去甲腎上腺素能神經末梢釋放得遞質主要興奮a-受體,對阻力血管和容量血管均有強烈得收縮作用,屬強效外周血管收縮劑,升高SVR,顯著收縮腎血管?1-受體興奮作用與腎上腺素相似,可使心肌收縮力增強,但不就是主要作用對?2-受體無作用去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)心臟:收縮力增強,心率輕度增快;外周阻力增加,回心血量增加,血壓顯著升高。激動心臟,(代謝產物)腺苷增加,舒張冠脈血管血管:強烈收縮外周動、靜脈血管,腎功能影響有爭議(利大于弊)去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)臨床應用:高排低阻(血管麻痹綜合癥),SVR顯著下降,伴有血管擴張所引起得嚴重低血壓和休克(膿毒性或過敏性)。嗜鉻細胞瘤切除后。低心排,心源性休克:急性心肌梗死或心臟術后。去甲腎上腺素可升高冠狀動脈灌注壓,不增快心率,適用于心肌缺血和心肌再灌注后。當MAP升高至8KPa,與多巴胺合用,能降低腎血管阻力,增加腎血流量。腎上腺素與去甲腎上腺素得比較血液中得腎上腺素和去甲腎上腺素主要由腎上腺髓質所分泌,兩者對心臟和血管得作用,既有共性,又有特殊性,這就是因為她們與心肌和血管平滑肌細胞膜上不同得腎上腺素能受體結合能力不同所致腎上腺素就是α、β受體激動劑,作用于心肌、傳導系統和竇房結得β1和β2受體;臨床常作為強心急救藥應用去甲腎上腺素就是α受體激動藥,對心臟β1受體作用較弱,對β2受體幾乎無作用;臨床常作為升壓藥應用異丙腎上腺素(Isoproterenol)異丙腎上腺素為純

-腎上腺素能受體激動劑,主要激動β受體,對β1和β2受體選擇性很低,對α受體幾乎無作用可增強心肌收縮力和增加心肌氧耗,引起心率增快異丙腎上腺素(Isoproterenol)已經不作為一線藥物用于治療心動過緩、心臟阻滯和其她傳導異常;主要作為心臟移植后去神經支配心臟得患者心率維持異丙腎上腺素可誘發心律失常和心動過速,增加心肌氧耗,降低心肌灌注壓,可引起或加重心肌缺血,慎用于冠脈供血不足者劑量通常從0、5~1、0μg/min開始,逐漸增加以取得理想得藥理效應去氧腎上腺素合成得非兒茶酚胺。主要興奮a受體,對β受體幾乎無作用。毒性較小。臨床作用類似去甲腎上腺素,弱而持久,肌注可維持1小時,靜注可維持20分鐘。可反射地興奮迷走神經使心率減慢。并有短暫得散瞳作用。去氧腎上腺素臨床應用:防治椎管內麻醉、全身麻醉及應用氯丙嗪等原因引起得低血壓。可用于陣發性室上性心動過速。由于本藥能減少腎血流量,現已很少用于休克。麻黃堿(Ephedrine)人工合成興奮α、β受體,增強心肌收縮力,周圍血管收縮,支氣管平滑肌擴張,HR稍增快。對心血管得作用相似于腎上腺素,效能為其1/250,作用時間持續近10倍麻黃堿(Ephedrine)臨床作用:當交感神經阻滯(椎管內麻醉),或吸入及靜脈麻醉藥使血壓下降時,為最常用得擬交感藥。升高血壓時,不減少子宮血流,適用于剖宮產時得血壓下降。去氧腎上腺素與麻黃堿均為治療椎管內麻醉引起得低血壓得有效藥物。去氧:純α受體激動;麻黃堿:α、β受體均激動爭議:產科椎管內麻醉就是選誰？

----教材、現代麻醉學(第四版):麻黃堿

----產科麻醉指南(中華醫學會):去氧腎上腺素間羥胺(Metaraminat,阿拉明)興奮

-受體,主要通過促進神經突觸釋放儲存得兒茶酚胺而間接發揮作用,使血管平滑肌收縮,具有較強升血壓作用,為外周升壓藥。其作用與去甲腎上腺素相似,但較弱,動脈收縮強于靜脈間羥胺與去甲腎上腺素比較升壓作用弱而持久,動脈收縮強于靜脈對心律影響較小,較少引起心律失常對腎臟血管得收縮作用較弱,但仍能減少腎臟血流量可肌肉注射正性肌力藥多巴酚丁胺米力農西地蘭多巴酚丁胺(Dobutamine)人工合成得兒茶酚類藥;主要興奮心臟得β受體適用于由心輸出量減少而導致得休克和低心排量綜合癥對于伴有肺動脈高壓或以右心功能不全為主得低心排量綜合癥得病人更適用多巴酚丁胺使心肌收縮力和心輸出量增加同時外周阻力下降,有利心肌氧供需平衡得維持和心臟功能恢復在大劑量使用時可引起心率加快,甚至心律失常,心肌耗氧量大,不用于不合并心輸出量下降得休克治療多巴酚丁胺(Dobutamine)5-10ug/kg、min得多巴酚丁胺,有良好得增加心肌收縮力作用,與增加心排血量呈正相關常用劑量:2-10ug/kg、min一般劑量不超過15-20ug/kg、min米力農(milrinone)屬非甙、非兒茶酚胺類得強心藥。也就是治療急性心力衰竭或低心排血量綜合征得強心藥;兼有正性肌力作用和血管擴張作用。藥理作用:選擇性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌細胞內環磷酸腺苷(cAMP),使細胞內Ca2+濃度升高,從而增強心肌收縮力;其血管擴張作用得機制可能就是直接作用于血管平滑肌使之松弛,導致SVR下降,這一作用呈劑量依賴性;較高劑量可降低左室充盈壓(通過增強等容舒張性)和肺動脈壓。米力農(milrinone)臨床應用:適用于對洋地黃、利尿劑、血管擴張劑治療無效或效果欠佳得各種原因引起得急、慢性頑固性充血性心力衰竭使用不當易致低血壓和心動過速長期應用易誘發猝死西地蘭臨床應用主要用于急、慢性充血性心力衰竭,對風濕性心臟病、高血壓、動脈硬化、先心病等引起心衰效果較好對非洋地黃類藥物引起得快速房顫、房撲及陣發性室上速有較好療效血管擴張藥一、

常用血管擴張劑分類1、擴張小動脈為主2、擴張靜脈為主3、均衡擴張小動脈和靜脈血管擴張藥二、

血管擴張劑治療心力衰竭

(一)

適應證

1、

難治性心力衰竭

2、

急性心肌梗死并急性泵衰,低心排出量

3、

心臟術后心泵衰竭血管擴張藥(二)

作用機理

血管擴張劑用于治療心力衰竭得理論基礎在于其降低前負、后負荷1、通過增加靜脈容量,來降低心室充盈壓,就能減輕肺靜脈充血,從而改善心力衰竭癥狀2、通過應用擴張小動脈為主得血管擴張劑,降低后負荷,使收縮期心室壁應力下降,改善心臟收縮功能,從而改善前向性搏出容量血管擴張藥硝普鈉硝酸甘油酚妥拉明硝酸鹽類該類藥就是臨床實踐中最老得擴血管藥之一,但對治療心力衰竭很有作用目前認為這類藥類似于一氧化氮及其類似物得作用,可以導致血管平滑肌松弛每一種硝酸酯擴血管藥得藥物學活性取決于其在血液和血管組織中生物轉化成一氧化氮得數量硝普鈉(SodiumNitroprusside)藥理作用:

由于她迅速代謝成氰化物和一氧化氮,故很快發揮作用,為一種強力短效血管擴張劑,直接使小動脈及靜脈平滑肌松弛,降低周圍血管阻力及使靜脈貯血臨床應用:各種高血壓危象或急癥左心衰常規劑量:

起始一般為0、3μg/kg·min,可根據血流動力學反應緩慢向上調節滴速。常用劑量為0、1～5μg/kg·min

硝普鈉(SodiumNitroprusside)使用時注意1易致低血壓應在血流動力學監測下使用2長時間(3天以上)或劑量過大--氰化物中毒或甲減3在避光條件下應用，4－6h更換有機硝酸鹽特性

由于對心外膜冠狀血管相對選擇性得擴血管作用,有機硝酸鹽(如硝酸甘油、二硝酸異山梨醇和單硝酸異山梨醇)除了降低心室充盈壓、室壁應力和氧耗外,尚能通過改善缺血性心肌病患者得冠脈血流,而改善心室收縮和舒張功能硝酸甘油藥理作用:

直接擴張周圍血管,以擴張靜脈為主;主要減輕心臟前負荷。

通過改善缺血性心肌病患者得冠脈血流,而改善心室收縮和舒張功能臨床應用:

左心衰竭(尤其就是急性心梗所致);急性心梗伴嚴重得心絞痛硝酸甘油常規劑量:

開始劑量0、5-1、0μg/kg/min,隔5min可增加劑量,維持速度3-5μg/kg/min,一般不超過10μg/kg/min,總量不超過0、5mg/kg/h;有效后,應緩慢減量,不應驟停,以防心絞痛復發副作用:

有頭痛、頭暈、也可出現體位性低血壓;

青光眼,冠狀動脈閉塞及血栓形成、腦出血、顱內壓增高者忌用酚妥拉明(芐胺唑啉、立其丁)為

1、

2受體阻斷劑,使動脈擴張,體循環和肺循環阻力降低,心排出量增加,改善心功能及組織灌注。增加心輸出量得作用與硝普鈉相似,降